Bruke Sleep Wearables for å tilpasse kognitiv atferdsterapi for søvnløshet i sammenheng med depresjon (CBTiA) (CBTiA)

1. Bakgrunn

   Søvnløshet er en stor folkehelsebelastning som uforholdsmessig påvirker personer med depresjon. Søvnforstyrrelser er tilstede i omtrent 80-90 % av tilfellene av depresjon og er assosiert med mer alvorlige depressive symptomer, en mindre gunstig prognose, flere medisinske og psykiatriske komorbiditeter og lavere livskvalitet. Fysiologisk hyperarousal, en unormal tilstand med økt respons på stimuli preget av ulike fysiologiske og psykologiske symptomer, er en av de patofysiologiske mekanismene som er felles for søvnløshet og depresjon. Denne tilstanden av hyperarousal er merkbar på nivået av kortikal aktivering og hjertefrekvens (HR) under søvn. Tatt i betraktning denne overlappingen av underliggende mekanismer, representerer intervenering med søvn en lovende måte å samtidig målrette mot kortikal og hjerte hyperarousal, søvnløshet og humør.

   CBTi er den anbefalte første behandlingslinjen for kronisk søvnløshet og er assosiert med betydelig forbedring av depressive symptomer. CBTi er en multikomponent kognitiv og atferdsmessig behandling som retter seg mot de maladaptive tanker og atferd forbundet med vedlikehold av søvnløshet. Den inkluderer fem distinkte intervensjonskomponenter, nemlig opplæring i søvnhygiene, kognitiv terapi, avspenningstrening, stimuluskontroll og søvnrestriksjonsterapi.

   Søvnrestriksjonsterapi er en av de sentrale komponentene i CBTi som tar sikte på å begrense tiden tilbrakt i sengen i henhold til et spesifikt tidsvindu. Dette vinduet bestemmes fra individets søvndagbok som er et subjektivt mål på søvn. Siden søvnestimering er spesielt partisk hos de med søvnløshet og en depressiv komorbiditet, vil bruk av søvndagbøker sannsynligvis øke stress og behandlingsrelatert belastning, samt begrense nøyaktigheten av CBTi-søvnmanipulasjoner. En annen viktig begrensning av CBTi i sammenheng med psykiatriske komorbiditeter er den høye etterspørselen etter denne typen behandling i kliniske omgivelser kombinert med mangelen på trente klinikere, noe som begrenser tilgjengeligheten betydelig. Fremveksten av nøyaktige ambulerende søvnmonitorer og effektiv digitalt levert CBTi representerer dermed en ny mulighet til å øke tilgangen til CBTi, å forankre søvnrestriksjonsterapi på objektive søvnmål og å observere endringer som skjer på fysiologisk nivå under behandlingen.

   Til dags dato har få studier undersøkt de praktiske implikasjonene av bærbare enheter og digital teknologi i atferdsmessig søvnmedisin, spesielt med kliniske populasjoner. Som fremhevet i en nylig systematisk oversikt, er det nå behov for å undersøke om bruk av objektive søvndata har muligheten til å forbedre de terapeutiske resultatene forbundet med atferdsmessige søvnintervensjoner. En stor klinisk studie som sammenlignet behandlingsresultater hos brukere og ikke-brukere av bærbare enheter som fullførte et eCBTi-program, viste lignende behandlingseffekter på søvnløshetssymptomer. Forfatterne konkluderte med at bruk av wearables kan lette behandlingen for personer som kan ha vanskelig for å fullføre daglige søvndagbøker. Dette har ennå ikke blitt undersøkt hos personer med depresjon for hvem søvnestimering representerer en viktig kamp.

2. Mål

   Primært mål:

   A) Evaluer om bruken av objektive søvntiltak for å justere søvnbegrensningsvinduet under CBTi øker behandlingsakseptabilitet, tilfredshet og effektivitet hos personer med søvnløshet og alvorlig depresjon;

   Sekundære mål:

   B) Karakteriser det potensielle avviket mellom objektive/subjektive søvnmål hos personer med søvnløshet og alvorlig depresjon; C) Bestem om graden av avvik mellom objektive/subjektive søvnmål påvirker akseptabilitet, tilfredshet og effekt av behandlingen; D) Karakterisere deltakerens erfaringer gjennom intervensjonen og tilbakemeldinger om potensielle tilpasninger for bedre å møte utfordringer knyttet til søvnløshetsbehandling i sammenheng med sameksisterende depresjon.

   E) Avgrens hvordan søvn-EEG- og HR-profiler (målt før intervensjonen) forholder seg til arten og alvorlighetsgraden av depresjons- og søvnløshetssymptomer; F) Bekreft effekten av eCBTi på søvn-EEG- og HR-indeksene knyttet til dårlig kardiovaskulær helse og mental helse; G) Undersøk søvn-EEG- og HR-korrelatene til eCBTi-behandlingsrespons i form av søvnløshet og depresjonssymptomer; H) Identifiser potensielle fysiologiske trekk i EEG- og HR-profilene i våkenhet før søvn og under søvn som kan være prediktive for behandlingsrespons.

3. Metoder

Deltakerne vil bli allokert gjennom randomisering stratifisert etter kjønn til en av to intervensjonsarmer: 1) eCBTi basert på objektiv ambulatorisk søvnovervåking (eCBTi-obj) eller 2) eCBTi basert på subjektive søvndagbøker (eCBTi-subj; dvs. typisk CBTi-metode). Alle intervensjonsarmer vil bli levert som tillegg til standard klinisk behandling ved bruk av samme smarttelefonapplikasjon over en 5-ukers periode. Alle forskere involvert i psykiatriske vurderinger vil være blinde for intervensjonsarmene.

3.1 Rekruttering, samtykke og screening Rekruttering vil bli oppnådd gjennom institusjonelle «Tillatelse til å kontakte»-registre, samt gjennom ekstern rekruttering med annonser distribuert via nettbaserte plattformer. Klinikere fra tilknyttede institusjoner kan også gi informasjon om studien til sine pasienter.

En forskningsassistent vil kontakte potensielle deltakere via e-post for å sende dem et sammendrag av studien og en lenke for å fylle ut et anonymt online screeningskjema for det første settet med kvalifikasjonskriterier på en sikret nettplattform (Qualtrics). Det første spørsmålet i dette nettskjemaet vil be deltakerne om å bekrefte at de samtykker til å delta i screeningsprosessen. Dette screeningskjemaet vil inkludere WHO-ASSIST punkt 2, Søvnlidelser Symptoms Checklist-25 (SDS-CL-25), Sleep Condition Indicator (SCI), Pasient Health Questionnaire (PHQ-9). Hvis spørreskjemaene indikerer at det første settet med kvalifikasjonskriterier er oppfylt, vil deltakeren bli invitert til det andre og siste screeningstrinnet: et screening-telefonintervju (basert på M.I.N.I.).

For deltakere funnet å være kvalifisert etter screening-telefonintervjuet, vil forskningsassistenten oppsummere de neste trinnene i studien muntlig og ta opp eventuelle spørsmål eller bekymringer som deltakerne måtte ha på slutten av telefonintervjuet. Spesiell oppmerksomhet vil bli gitt for å sikre at deltakerne forstår at deres deltakelse er helt frivillig og at de kan trekke seg fra studien når som helst. Kvalifiserte deltakere vil få tilsendt et elektronisk skjema som inneholder informasjons- og samtykkeskjemaet (ICF). Som en del av det samme elektroniske skjemaet vil de bekrefte samtykke ved å krysse av i samtykkebokser og skrive inn fullt navn. Løpende samtykke vil også innhentes elektronisk på oppfølgingstidspunktene.

3.2 Datainnsamling og forvaltning

3.2.1. Grunnlinjevurdering Kvalifiserte deltakere vil komme på stedet for å samle utstyr for å gjennomgå 7 dagers hjemmebasert ambulant overvåking. De vil returnere dette utstyret til laboratoriet i slutten av uken. Det ambulerende utstyret vil inkludere en EEG-hodebåndsenhet (Muse S, InteraXon, Toronto, Canada) som skal brukes hver natt. De vil også få utlånt en liten sensor som festes på magen ved hjelp av hypoallergisk tape for å overvåke hudtemperaturen (i-knapp) og en Micro Motionlogger aktigrafiklokke, begge for å bæres gjennom 24-timers syklusen i hele varigheten av uken. I løpet av denne perioden vil deltakerne fylle ut en daglig søvnlogg (som inneholder kjerneelementene i ''Consensus Sleep Diary''). Deltakerne vil bli instruert om hvordan de skal bruke dette utstyret på korte forhåndsinnspilte videoer.

På den syvende (siste) dagen i den ambulante overvåkingsperioden vil deltakerne bli bedt om å fylle ut et batteri med spørreskjemaer. Dette vil spørre om generell demografisk og klinisk informasjon, søvn, funksjon på dagtid og mental helse. De vil også gjennomføre to 10-minutters hviletilstand EEG-opptak hjemmefra: i) 30 minutter før søvn om kvelden den syvende dagen, og ii) 30 minutter etter oppvåkning neste morgen.

De vil deretter returnere til søvnforskningsenheten for å returnere utstyret og gjennomgå ytterligere vurdering med Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). De vil bli stilt ytterligere spørsmål om forløpet av deres psykiske lidelser, inkludert alder ved oppstart og varighet av lengste episode (inspirert fra Diagnostisk intervju for genetiske studier), samt andelen av tiden med depressive symptomer de siste 1, 5 og 10 år.

3.2.2. Eksperimentelle forhold Etter baseline-overvåking og spørreskjemaer vil deltakerne bli tilfeldig tildelt en av to intervensjonsarmer: eCBTi basert på objektive søvnmål (eCBTi-obj) eller eCBTi basert på standard subjektive søvnmål (eCBTi-subj). Randomiseringsprosessen vil bli gjort av en datagenerert randomizer, stratifisert etter kjønn. Dette vil bli administrert av en forskningssamarbeidspartner som ikke vil være direkte involvert i kliniske vurderinger eller databehandling. Alle forskere som er involvert i kliniske vurderinger eller databehandling vil bli blindet for tildelingen av disse forskjellige tilstandene.

eCBTi-intervensjonen vil bli levert hjemmefra over 5 uker via mobilapplikasjonen Insomnia Coach (U.S. Department of Veterans Affairs, Washington, USA). Dette eCBTi-programmet er basert på mobilapplikasjonen CBTi Coach (U.S. Department of Veterans Affairs, Washington, USA) og den manuelle Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Veterans. Mobilapplikasjonen inneholder alle standard CBTi-intervensjoner og inkluderer lesestoff, auditive opptak, personlig tilbakemelding, samt interaktive komponenter som avspenningsøvelser og påminnelser.

Etter den første intervensjonsuken vil et søvnbegrensningsvindu bli anbefalt for hver deltaker. Dette søvnvinduet vil bli bestemt basert på gjennomsnittlig total søvntid i løpet av den siste uken, registrert enten av Muse S-hodebåndet og skåret av den automatiserte scoringsalgoritmen (eCBTi-obj-gruppen) eller søvndagbøkene (eCBTi-subj-gruppen). Etter den første anbefalingen av søvnvinduet, vil søvnvinduet justeres ukentlig i henhold til siste ukes søvneffektivitet (SE). Hvis SE er lik eller over 90 %, vil tiden i seng (TIB) økes med 15 minutter. Hvis SE er mellom 85-89 %, vil det ikke være noen endring i det foreskrevne søvnvinduet for den uken. Hvis SE er under 85 %, vil TIB reduseres med 15 minutter. I alle tilfeller vil minimum søvnvindu være 5 timer.

Gjennom hele behandlingen vil eCBTi-obj-gruppen bære Muse S pannebånd og motta ukentlig tilbakemelding på sine objektive søvndata. Deltakere i eCBTi-subj-armen vil ikke ha på seg pannebåndet og vil bli bedt om å ikke konsultere data fra noen annen søvnmonitor.

3.2.3. Oppfølgingstiltak Akseptabilitet og tilfredshet vil bli målt ut fra frafallstall. Dagen etter siste intervensjonsøkt vil alle deltakere fylle ut, hjemmefra, et sett med spørreskjemaer etter behandling inkludert spørreskjemaer som vurderer behandlingsoverholdelse (Modified Treatment Satisfaction Scale) og tilfredshet (Treatment Component Adherence Scale) (ca. 1 time). De vil returnere til søvnforskningsenheten for å gjennomgå en personlig oppfølgingspsykiatrisk vurdering med HDRS og et semistrukturert exitintervju for å samle ytterligere innsikt (ca. 20 minutter). Dette vil ta sikte på å samle tilbakemeldinger på deltakerens erfaringer gjennom intervensjonen og potensielle tilpasninger for å bedre møte utfordringer knyttet til søvnløshetsbehandling i sammenheng med sameksisterende depresjon. Før de forlater laboratoriet, vil deltakerne samle utstyret for å fullføre en ny uke med ambulerende overvåking hjemmefra med Muse S-hodebånd, iButton, Micro Motionlogger-klokke og søvnlogg.

Spørreskjemaene og HDRS vil bli gjentatt for å evaluere vedvarende effekter 1 uke etter siste intervensjonsdag og 4 uker etter siste intervensjonsdag.