Použití spánkového oblečení k přizpůsobení kognitivně-behaviorální terapie nespavosti v kontextu deprese (CBTiA) (CBTiA)

1. Pozadí

   Nespavost je velkou zátěží pro veřejné zdraví, která neúměrně postihuje jedince s depresí. Poruchy spánku jsou přítomny přibližně v 80–90 % případů deprese a jsou spojeny s těžšími symptomy deprese, méně příznivou prognózou, větším počtem lékařských a psychiatrických komorbidit a nižší kvalitou života. Fyziologické hyperarousal, abnormální stav zvýšené citlivosti na podněty vyznačující se různými fyziologickými a psychologickými symptomy, je jedním z patofyziologických mechanismů společných pro nespavost a depresi. Tento stav hyperarousalu je patrný na úrovni kortikální aktivace a srdeční frekvence (HR) během spánku. Vzhledem k tomuto překrývání základních mechanismů představuje intervence spánkem slibný způsob, jak současně zaměřit kortikální a srdeční hyperarousal, nespavost a náladu.

   CBTi je doporučená první linie léčby chronické nespavosti a je spojena s významným zlepšením symptomů deprese. CBTi je vícesložková kognitivní a behaviorální léčba, která se zaměřuje na maladaptivní myšlenky a chování spojené s udržováním nespavosti. Zahrnuje pět odlišných intervenčních složek, jmenovitě výchovu ke spánkové hygieně, kognitivní terapii, relaxační trénink, kontrolu stimulů a terapii omezení spánku.

   Terapie omezení spánku je jednou z ústředních součástí CBTi, jejímž cílem je omezit čas strávený v posteli podle konkrétního časového okna. Toto okno je určeno ze spánkového deníku jednotlivce, který je subjektivním měřítkem spánku. Vzhledem k tomu, že odhad spánku je zvláště zkreslený u lidí s nespavostí a depresivní komorbiditou, používání spánkových deníků pravděpodobně zvýší stres a zátěž související s léčbou a také omezí přesnost manipulace se spánkem CBTi. Dalším důležitým omezením CBTi v kontextu psychiatrických komorbidit je vysoká poptávka po tomto typu léčby v klinických podmínkách spolu s nedostatkem vyškolených lékařů, což značně omezuje dostupnost. Vznik přesných ambulantních monitorů spánku a efektivních digitálně dodávaných CBTi tak představuje novou příležitost, jak zvýšit přístup k CBTi, ukotvit spánkovou restrikci na objektivní spánková opatření a sledovat změny, ke kterým dochází na fyziologické úrovni během léčby.

   K dnešnímu dni jen málo studií zkoumalo praktické důsledky nositelných zařízení a digitální technologie v behaviorální spánkové medicíně, zejména u klinické populace. Jak bylo zdůrazněno v nedávném systematickém přehledu, je nyní potřeba prozkoumat, zda použití objektivních údajů o spánku má možnost zlepšit terapeutické výsledky spojené s behaviorálními spánkovými intervencemi. Velká klinická studie porovnávající výsledky léčby u uživatelů a neuživatelů nositelných zařízení, kteří dokončili program eCBTi, ukázala podobné účinky léčby na příznaky nespavosti. Autoři dospěli k závěru, že používání nositelných zařízení může usnadnit léčbu jedinců, kteří mohou mít potíže s vyplňováním denních spánkových deníků. Toto musí být ještě prozkoumáno u jedinců s depresí, pro které představuje odhad spánku důležitý boj.

2. Cíle

   Primární cíl:

   A) Vyhodnoťte, zda použití objektivních spánkových opatření k úpravě okna omezení spánku během CBTi zvyšuje přijatelnost léčby, spokojenost a účinnost u lidí s nespavostí a velkou depresí;

   Sekundární cíle:

   B) Charakterizujte potenciální nesrovnalosti mezi objektivními/subjektivními měřeními spánku u lidí s nespavostí a těžkou depresí; C) Zjistit, zda míra nesouladu mezi objektivními/subjektivními měřeními spánku ovlivňuje přijatelnost, spokojenost a účinnost léčby; D) Charakterizujte zkušenosti účastníků během intervence a zpětnou vazbu ohledně potenciálních adaptací pro lepší řešení problémů spojených s léčbou nespavosti v kontextu koexistující deprese.

   E) Popište, jak spánkové EEG a HR profily (měřené před intervencí) souvisí s povahou a závažností symptomů deprese a nespavosti; F) Potvrdit účinky eCBTi na spánkové EEG a HR indexy spojené se špatným kardiovaskulárním zdravím a duševním zdravím; G) Zkoumejte spánkové EEG a HR koreláty odpovědi na léčbu eCBTi z hlediska symptomů nespavosti a deprese; H) Identifikujte potenciální fyziologické rysy v EEG a HR profilech v předspánkovém bdění a během spánku, které mohou předpovídat léčebnou odpověď.

3. Metody

Účastníci budou rozděleni pomocí randomizace stratifikované podle pohlaví do jedné ze dvou intervenčních větví: 1) eCBTi na základě objektivního ambulantního monitorování spánku (eCBTi-obj) nebo 2) eCBTi na základě subjektivních spánkových deníků (eCBTi-subj; tedy typická metoda CBTi). Všechna intervenční ramena budou dodána jako doplněk standardní klinické péče pomocí stejné aplikace pro chytré telefony po dobu 5 týdnů. Všichni výzkumníci zapojení do psychiatrických hodnocení budou slepí k zásahovým ramenům.

3.1 Nábor, souhlas a prověřování Náboru bude dosaženo prostřednictvím institucionálních registrů „Povolení ke kontaktu“ a také prostřednictvím externího náboru s reklamami distribuovanými prostřednictvím webových platforem. Informace o studii mohou svým pacientům poskytnout také lékaři z přidružených institucí.

Výzkumný asistent bude kontaktovat potenciální účastníky e-mailem, aby jim zaslal shrnutí studie a odkaz na vyplnění anonymního online screeningového formuláře pro první sadu kritérií způsobilosti na zabezpečené webové platformě (Qualtrics). V první otázce tohoto online formuláře budou účastníci požádáni, aby potvrdili svůj souhlas s účastí na procesu screeningu. Tento screeningový formulář bude obsahovat bod 2 WHO-ASSIST, Kontrolní seznam příznaků poruch spánku-25 (SDS-CL-25), Indikátor stavu spánku (SCI), Dotazník o zdraví pacienta (PHQ-9). Pokud dotazníky naznačí, že je splněna první sada kritérií způsobilosti, bude účastník pozván na druhý a poslední krok screeningu: screeningový telefonický rozhovor (na základě M.I.N.I.).

U účastníků, kteří byli po screeningovém telefonickém rozhovoru shledáni způsobilými, výzkumný asistent shrne další kroky studie ústně a na konci telefonického rozhovoru se vypořádá s případnými dotazy nebo obavami, které mohou mít účastníci. Zvláštní péče bude věnována tomu, aby účastníci pochopili, že jejich účast je zcela dobrovolná a že mohou ze studie kdykoli odstoupit. Oprávněným účastníkům bude zaslán elektronický formulář obsahující formulář informací a souhlasu (ICF). V rámci stejného elektronického formuláře potvrdí souhlas zaškrtnutím políček souhlasu a zadáním svého celého jména. Průběžný souhlas bude rovněž získán elektronicky v navazujících časových bodech.

3.2 Sběr a správa dat

3.2.1. Základní hodnocení Způsobilí účastníci si přijdou na místo vyzvednou vybavení a podstoupí 7denní domácí ambulantní sledování. Toto zařízení vrátí do laboratoře koncem týdne. Součástí ambulantního vybavení bude zařízení s čelenkou EEG (Muse S, InteraXon, Toronto, Kanada), které se bude nosit každou noc. Bude jim také zapůjčen malý senzor k upevnění na břiše pomocí hypoalergické pásky pro sledování teploty pokožky (i-tlačítko) a aktigrafické hodinky Micro Motionlogger, obojí k nošení v průběhu 24hodinového cyklu po celou dobu trvání týden. Během tohoto období budou účastníci vyplňovat denní deník spánku (obsahující základní prvky ''Consensus Sleep Diary''). Účastníci budou instruováni, jak toto vybavení používat, na krátkých předem nahraných online videích.

Sedmý (poslední) den ambulantního monitorovacího období budou účastníci požádáni o vyplnění baterie dotazníků. To se bude ptát na obecné demografické a klinické informace, spánek, denní fungování a duševní zdraví. Dokončí také dva 10minutové záznamy EEG v klidovém stavu z domova: i) 30 minut před spaním sedmého dne večer a ii) 30 minut po probuzení následujícího rána.

Poté se vrátí do jednotky pro výzkum spánku, kde vrátí zařízení a podstoupí další hodnocení pomocí Hamiltonovy škály pro hodnocení deprese (HDRS). Budou jim položeny doplňující otázky o průběhu jejich duševních poruch, včetně věku při nástupu a trvání nejdelší epizody (inspirováno Diagnostickým rozhovorem pro genetické studie), stejně jako o poměru doby s depresivními příznaky za posledních 1, 5 a 10 let.

3.2.2. Experimentální podmínky Na základě základního monitorování a dotazníků budou účastníci náhodně rozděleni do jedné ze dvou intervenčních větví: eCBTi na základě objektivních měření spánku (eCBTi-obj) nebo eCBTi na základě standardních subjektivních měření spánku (eCBTi-subj). Proces randomizace bude proveden počítačem generovaným randomizérem, stratifikovaným podle pohlaví. To bude řídit výzkumný spolupracovník, který se nebude přímo podílet na klinických hodnoceních nebo zpracování dat. Všichni výzkumní pracovníci zapojení do klinického hodnocení nebo zpracování dat budou zaslepeni vůči přiřazení těchto různých podmínek.

Zásah eCBTi bude doručen z domova po dobu 5 týdnů prostřednictvím mobilní aplikace Insomnia Coach (U.S. Department of Veterans Affairs, Washington, USA). Tento program eCBTi je založen na mobilní aplikaci CBTi Coach (U.S. Department of Veterans Affairs, Washington, USA) a manuál Kognitivně behaviorální terapie pro nespavost u veteránů. Mobilní aplikace obsahuje všechny standardní zásahy CBTi a zahrnuje materiály ke čtení, zvukové nahrávky, personalizovanou zpětnou vazbu a také interaktivní komponenty, jako jsou relaxační cvičení a připomínky.

Po prvním týdnu intervence bude každému účastníkovi doporučeno okno s omezením spánku. Toto okno spánku bude určeno na základě průměrné celkové doby spánku za poslední týden zaznamenané buď náhlavní soupravou Muse S a skórovaného automatickým skórovacím algoritmem (skupina eCBTi-obj) nebo spánkovými deníky (skupina eCBTi-subj). Na základě doporučení počátečního okna spánku bude okno spánku upravováno týdně podle účinnosti spánku (SE) za minulý týden. Pokud je SE rovna nebo vyšší než 90 %, doba na lůžku (TIB) se prodlouží o 15 minut. Pokud je SE mezi 85-89 %, nedojde k žádné změně předepsaného okna spánku pro daný týden. Pokud je SE pod 85 %, TIB se sníží o 15 minut. Ve všech případech bude minimální doba spánku 5 hodin.

Během léčby bude skupina eCBTi-obj nosit čelenku Muse S a bude dostávat týdenní zpětnou vazbu o svých objektivních údajích o spánku. Účastníci ramene eCBTi-subj nebudou nosit čelenku a budou požádáni, aby nekonzultovali data z jakéhokoli jiného monitoru spánku.

3.2.3. Následná opatření Přijatelnost a spokojenost budou měřeny na základě míry předčasného ukončování školní docházky. Den po posledním intervenčním sezení všichni účastníci z domova vyplní sadu dotazníků po léčbě, včetně dotazníků hodnotících dodržování léčby (Modified Treatment Satisfaction Scale) a spokojenost (škála dodržování léčebných komponent) (asi 1 hodina). Vrátí se do oddělení pro výzkum spánku, aby se osobně podrobili následnému psychiatrickému vyšetření s HDRS a polostrukturovanému výstupnímu rozhovoru, aby získali další poznatky (asi 20 minut). To bude mít za cíl shromáždit zpětnou vazbu o zkušenostech účastníků během intervence a potenciálních adaptacích pro lepší řešení problémů spojených s léčbou nespavosti v kontextu koexistující deprese. Před opuštěním laboratoře si účastníci vyzvednou vybavení, aby mohli absolvovat další týden ambulantního monitorování z domova pomocí náhlavní soupravy Muse S, iButton, hodinek Micro Motionlogger a záznamu spánku.

Dotazníky a HDRS se budou opakovat, aby se vyhodnotily trvalé účinky 1 týden po posledním dni intervence a 4 týdny po posledním dni intervence.