Använda sömnkläder för att anpassa kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet i samband med depression (CBTiA) (CBTiA)

1. Bakgrund

   Sömnlöshet är en stor folkhälsobörda som oproportionerligt påverkar individer med depression. Sömnstörningar förekommer i cirka 80-90 % av fallen av depression och är förknippade med svårare depressiva symtom, en mindre gynnsam prognos, fler medicinska och psykiatriska komorbiditeter och lägre livskvalitet. Fysiologisk hyperarousal, ett onormalt tillstånd av ökad lyhördhet för stimuli som kännetecknas av olika fysiologiska och psykologiska symtom, är en av de patofysiologiska mekanismer som är vanliga för sömnlöshet och depression. Detta tillstånd av hyperarousal är märkbart på nivån av kortikal aktivering och hjärtfrekvens (HR) under sömn. Med tanke på denna överlappning av underliggande mekanismer, representerar intervenering med sömn ett lovande sätt att samtidigt rikta in sig på kortikal och hjärt hyperarousal, sömnlöshet och humör.

   CBTi är den rekommenderade första behandlingen för kronisk sömnlöshet och är förknippad med betydande förbättring av depressiva symtom. CBTi är en multikomponent kognitiv och beteendemässig behandling som riktar sig mot de maladaptiva tankar och beteenden som är förknippade med upprätthållande av sömnlöshet. Den innehåller fem distinkta interventionskomponenter, nämligen sömnhygienutbildning, kognitiv terapi, avslappningsträning, stimuluskontroll och sömnrestriktionsterapi.

   Sömnrestriktionsterapi är en av de centrala komponenterna i CBTi som syftar till att begränsa tiden i sängen enligt ett specifikt tidsfönster. Detta fönster bestäms från individens sömndagbok som är ett subjektivt mått på sömn. Eftersom sömnuppskattning är särskilt partisk hos personer med sömnlöshet och en depressiv komorbiditet, kommer användningen av sömndagböcker sannolikt att öka stress och behandlingsrelaterad börda samt begränsa noggrannheten av CBTi-sömnmanipulationer. En annan viktig begränsning av CBTi i samband med psykiatriska komorbiditeter är den höga efterfrågan på denna typ av behandling i kliniska miljöer tillsammans med bristen på utbildade läkare, vilket avsevärt begränsar tillgängligheten. Framväxten av noggranna ambulerande sömnmonitorer och effektiv digitalt levererad CBTi representerar således en ny möjlighet att öka tillgången till CBTi, att förankra sömnrestriktionsterapi på objektiva sömnmått och att observera förändringar som sker på fysiologisk nivå under behandlingen.

   Hittills har få studier undersökt de praktiska implikationerna av bärbara enheter och digital teknik i beteendemässig sömnmedicin, särskilt med kliniska populationer. Som framhållits i en nyligen genomförd systematisk översikt finns det nu ett behov av att undersöka om användningen av objektiva sömndata har möjlighet att förbättra de terapeutiska resultaten som är förknippade med beteendemässiga sömninterventioner. En stor klinisk studie som jämförde behandlingsresultat hos användare och icke-användare av bärbara enheter som genomförde ett eCBTi-program visade liknande behandlingseffekter på sömnlöshetssymptom. Författarna drog slutsatsen att användningen av wearables kan underlätta behandling för individer som kan ha svårt att fylla i dagliga sömndagböcker. Detta har ännu inte undersökts hos individer med depression för vilka sömnuppskattning representerar en viktig kamp.

2. Mål

   Primärt mål:

   A) Utvärdera om användningen av objektiva sömnmått för att justera sömnbegränsningsfönstret under CBTi förbättrar behandlingens acceptans, tillfredsställelse och effektivitet hos personer med sömnlöshet och allvarlig depression;

   Sekundära mål:

   B) Karakterisera den potentiella diskrepansen mellan objektiva/subjektiva sömnmått hos personer med sömnlöshet och svår depression; C) Bestäm om graden av diskrepans mellan objektiva/subjektiva sömnmått påverkar behandlingens acceptans, tillfredsställelse och effekt; D) Karaktärisera deltagarnas upplevelser under hela interventionen och feedback om potentiella anpassningar för att bättre hantera utmaningar kopplade till sömnlöshetsbehandling i samband med samexisterande depression.

   E) Avgränsa hur sömn-EEG och HR-profiler (uppmätt före interventionen) relaterar till karaktären och svårighetsgraden av depression och sömnlöshetssymtom; F) Bekräfta effekterna av eCBTi på sömn-EEG och HR-index kopplade till dålig kardiovaskulär hälsa och mental hälsa; G) Undersök sömn-EEG och HR-korrelaten av eCBTi-behandlingssvar i termer av sömnlöshet och depressionssymtom; H) Identifiera potentiella fysiologiska egenskaper i EEG- och HR-profilerna i vakenhet före sömn och under sömn som kan vara prediktiva för behandlingssvar.

3. Metoder

Deltagare kommer att tilldelas genom randomisering stratifierad efter kön till en av två interventionsarmar: 1) eCBTi baserat på objektiv ambulatorisk sömnövervakning (eCBTi-obj) eller 2) eCBTi baserat på subjektiva sömndagböcker (eCBTi-subj; d.v.s. typisk CBTi-metod). Alla interventionsarmar kommer att levereras som komplement till vanlig klinisk vård med samma smartphoneapplikation under en 5-veckorsperiod. Alla forskare som är involverade i psykiatriska bedömningar kommer att vara blinda för interventionsarmarna.

3.1 Rekrytering, samtycke och screening Rekrytering kommer att uppnås genom institutionella "Tillstånd att kontakta"-register, såväl som genom extern rekrytering med annonser som distribueras via webbaserade plattformar. Kliniker från anslutna institutioner kan också ge information om studien till sina patienter.

En forskningsassistent kommer att kontakta potentiella deltagare via e-post för att skicka dem en sammanfattning av studien och en länk för att fylla i ett anonymt onlinescreeningformulär för den första uppsättningen av behörighetskriterier på en säker webbplattform (Qualtrics). Den första frågan i detta onlineformulär kommer att be deltagarna att bekräfta att de samtycker till att delta i screeningprocessen. Detta screeningformulär kommer att innehålla WHO-ASSIST punkt 2, Checklista för sömnstörningar Symptom-25 (SDS-CL-25), Sleep Condition Indicator (SCI), Patient Health Questionnaire (PHQ-9). Om frågeformulären indikerar att den första uppsättningen av behörighetskriterier är uppfyllda kommer deltagaren att bjudas in till det andra och sista screeningssteget: en screeningtelefonintervju (baserad på M.I.N.I.).

För deltagare som befunnits vara berättigade efter screeningtelefonintervjun, kommer forskningsassistenten att sammanfatta nästa steg i studien muntligt och ta upp eventuella frågor eller problem som deltagarna kan ha i slutet av telefonintervjun. Särskild omsorg kommer att ges för att säkerställa att deltagarna förstår att deras deltagande är helt frivilligt och att de kan dra sig ur studien när som helst. Berättigade deltagare kommer att skickas ett elektroniskt formulär som innehåller informations- och samtyckesformuläret (ICF). Som en del av samma elektroniska formulär kommer de att bekräfta samtycke genom att kryssa i samtyckesrutor och ange sitt fullständiga namn. Pågående samtycke kommer även att inhämtas elektroniskt vid uppföljningstidpunkterna.

3.2 Datainsamling och hantering

3.2.1. Baslinjebedömning Berättigade deltagare kommer till platsen för att samla in utrustning för att genomgå 7 dagars hembaserad ambulatorisk övervakning. De kommer att lämna tillbaka denna utrustning till laboratoriet i slutet av veckan. Den ambulerande utrustningen kommer att innehålla en EEG-huvudbandsanordning (Muse S, InteraXon, Toronto, Kanada) som ska bäras varje natt. De kommer också att lånas ut en liten sensor som fixeras på buken med hjälp av hypoallergisk tejp för att övervaka hudtemperaturen (i-knapp) och en Micro Motionlogger aktigrafiklocka, båda för att bäras under 24-timmarscykeln under hela varaktigheten av veckan. Under denna period kommer deltagarna att fylla i en daglig sömnlogg (som innehåller kärnelementen i ''Consensus Sleep Diary''). Deltagarna kommer att få instruktioner om hur man använder den här utrustningen på korta förinspelade onlinevideor.

På den sjunde (sista) dagen av den ambulerande övervakningsperioden kommer deltagarna att bli ombedda att fylla i ett batteri av frågeformulär. Detta kommer att fråga om allmän demografisk och klinisk information, sömn, dagtid och mental hälsa. De kommer också att göra två 10-minuters EEG-inspelningar i vilotillstånd hemifrån: i) 30 minuter före sömn på kvällen den sjunde dagen och ii) 30 minuter efter att ha vaknat följande morgon.

De kommer sedan att återvända till sömnforskningsenheten för att lämna tillbaka utrustningen och genomgå ytterligare bedömning med Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). De kommer att ställas ytterligare frågor om förloppet av deras psykiska störningar, inklusive ålder vid början och varaktighet av längsta episod (inspirerad från den diagnostiska intervjun för genetiska studier), samt andelen tid med depressiva symtom under de senaste 1, 5 och 10 år.

3.2.2. Experimentella förhållanden Efter baslinjeövervakning och frågeformulär kommer deltagarna att slumpmässigt tilldelas en av två interventionsgrupper: eCBTi baserat på objektiva sömnmått (eCBTi-obj) eller eCBTi baserat på subjektiva standardmått för sömn (eCBTi-subj). Randomiseringsprocessen kommer att göras av en datorgenererad randomizer, stratifierad efter kön. Detta kommer att hanteras av en forskningssamarbetspartner som inte kommer att vara direkt involverad i kliniska bedömningar eller databehandling. Alla forskare som är involverade i kliniska bedömningar eller databearbetning kommer att bli blinda för tilldelningen av dessa olika tillstånd.

eCBTi-interventionen kommer att levereras hemifrån under 5 veckor via mobilapplikationen Insomnia Coach (U.S. Department of Veterans Affairs, Washington, USA). Detta eCBTi-program är baserat på mobilapplikationen CBTi Coach (U.S. Department of Veterans Affairs, Washington, USA) och manualen Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Veterans. Mobilapplikationen innehåller alla vanliga CBTi-interventioner och inkluderar läsmaterial, hörselinspelningar, personlig feedback samt interaktiva komponenter som avslappningsövningar och påminnelser.

Efter den första interventionsveckan kommer ett sömnbegränsningsfönster att rekommenderas för varje deltagare. Detta sömnfönster kommer att bestämmas baserat på den genomsnittliga totala sömntiden under den senaste veckan, registrerad antingen av Muse S Pannband och poängsatt av den automatiska poängalgoritmen (eCBTi-obj-gruppen) eller sömndagböckerna (eCBTi-subj-gruppen). Efter den initiala rekommendationen för sömnfönstret kommer sömnfönstret att justeras varje vecka enligt den senaste veckans sömneffektivitet (SE). Om SE är lika med eller över 90 % kommer tiden i sängen (TIB) att ökas med 15 minuter. Om SE är mellan 85-89% kommer det inte att ske någon förändring av det föreskrivna sömnfönstret för den veckan. Om SE är under 85 % kommer TIB att sänkas med 15 minuter. I alla fall är det minsta sömnfönstret 5 timmar.

Under hela behandlingen kommer eCBTi-obj-gruppen att bära Muse S Pannband och få veckovis feedback om sina objektiva sömndata. Deltagare i eCBTi-subj-armen kommer inte att bära pannbandet och kommer att uppmanas att inte konsultera data från någon annan sömnmonitor.

3.2.3. Uppföljningsåtgärder Acceptans och tillfredsställelse kommer att mätas utifrån avhopp. Dagen efter den sista interventionssessionen kommer alla deltagare att fylla i, hemifrån, en uppsättning frågeformulär efter behandlingen inklusive frågeformulär som utvärderar behandlingsföljsamhet (Modified Treatment Satisfaction Scale) och tillfredsställelse (Treatment Component Adherence Scale) (ca 1 timme). De kommer att återvända till sömnforskningsenheten för att genomgå en personlig uppföljningspsykiatrisk bedömning med HDRS och en semistrukturerad exitintervju för att samla in ytterligare insikter (cirka 20 minuter). Detta kommer att syfta till att samla feedback om deltagarnas erfarenheter under hela interventionen och potentiella anpassningar för att bättre hantera utmaningar kopplade till sömnlöshetsbehandling i samband med samexisterande depression. Innan de lämnar labbet kommer deltagarna att samla in utrustningen för att slutföra ytterligare en veckas ambulatorisk övervakning hemifrån med Muse S Pannband, iButton, Micro Motionlogger-klocka och sömnlogg.

Frågeformulären och HDRS kommer att upprepas för att utvärdera ihållande effekter 1 vecka efter den sista dagen av interventionen och 4 veckor efter den sista dagen av interventionen.