Usando wearables para dormir para adaptar a terapia cognitivo-comportamental para insônia no contexto da depressão (CBTiA) (CBTiA)

1. Fundo

   A insônia é um grande problema de saúde pública que afeta desproporcionalmente indivíduos com depressão. Os distúrbios do sono estão presentes em aproximadamente 80-90% dos casos de depressão e estão associados a sintomas depressivos mais graves, prognóstico menos favorável, mais comorbidades médicas e psiquiátricas e pior qualidade de vida. A hiperexcitação fisiológica, um estado anormal de aumento da capacidade de resposta a estímulos marcado por vários sintomas fisiológicos e psicológicos, é um dos mecanismos fisiopatológicos comuns à insônia e à depressão. Este estado de hiperexcitação é percetível ao nível da ativação cortical e da frequência cardíaca (FC) durante o sono. Considerando essa sobreposição de mecanismos subjacentes, intervir no sono representa uma maneira promissora de atingir simultaneamente a hiperexcitação cortical e cardíaca, a insônia e o humor.

   CBTi é a primeira linha de tratamento recomendada para insônia crônica e está associada a melhora significativa nos sintomas depressivos. CBTi é um tratamento cognitivo e comportamental multicomponente que tem como alvo os pensamentos e comportamentos desadaptativos associados à manutenção da insônia. Inclui cinco componentes de intervenção distintos, nomeadamente educação para a higiene do sono, terapia cognitiva, treino de relaxamento, controlo de estímulos e terapia de restrição do sono.

   A terapia de restrição do sono é um dos componentes centrais da CBTi que visa restringir o tempo gasto na cama de acordo com uma janela de tempo específica. Esta janela é determinada a partir do diário de sono do indivíduo, que é uma medida subjetiva do sono. Como a estimativa do sono é particularmente tendenciosa naqueles com insônia e comorbidade depressiva, é provável que o uso de diários do sono aumente o estresse e a carga relacionada ao tratamento, bem como limite a precisão das manipulações do sono CBTi. Outra limitação importante do CBTi no contexto de comorbidades psiquiátricas é a alta demanda por esse tipo de tratamento em ambientes clínicos, aliada à falta de médicos treinados, o que restringe consideravelmente o acesso. O surgimento de monitores de sono ambulatoriais precisos e de CBTi digital eficaz representa, portanto, uma nova oportunidade para aumentar o acesso ao CBTi, para ancorar a terapia de restrição do sono em medidas objetivas do sono e para observar as mudanças que ocorrem em um nível fisiológico durante o tratamento.

   Até o momento, poucos estudos investigaram as implicações práticas de dispositivos vestíveis e tecnologia digital na medicina comportamental do sono, especialmente com populações clínicas. Conforme destacado em uma revisão sistemática recente, existe agora a necessidade de investigar se o uso de dados objetivos do sono tem a possibilidade de melhorar os resultados terapêuticos associados às intervenções comportamentais do sono. Um grande ensaio clínico comparando os resultados do tratamento em usuários e não usuários de dispositivos vestíveis que concluíram um programa de eCBTi mostrou efeitos de tratamento semelhantes nos sintomas de insônia. Os autores concluíram que o uso de wearables pode facilitar o tratamento para indivíduos que podem ter dificuldade em completar diários de sono. Isso ainda precisa ser investigado em indivíduos com depressão para quem a estimativa do sono representa uma luta importante.

2. Objetivos

   Objetivo primário:

   A) Avaliar se o uso de medidas objetivas de sono para ajustar a janela de restrição do sono durante o CBTi aumenta a aceitabilidade, satisfação e eficácia do tratamento em pessoas com insônia e depressão maior;

   Objetivos secundários:

   B) Caracterizar a discrepância potencial entre as medidas objetivas/subjetivas do sono em pessoas com insônia e depressão maior; C) Determinar se o grau de discrepância entre as medidas objetivas/subjetivas do sono influencia a aceitabilidade, satisfação e eficácia do tratamento; D) Caracterizar as experiências dos participantes ao longo da intervenção e feedback sobre possíveis adaptações para melhor enfrentar os desafios relacionados ao tratamento da insônia no contexto da depressão coexistente.

   E) Delinear como os perfis de sono EEG e FC (medidos antes da intervenção) se relacionam com a natureza e gravidade dos sintomas de depressão e insônia; F) Confirmar os efeitos do eCBTi nos índices de EEG e FC do sono associados a problemas de saúde cardiovascular e saúde mental; G) Investigar os correlatos de sono EEG e FC da resposta ao tratamento com eCBTi em termos de sintomas de insônia e depressão; H) Identificar características fisiológicas potenciais nos perfis de EEG e FC na vigília pré-sono e durante o sono que podem ser preditivas da resposta ao tratamento.

3. Métodos

Os participantes serão alocados por meio de randomização estratificada por sexo para um dos dois braços de intervenção: 1) eCBTi com base no monitoramento ambulatorial objetivo do sono (eCBTi-obj) ou 2) eCBTi com base em diários de sono subjetivos (eCBTi-subj; ou seja, método típico de CBTi). Todos os braços de intervenção serão fornecidos como complementos aos cuidados clínicos padrão usando o mesmo aplicativo de smartphone durante um período de 5 semanas. Todos os pesquisadores envolvidos em avaliações psiquiátricas serão cegos para os braços de intervenção.

3.1 Recrutamento, consentimento e triagem O recrutamento será realizado por meio de registros institucionais de 'Permissão para contato', bem como por meio de recrutamento externo com anúncios distribuídos por meio de plataformas baseadas na web. Os médicos de instituições afiliadas também podem fornecer informações sobre o estudo a seus pacientes.

Um assistente de pesquisa entrará em contato com os participantes em potencial por e-mail para enviar-lhes um resumo do estudo e um link para preencher um formulário de triagem on-line anônimo para o primeiro conjunto de critérios de elegibilidade em uma plataforma segura da Web (Qualtrics). A primeira pergunta deste formulário on-line solicitará aos participantes que confirmem que concordam em participar do processo de triagem. Este formulário de triagem incluirá o item 2 do WHO-ASSIST, Lista de verificação de sintomas de distúrbios do sono-25 (SDS-CL-25), Indicador de condição do sono (SCI), Questionário de saúde do paciente (PHQ-9). Se os questionários indicarem que o primeiro conjunto de critérios de elegibilidade foi atendido, o participante será convidado para a segunda e última etapa de triagem: uma entrevista por telefone de triagem (com base no M.I.N.I.).

Para os participantes considerados elegíveis após a entrevista por telefone de triagem, o assistente de pesquisa irá resumir as próximas etapas do estudo verbalmente e abordar quaisquer dúvidas ou preocupações que os participantes possam ter no final da entrevista por telefone. Um cuidado especial será dado para garantir que os participantes entendam que sua participação é totalmente voluntária e que podem desistir do estudo a qualquer momento. Os participantes elegíveis receberão um formulário eletrônico contendo o formulário de informações e consentimento (TCLE). Como parte desse mesmo formulário eletrônico, eles confirmarão o consentimento marcando as caixas de consentimento e inserindo seu nome completo. O consentimento contínuo também será obtido eletronicamente nos pontos de tempo de acompanhamento.

3.2 Coleta e gerenciamento de dados

3.2.1. Avaliação inicial Os participantes elegíveis irão ao local para coletar equipamentos para passar por 7 dias de monitoramento ambulatorial domiciliar. Eles devolverão esse equipamento ao laboratório no final da semana. O equipamento ambulatorial incluirá um dispositivo de bandana EEG (Muse S, InteraXon, Toronto, Canadá) para ser usado todas as noites. Eles também receberão um pequeno sensor para ser fixado no abdômen com fita hipoalérgica para monitorar a temperatura da pele (i-button) e um relógio de actigrafia Micro Motionlogger, ambos para serem usados ​​no ciclo de 24 horas durante toda a duração do a semana. Durante este período, os participantes preencherão um registro diário do sono (contendo os elementos centrais do ''Diário de sono de consenso''). Os participantes serão instruídos sobre como usar este equipamento em breves vídeos online pré-gravados.

No sétimo (último) dia do período de acompanhamento ambulatorial, será solicitado aos participantes o preenchimento de uma bateria de questionários. Isso fará perguntas sobre informações demográficas e clínicas gerais, sono, funcionamento diurno e saúde mental. Eles também completarão duas gravações de EEG em estado de repouso de 10 minutos em casa: i) 30 minutos antes de dormir na noite do sétimo dia e ii) 30 minutos após acordar na manhã seguinte.

Eles então retornarão à Unidade de Pesquisa do Sono para devolver o equipamento e passar por uma avaliação mais aprofundada com a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HDRS). Eles responderão a perguntas adicionais sobre o curso de seus transtornos mentais, incluindo a idade de início e a duração do episódio mais longo (inspirado na entrevista de diagnóstico para estudos genéticos), bem como a proporção de tempo com sintomas depressivos nos últimos 1, 5 e 10 anos.

3.2.2. Condições experimentais Após monitoramento de linha de base e questionários, os participantes serão designados aleatoriamente para um dos dois braços de intervenção: eCBTi com base em medidas objetivas de sono (eCBTi-obj) ou eCBTi com base em medidas subjetivas padrão de sono (eCBTi-subj). O processo de randomização será feito por um randomizador gerado por computador, estratificado por sexo. Isso será gerenciado por um colaborador de pesquisa que não estará diretamente envolvido em avaliações clínicas ou processamento de dados. Todos os pesquisadores envolvidos em avaliações clínicas ou processamento de dados serão cegos para a atribuição dessas diferentes condições.

A intervenção eCBTi será realizada em casa durante 5 semanas por meio do aplicativo móvel Insomnia Coach (U.S. Departamento de Assuntos de Veteranos, Washington, EUA). Este programa eCBTi é baseado no aplicativo móvel CBTi Coach (U.S. Departamento de Assuntos dos Veteranos, Washington, EUA) e o manual Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Veterans. O aplicativo móvel contém todas as intervenções padrão do CBTi e inclui material de leitura, gravações auditivas, feedback personalizado, bem como componentes interativos, como exercícios de relaxamento e lembretes.

Após a primeira semana de intervenção, uma janela de restrição de sono será recomendada para cada participante. Essa janela de sono será determinada com base no tempo total médio de sono na última semana, conforme registrado pelo Muse S Headband e pontuado pelo algoritmo de pontuação automatizado (grupo eCBTi-obj) ou pelos diários de sono (grupo eCBTi-subj). Seguindo a recomendação inicial da janela de sono, a janela de sono será ajustada semanalmente de acordo com a eficiência de sono (SE) da semana anterior. Se o SE for igual ou superior a 90%, o tempo na cama (TIB) será aumentado em 15 minutos. Se SE estiver entre 85-89%, não haverá alteração na janela de sono prescrita para aquela semana. Se SE estiver abaixo de 85%, o TIB será reduzido em 15 minutos. Em todos os casos, a janela mínima de suspensão será de 5 horas.

Durante o tratamento, o grupo eCBTi-obj usará o Muse S Headband e receberá feedback semanal sobre seus dados objetivos de sono. Os participantes do braço eCBTi-subj não usarão a faixa de cabeça e serão solicitados a não consultar dados de nenhum outro monitor de sono.

3.2.3. Medidas de acompanhamento A aceitabilidade e a satisfação serão medidas com base nas taxas de desistência. No dia seguinte à última sessão de intervenção, todos os participantes preencherão, a partir de casa, um conjunto de questionários pós-tratamento, incluindo questionários de avaliação da adesão ao tratamento (Modified Treatment Satisfaction Scale) e satisfação (Treatment Component Adherence Scale) (cerca de 1 hora). Eles retornarão à Unidade de Pesquisa do Sono para passar por uma avaliação psiquiátrica de acompanhamento presencial com o HDRS e uma entrevista de saída semiestruturada para obter mais informações (cerca de 20 minutos). Isso terá como objetivo coletar feedback sobre as experiências dos participantes ao longo da intervenção e possíveis adaptações para melhor abordar os desafios relacionados ao tratamento da insônia no contexto da depressão coexistente. Antes de deixar o laboratório, os participantes recolherão o equipamento para completar mais uma semana de monitoramento ambulatorial em casa com o Muse S Headband, iButton, relógio Micro Motionlogger e registro do sono.

Os questionários e o HDRS serão repetidos para avaliar os efeitos sustentados 1 semana após o último dia de intervenção e 4 semanas após o último dia de intervenção.