Utilizzo di dispositivi indossabili per il sonno per adattare la terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia nel contesto della depressione (CBTiA) (CBTiA)

1. Sfondo

   L'insonnia è un grave onere per la salute pubblica che colpisce in modo sproporzionato le persone con depressione. I disturbi del sonno sono presenti in circa l'80-90% dei casi di depressione e sono associati a sintomi depressivi più gravi, una prognosi meno favorevole, più comorbilità mediche e psichiatriche e una qualità di vita inferiore. L'ipereccitazione fisiologica, uno stato anomalo di maggiore reattività agli stimoli caratterizzato da vari sintomi fisiologici e psicologici, è uno dei meccanismi fisiopatologici comuni all'insonnia e alla depressione. Questo stato di ipereccitazione è percepibile a livello di attivazione corticale e frequenza cardiaca (FC) durante il sonno. Considerando questa sovrapposizione di meccanismi sottostanti, intervenire con il sonno rappresenta un modo promettente per colpire simultaneamente l'ipereccitazione corticale e cardiaca, l'insonnia e l'umore.

   CBTi è la prima linea di trattamento raccomandata per l'insonnia cronica ed è associata a un significativo miglioramento dei sintomi depressivi. CBTi è un trattamento cognitivo e comportamentale multicomponente che prende di mira i pensieri e i comportamenti disadattivi associati al mantenimento dell'insonnia. Comprende cinque componenti di intervento distinte, vale a dire l'educazione all'igiene del sonno, la terapia cognitiva, l'addestramento al rilassamento, il controllo dello stimolo e la terapia della restrizione del sonno.

   La terapia di restrizione del sonno è una delle componenti centrali del CBTi che mira a limitare il tempo trascorso a letto secondo una finestra temporale specifica. Questa finestra è determinata dal diario del sonno dell'individuo che è una misura soggettiva del sonno. Poiché la stima del sonno è particolarmente distorta nei soggetti con insonnia e comorbidità depressiva, è probabile che l'uso dei diari del sonno aumenti lo stress e il carico correlato al trattamento, oltre a limitare l'accuratezza delle manipolazioni del sonno CBTi. Un'altra importante limitazione della CBTi nel contesto delle comorbilità psichiatriche è l'elevata domanda di questo tipo di trattamento in contesti clinici unita alla mancanza di medici qualificati che limita notevolmente l'accessibilità. L'emergere di accurati monitor ambulatoriali del sonno e di efficaci CBTi erogati digitalmente rappresenta quindi una nuova opportunità per aumentare l'accesso al CBTi, per ancorare la terapia di restrizione del sonno su misure oggettive del sonno e per osservare i cambiamenti che si verificano a livello fisiologico durante il trattamento.

   Ad oggi, pochi studi hanno indagato le implicazioni pratiche dei dispositivi indossabili e della tecnologia digitale nella medicina comportamentale del sonno, in particolare con le popolazioni cliniche. Come evidenziato in una recente revisione sistematica, è ora necessario indagare se l'uso di dati oggettivi sul sonno abbia la possibilità di migliorare i risultati terapeutici associati agli interventi comportamentali sul sonno. Un ampio studio clinico che ha confrontato i risultati del trattamento negli utenti e nei non utenti di dispositivi indossabili che hanno completato un programma eCBTi ha mostrato effetti del trattamento simili sui sintomi dell'insonnia. Gli autori hanno concluso che l'uso di dispositivi indossabili può facilitare il trattamento per le persone che potrebbero avere difficoltà a completare i diari del sonno giornalieri. Questo deve ancora essere studiato negli individui con depressione per i quali la stima del sonno rappresenta una lotta importante.

2. Obiettivi

   Scopo primario:

   A) Valutare se l'uso di misure obiettive del sonno per regolare la finestra di restrizione del sonno durante il CBTi migliora l'accettabilità, la soddisfazione e l'efficacia del trattamento nelle persone con insonnia e depressione maggiore;

   Obiettivi secondari:

   B) Caratterizzare la potenziale discrepanza tra misure del sonno oggettive/soggettive nelle persone con insonnia e depressione maggiore; C) Determinare se il grado di discrepanza tra misure del sonno oggettive/soggettive influenza l'accettabilità, la soddisfazione e l'efficacia del trattamento; D) Caratterizzare le esperienze dei partecipanti durante l'intervento e il feedback sui potenziali adattamenti per affrontare meglio le sfide legate al trattamento dell'insonnia nel contesto della depressione coesistente.

   E) Delineare come i profili EEG e HR del sonno (misurati prima dell'intervento) si relazionano alla natura e alla gravità dei sintomi della depressione e dell'insonnia; F) Confermare gli effetti dell'eCBTi sugli indici EEG e HR del sonno legati alla cattiva salute cardiovascolare e alla salute mentale; G) Indagare i correlati EEG e HR del sonno della risposta al trattamento con eCBTi in termini di sintomi di insonnia e depressione; H) Identificare potenziali caratteristiche fisiologiche nei profili EEG e HR nella veglia pre-sonno e durante il sonno che possono essere predittive della risposta al trattamento.

3. Metodi

I partecipanti verranno assegnati attraverso la randomizzazione stratificata per sesso a uno dei due bracci di intervento: 1) eCBTi basato sul monitoraggio obiettivo del sonno ambulatoriale (eCBTi-obj) o 2) eCBTi basato su diari del sonno soggettivi (eCBTi-subj; cioè tipico metodo CBTi). Tutti i bracci di intervento verranno forniti in aggiunta all'assistenza clinica standard utilizzando la stessa applicazione per smartphone per un periodo di 5 settimane. Tutti i ricercatori coinvolti nelle valutazioni psichiatriche saranno ciechi rispetto ai bracci di intervento.

3.1 Reclutamento, consenso e screening Il reclutamento avverrà tramite registri istituzionali di "Permesso di contatto", nonché tramite reclutamento esterno con annunci distribuiti tramite piattaforme web-based. I medici delle istituzioni affiliate possono anche fornire informazioni sullo studio ai propri pazienti.

Un assistente di ricerca contatterà i potenziali partecipanti via e-mail per inviare loro un riepilogo dello studio e un collegamento per completare un modulo di screening online anonimo per la prima serie di criteri di ammissibilità su una piattaforma web protetta (Qualtrics). La prima domanda di questo modulo online chiederà ai partecipanti di confermare il loro consenso a prendere parte al processo di screening. Questo modulo di screening includerà l'elemento 2 dell'OMS-ASSIST, Lista di controllo dei sintomi dei disturbi del sonno-25 (SDS-CL-25), Indicatore delle condizioni del sonno (SCI), Questionario sulla salute del paziente (PHQ-9). Se i questionari indicano che la prima serie di criteri di ammissibilità è soddisfatta, il partecipante sarà invitato per la seconda e ultima fase di screening: un colloquio telefonico di screening (basato sul M.I.N.I.).

Per i partecipanti ritenuti idonei dopo l'intervista telefonica di screening, l'assistente di ricerca riassumerà verbalmente i passaggi successivi dello studio e affronterà eventuali domande o dubbi che i partecipanti potrebbero avere alla fine dell'intervista telefonica. Sarà prestata particolare attenzione per garantire che i partecipanti comprendano che la loro partecipazione è interamente volontaria e che possono ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento. Ai partecipanti idonei verrà inviato un modulo elettronico contenente il modulo di informativa e consenso (ICF). Come parte dello stesso modulo elettronico, confermeranno il consenso spuntando le caselle di consenso e inserendo il loro nome completo. Il consenso in corso sarà ottenuto anche elettronicamente nei momenti di follow-up.

3.2 Raccolta e gestione dei dati

3.2.1. Valutazione di base I partecipanti idonei verranno sul posto per raccogliere le attrezzature per sottoporsi a 7 giorni di monitoraggio ambulatoriale domiciliare. Restituiranno questa attrezzatura al laboratorio alla fine della settimana. L'attrezzatura ambulatoriale includerà un dispositivo per fascia EEG (Muse S, InteraXon, Toronto, Canada) da indossare ogni notte. Verranno inoltre forniti in dotazione un piccolo sensore da fissare sull'addome tramite nastro ipoallergenico per monitorare la temperatura cutanea (i-button) e un orologio attigrafico Micro Motionlogger, entrambi da indossare durante il ciclo di 24 ore per l'intera durata del la settimana. Durante questo periodo, i partecipanti compileranno un registro del sonno giornaliero (contenente gli elementi fondamentali del "Diario del sonno del consenso"). I partecipanti verranno istruiti su come utilizzare questa attrezzatura su brevi video online preregistrati.

Il settimo (ultimo) giorno del periodo di monitoraggio ambulatoriale, ai partecipanti verrà chiesto di compilare una batteria di questionari. Questo indagherà informazioni demografiche e cliniche generali, sonno, funzionamento diurno e salute mentale. Completeranno anche due registrazioni EEG a riposo di 10 minuti da casa: i) 30 minuti prima di dormire la sera del settimo giorno e ii) 30 minuti dopo il risveglio la mattina seguente.

Torneranno quindi all'Unità di ricerca sul sonno per restituire l'attrezzatura e sottoporsi a un'ulteriore valutazione con la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Verranno poste ulteriori domande sul decorso dei loro disturbi mentali, tra cui l'età di insorgenza e la durata dell'episodio più lungo (ispirato al colloquio diagnostico per gli studi genetici), nonché la percentuale di tempo con sintomi depressivi negli ultimi 1, 5 e 10 anni.

3.2.2. Condizioni sperimentali Dopo il monitoraggio di base e i questionari, i partecipanti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due bracci di intervento: eCBTi basato su misure oggettive del sonno (eCBTi-obj) o eCBTi basato su misure soggettive standard del sonno (eCBTi-subj). Il processo di randomizzazione sarà eseguito da un randomizzatore generato dal computer, stratificato per sesso. Questo sarà gestito da un collaboratore alla ricerca che non sarà direttamente coinvolto nelle valutazioni cliniche o nell'elaborazione dei dati. Tutti i ricercatori coinvolti nelle valutazioni cliniche o nell'elaborazione dei dati saranno all'oscuro dell'assegnazione di queste diverse condizioni.

L'intervento eCBTi verrà erogato da casa nell'arco di 5 settimane tramite l'applicazione mobile Insomnia Coach (U.S. Department of Veterans Affairs, Washington, USA). Questo programma eCBTi si basa sull'applicazione mobile CBTi Coach (U.S. Department of Veterans Affairs, Washington, USA) e il manuale Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Veterans. L'applicazione mobile contiene tutti gli interventi CBTi standard e include materiale di lettura, registrazioni uditive, feedback personalizzato, nonché componenti interattivi come esercizi di rilassamento e promemoria.

Dopo la prima settimana di intervento, verrà raccomandata una finestra di restrizione del sonno per ciascun partecipante. Questa finestra del sonno sarà determinata in base al tempo di sonno totale medio nell'ultima settimana registrato dalla fascia Muse S e valutato dall'algoritmo di punteggio automatico (gruppo eCBTi-obj) o dai diari del sonno (gruppo eCBTi-subj). Seguendo la raccomandazione della finestra del sonno iniziale, la finestra del sonno verrà regolata settimanalmente in base all'efficienza del sonno della settimana precedente (SE). Se SE è uguale o superiore al 90%, il tempo a letto (TIB) sarà aumentato di 15 minuti. Se SE è compreso tra 85 e 89%, non ci saranno modifiche alla finestra del sonno prescritta per quella settimana. Se SE è inferiore all'85%, TIB verrà ridotto di 15 minuti. In tutti i casi, la finestra di sonno minima sarà di 5 ore.

Durante il trattamento, il gruppo eCBTi-obj indosserà la Muse S Headband e riceverà un feedback settimanale sui propri dati oggettivi sul sonno. I partecipanti al braccio eCBTi-subj non indosseranno la fascia e verrà chiesto di non consultare i dati di nessun altro monitor del sonno.

3.2.3. Misure di follow-up L'accettabilità e la soddisfazione saranno misurate in base ai tassi di abbandono. Il giorno dopo l'ultima sessione di intervento, tutti i partecipanti compileranno, da casa, una serie di questionari post-trattamento inclusi questionari che valutano l'aderenza al trattamento (scala di soddisfazione del trattamento modificata) e la soddisfazione (scala di aderenza alla componente di trattamento) (circa 1 ora). Torneranno all'Unità di ricerca sul sonno per sottoporsi a una valutazione psichiatrica di follow-up di persona con l'HDRS e un colloquio di uscita semi-strutturato per raccogliere ulteriori approfondimenti (circa 20 minuti). Ciò mirerà a raccogliere feedback sulle esperienze dei partecipanti durante l'intervento e potenziali adattamenti per affrontare meglio le sfide legate al trattamento dell'insonnia nel contesto della depressione coesistente. Prima di lasciare il laboratorio, i partecipanti raccoglieranno l'attrezzatura per completare un'altra settimana di monitoraggio ambulatoriale da casa con Muse S Headband, iButton, orologio Micro Motionlogger e registro del sonno.

I questionari e l'HDRS verranno ripetuti per valutare gli effetti sostenuti 1 settimana dopo l'ultimo giorno di intervento e 4 settimane dopo l'ultimo giorno di intervento.