Uso de dispositivos portátiles para dormir para adaptar la terapia cognitivo-conductual para el insomnio en el contexto de la depresión (CBTiA) (CBTiA)

1. Fondo

   El insomnio es una carga importante para la salud pública que afecta de manera desproporcionada a las personas con depresión. Las alteraciones del sueño están presentes en aproximadamente el 80-90% de los casos de depresión y se asocian con síntomas depresivos más severos, un pronóstico menos favorable, más comorbilidades médicas y psiquiátricas y una peor calidad de vida. La hiperexcitación fisiológica, un estado anormal de aumento de la capacidad de respuesta a los estímulos marcado por varios síntomas fisiológicos y psicológicos, es uno de los mecanismos fisiopatológicos comunes al insomnio y la depresión. Este estado de hiperexcitación es perceptible a nivel de activación cortical y frecuencia cardíaca (FC) durante el sueño. Teniendo en cuenta esta superposición de mecanismos subyacentes, intervenir con el sueño representa una forma prometedora de abordar simultáneamente la hiperexcitación cortical y cardíaca, el insomnio y el estado de ánimo.

   CBTi es la primera línea de tratamiento recomendada para el insomnio crónico y se asocia con una mejora significativa en los síntomas depresivos. CBTi es un tratamiento cognitivo y conductual multicomponente que se enfoca en los pensamientos y comportamientos desadaptativos asociados con el mantenimiento del insomnio. Incluye cinco componentes de intervención distintos, a saber, educación sobre higiene del sueño, terapia cognitiva, entrenamiento de relajación, control de estímulos y terapia de restricción del sueño.

   La terapia de restricción del sueño es uno de los componentes centrales de CBTi que tiene como objetivo restringir el tiempo que se pasa en la cama de acuerdo con una ventana de tiempo específica. Esta ventana se determina a partir del diario de sueño del individuo, que es una medida subjetiva del sueño. Dado que la estimación del sueño está particularmente sesgada en personas con insomnio y una comorbilidad depresiva, es probable que el uso de diarios de sueño aumente el estrés y la carga relacionada con el tratamiento, además de limitar la precisión de las manipulaciones del sueño CBTi. Otra limitación importante de CBTi en el contexto de las comorbilidades psiquiátricas es la alta demanda de este tipo de tratamiento en entornos clínicos junto con la falta de médicos capacitados que restringe considerablemente la accesibilidad. El surgimiento de monitores de sueño ambulatorios precisos y de CBTi entregado digitalmente de manera efectiva representa una nueva oportunidad para aumentar el acceso a CBTi, para anclar la terapia de restricción del sueño en medidas objetivas del sueño y para observar los cambios que ocurren a nivel fisiológico durante el tratamiento.

   Hasta la fecha, pocos estudios han investigado las implicaciones prácticas de los dispositivos portátiles y la tecnología digital en la medicina conductual del sueño, especialmente en poblaciones clínicas. Como se destacó en una revisión sistemática reciente, ahora es necesario investigar si el uso de datos objetivos del sueño tiene la posibilidad de mejorar los resultados terapéuticos asociados con las intervenciones conductuales del sueño. Un gran ensayo clínico que comparó los resultados del tratamiento en usuarios y no usuarios de dispositivos portátiles que completaron un programa eCBTi mostró efectos de tratamiento similares sobre los síntomas del insomnio. Los autores concluyeron que el uso de dispositivos portátiles puede facilitar el tratamiento para las personas que pueden tener dificultades para completar los diarios de sueño diarios. Esto aún debe investigarse en personas con depresión para quienes la estimación del sueño representa una lucha importante.

2. Objetivos

   Objetivo principal:

   A) Evaluar si el uso de medidas objetivas del sueño para ajustar la ventana de restricción del sueño durante la CBTi mejora la aceptabilidad, la satisfacción y la eficacia del tratamiento en personas con insomnio y depresión mayor;

   Objetivos secundarios:

   B) Caracterizar la discrepancia potencial entre medidas de sueño objetivas/subjetivas en personas con insomnio y depresión mayor; C) Determinar si el grado de discrepancia entre las medidas de sueño objetivas/subjetivas influye en la aceptabilidad, satisfacción y eficacia del tratamiento; D) Caracterizar las experiencias de los participantes a lo largo de la intervención y la retroalimentación sobre las posibles adaptaciones para abordar mejor los desafíos relacionados con el tratamiento del insomnio en el contexto de la depresión coexistente.

   E) Delinear cómo los perfiles de EEG y HR del sueño (medidos antes de la intervención) se relacionan con la naturaleza y la gravedad de los síntomas de depresión e insomnio; F) Confirmar los efectos de eCBTi en los índices de EEG y FC del sueño relacionados con una mala salud cardiovascular y mental; G) Investigar los correlatos de EEG y HR del sueño de la respuesta al tratamiento con eCBTi en términos de insomnio y síntomas de depresión; H) Identificar características fisiológicas potenciales en los perfiles de EEG y FC en la vigilia previa al sueño y durante el sueño que pueden predecir la respuesta al tratamiento.

3. Métodos

Los participantes serán asignados mediante aleatorización estratificada por sexo a uno de los dos brazos de intervención: 1) eCBTi basado en monitoreo ambulatorio objetivo del sueño (eCBTi-obj) o 2) eCBTi basado en diarios de sueño subjetivos (eCBTi-subj; es decir, método típico de CBTi). Todos los brazos de intervención se entregarán como complementos de la atención clínica estándar utilizando la misma aplicación de teléfono inteligente durante un período de 5 semanas. Todos los investigadores involucrados en las evaluaciones psiquiátricas estarán cegados a los brazos de intervención.

3.1 Reclutamiento, Consentimiento y Selección El reclutamiento se logrará a través de registros institucionales de 'Permiso para contactar', así como a través del reclutamiento externo con anuncios distribuidos a través de plataformas basadas en la web. Los médicos de instituciones afiliadas también pueden brindar información sobre el estudio a sus pacientes.

Un asistente de investigación contactará a los participantes potenciales por correo electrónico para enviarles un resumen del estudio y un enlace para completar un formulario de selección en línea anónimo para el primer conjunto de criterios de elegibilidad en una plataforma web segura (Qualtrics). La primera pregunta de este formulario en línea pedirá a los participantes que confirmen su consentimiento para participar en el proceso de selección. Este formulario de evaluación incluirá el artículo 2 de WHO-ASSIST, Lista de verificación de síntomas de trastornos del sueño-25 (SDS-CL-25), Indicador de condición del sueño (SCI), Cuestionario de salud del paciente (PHQ-9). Si los cuestionarios indican que se cumple el primer conjunto de criterios de elegibilidad, se invitará al participante al segundo y último paso de selección: una entrevista telefónica de selección (basada en el M.I.N.I.).

Para los participantes que reúnan los requisitos después de la entrevista telefónica de selección, el asistente de investigación resumirá verbalmente los próximos pasos del estudio y abordará cualquier pregunta o inquietud que los participantes puedan tener al final de la entrevista telefónica. Se prestará especial atención para garantizar que los participantes entiendan que su participación es totalmente voluntaria y que pueden retirarse del estudio en cualquier momento. A los participantes elegibles se les enviará un formulario electrónico que contiene el formulario de información y consentimiento (ICF). Como parte de ese mismo formulario electrónico, confirmarán el consentimiento marcando las casillas de consentimiento e ingresando su nombre completo. El consentimiento continuo también se obtendrá electrónicamente en los puntos de tiempo de seguimiento.

3.2 Recopilación y gestión de datos

3.2.1. Evaluación de línea de base Los participantes elegibles vendrán al sitio para recoger el equipo para someterse a 7 días de monitoreo ambulatorio en el hogar. Ellos devolverán este equipo al laboratorio al final de la semana. El equipo ambulatorio incluirá un dispositivo de diadema EEG (Muse S, InteraXon, Toronto, Canadá) para usar todas las noches. También se les prestará un pequeño sensor para ser fijado en el abdomen usando una cinta hipoalergénica para monitorear la temperatura de la piel (i-button) y un reloj de actigrafía Micro Motionlogger, ambos para usar en el ciclo de 24 horas durante toda la duración de la semana. Durante este período, los participantes completarán un registro de sueño diario (que contiene los elementos centrales del "Diario de sueño de consenso"). Los participantes recibirán instrucciones sobre cómo usar este equipo en breves videos en línea pregrabados.

En el séptimo (último) día del período de monitoreo ambulatorio, se les pedirá a los participantes que completen una batería de cuestionarios. Esto indagará sobre información demográfica y clínica general, sueño, funcionamiento diurno y salud mental. También completarán dos registros de EEG en estado de reposo de 10 minutos desde casa: i) 30 minutos antes de dormir en la noche del séptimo día, y ii) 30 minutos después de despertarse a la mañana siguiente.

Luego regresarán a la Unidad de Investigación del Sueño para devolver el equipo y someterse a una evaluación adicional con la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (HDRS). Se les harán preguntas adicionales sobre el curso de sus trastornos mentales, incluida la edad de inicio y la duración del episodio más largo (inspirado en la entrevista de diagnóstico para estudios genéticos), así como la proporción de tiempo con síntomas depresivos en los últimos 1, 5 y 10 años.

3.2.2. Condiciones experimentales Después de la monitorización y los cuestionarios iniciales, los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos brazos de intervención: eCBTi basado en medidas objetivas del sueño (eCBTi-obj) o eCBTi basado en medidas subjetivas estándar del sueño (eCBTi-subj). El proceso de aleatorización se realizará mediante un aleatorizador generado por computadora, estratificado por sexo. Esto será gestionado por un colaborador de investigación que no estará directamente involucrado en las evaluaciones clínicas o el procesamiento de datos. Todos los investigadores involucrados en evaluaciones clínicas o procesamiento de datos estarán cegados a la asignación de estas diferentes condiciones.

La intervención de eCBTi se entregará desde casa durante 5 semanas a través de la aplicación móvil Insomnia Coach (U.S. Departamento de Asuntos de Veteranos, Washington, EE. UU.). Este programa eCBTi se basa en la aplicación móvil CBTi Coach (U.S. Department of Veterans Affairs, Washington, USA) y el manual Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Veterans. La aplicación móvil contiene todas las intervenciones estándar de CBTi e incluye material de lectura, grabaciones auditivas, retroalimentación personalizada, así como componentes interactivos como ejercicios de relajación y recordatorios.

Después de la primera semana de intervención, se recomendará una ventana de restricción del sueño para cada participante. Esta ventana de sueño se determinará en función del tiempo de sueño total promedio durante la última semana según lo registrado por Muse S Headband y calificado por el algoritmo de calificación automatizado (grupo eCBTi-obj) o los diarios de sueño (grupo eCBTi-subj). Siguiendo la recomendación de la ventana de sueño inicial, la ventana de sueño se ajustará semanalmente de acuerdo con la eficiencia del sueño (SE) de la última semana. Si SE es igual o superior al 90%, el tiempo en cama (TIB) se incrementará en 15 minutos. Si SE está entre 85 y 89 %, no habrá cambios en la ventana de sueño prescrita para esa semana. Si SE está por debajo del 85 %, el TIB se reducirá en 15 minutos. En todos los casos, la ventana mínima de sueño será de 5 horas.

A lo largo del tratamiento, el grupo eCBTi-obj usará la diadema Muse S y recibirá comentarios semanales sobre sus datos objetivos de sueño. Los participantes en el brazo eCBTi-subj no usarán la banda para la cabeza y se les pedirá que no consulten los datos de ningún otro monitor de sueño.

3.2.3. Medidas de seguimiento La aceptabilidad y la satisfacción se medirán en función de las tasas de abandono. El día después de la última sesión de intervención, todos los participantes completarán, desde casa, un conjunto de cuestionarios posteriores al tratamiento que incluyen cuestionarios que evalúan la adherencia al tratamiento (Escala de Satisfacción del Tratamiento Modificada) y la satisfacción (Escala de Adherencia al Componente del Tratamiento) (aproximadamente 1 hora). Regresarán a la Unidad de Investigación del Sueño para someterse a una evaluación psiquiátrica de seguimiento en persona con la HDRS y una entrevista de salida semiestructurada para obtener más información (unos 20 minutos). Esto tendrá como objetivo recopilar comentarios sobre las experiencias de los participantes a lo largo de la intervención y las posibles adaptaciones para abordar mejor los desafíos relacionados con el tratamiento del insomnio en el contexto de la depresión coexistente. Antes de salir del laboratorio, los participantes recogerán el equipo para completar otra semana de monitoreo ambulatorio desde casa con Muse S Headband, iButton, reloj Micro Motionlogger y registro de sueño.

Los cuestionarios y HDRS se repetirán para evaluar los efectos sostenidos 1 semana después del último día de intervención y 4 semanas después del último día de intervención.