INSELMA - et randomisert kontrollert forsøk (INSELMA-RCT)

Omtrent 30 % av pasientene med inflammatorisk artritt (IA) opplever betydelig sykdomspåvirkning til tross for optimal farmakologisk behandling. I denne studien inkluderer autoimmun kronisk inflammatorisk artritt (IA) revmatoid artritt (RA), psoriasisartritt (PsA) og aksial spondyloartritt (axSpA). IA er preget av tilbakevendende episoder med betennelse, hevelse og ømhet i perifere og/eller aksiale ledd. Hvis ubehandlet, kan IA føre til leddskade, deformiteter og tap av funksjon.

Til tross for et konsekvent fokus på behandling av betennelse, har personer med IA fortsatt udekkede behov. Omtrent 30 % responderer ikke tilstrekkelig på behandling med sykdomsmodifiserende legemidler, og dermed oppnår de ikke remisjon eller en tilstand med lav sykdomsaktivitet. Dessuten opplever selv pasienter som anses å være i en tilstand av remisjon eller lav sykdomsaktivitet ofte betydelig fysisk, psykologisk og sosial innvirkning av IA på hverdagen. En betydelig del rapporterer morgenstivhet, smerter, tretthet, søvnproblemer, angst, deprimert humør samt redusert bevegelighet, arbeidsevne og nedsatt livskvalitet.

Disse personene trenger individuelt tilpasset selvledelsesstøtte fra ulike fagområder for å kunne mestre de utfordringene de opplever i hverdagen. Dette behovet kan dekkes gjennom personsentrert biopsykososial rehabilitering inkludert selvledelsesstøtte fra et tverrfaglig team av fagpersoner, som revmatologer, sykepleiere, fysioterapeuter (PT-er), ergoterapeuter (OT-er) og sosialarbeider med fokus på å muliggjøre uavhengighet og et meningsfylt liv med best mulig sosial deltakelse og støttet av andre.

Så langt er bevisene for effekten av tverrfaglig biopsykososial rehabilitering og polikliniske selvbehandlingsintervensjoner til personer med IA og betydelig påvirkning av deres leddgikt knappe. Vi utviklet derfor en ny seks-måneders interdisiplinær sykepleier-koordinert SELF-MANagement-intervensjon (INSELMA) for pasienter med IA og betydelig sykdomspåvirkning. Målet med denne studien er å teste effekten av den 6-måneders INSELMA-intervensjonen sammenlignet med vanlig behandling for personer med IA og betydelig sykdomspåvirkning i en randomisert kontrollert studie (RCT).

Utviklingen av INSELMA-intervensjonen fulgte British Medical Research Councils oppdaterte rammeverk for utvikling og testing av komplekse intervensjoner. Relevante interessenter ble involvert (pasientrepresentanter, diverse helsepersonell fra sykehus og kommuner og sykehusledere). Teorier som underbygger intervensjonen er self-efficacy, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) og helsekompetanse (HL).

Det er gjennomført en gjennomførbarhetstest av INSELMA-intervensjonen på 18 deltakere fra Rigshospitalet-Glostrup i København og det danske Revmatiske Sykehus i Sønderborg. Totalt fullførte 17 pasienter intervensjonen. Åtte timers støtte fra helsepersonell (HP-er) førte til en tendens til økt livskvalitet, mentale velvære, self-efficacy og en reduksjon i symptomer på angst, depresjon, tretthet og smerte. Individuelle intervjuer med deltakere viste at de opplevde INSELMA-intervensjonen som en flott mulighet til å redusere langvarige utfordringer de hadde kjempet alene, til nå. De opplevde at intervensjonen var tilpasset deres spesifikke behov og vurderte seks måneders empatisk og målrettet støtte fra koordinerende sykepleier og fra fysio- og ergoterapeuter som vesentlig. Det var viktig med tid mellom konsultasjonene for å jobbe mot målene. Deltakerne opplevde redusert sykdomspåvirkning og forbedret selvledelsesevne. Basert på disse positive resultatene anses intervensjonen som gjennomførbar, meningsfull og lovende. Det er nå aktuelt å teste disse proof of concept-funnene i et større forsøk.

Hypotese:

Forsøket er basert på et tosidig overlegenhetsrammeverk der den primære nullhypotesen er at det ikke er noen umiddelbar forskjell mellom gruppene (H0: µ[I] = µ[C]) på endring i helserelatert livskvalitet (HRQoL). (primært utfall) målt ved europeisk livskvalitet 5 dimensjoner, 5 nivåer (EQ-5D-5L) indeks fra baseline til slutt på intervensjon (6 måneder etter baseline).

Datainnsamling og håndtering:

Sykdomsrelatert informasjon og pasientrapporterte resultater vil bli samlet inn ved hjelp av REDCap. En lenke til spørreskjemaene vil bli sendt til deltakernes elektroniske postkasse (e-Boks). Dersom en deltaker ikke bruker e-Boks, vil spørreskjemaene bli sendt i posten.

Rekruttering:

Deltakerne vil bli rekruttert fra revmatologiske poliklinikker ved Dansk Hospital for Revmatiske Sykdommer i Sønderborg, Rigshospitalet-Glostrup og Frederiksberg Hospital, København, Danmark.

Deltakerne rekrutteres gjennom den nasjonale danske revmatologiske databasen (DANBIO) og de kliniske konsultasjonene basert på deres svar på standard spørreskjemaer i DANBIO. Hvis svarene deres oppfyller de innledende inklusjonskriteriene (alder, diagnose og respons på pasientens akseptable symptomtilstand (PASS), VAS fatigue, -smerte og global helse), vil en popup-tekst vises på skjermen med en kort informasjon om muligheten for støtte i INSELMA-rettssaken. Hvis pasientene er interessert i å høre mer, kan de legge til telefonnummeret sitt. En forskningsassistent vil sende skriftlig deltakerinformasjon til de interesserte pasientenes elektroniske postboks eller per post og kontakte dem på telefon innen 10 virkedager for å gi mer informasjon om forsøket. Dersom pasienten fortsatt er interessert i å delta og oppfyller resterende inn- og eksklusjonskriterier, sendes samtykkemateriale til pasientens e-Boks eller per post. Etter at skriftlig samtykke er innhentet, sendes baseline spørreskjemaer til deltakerne på samme måte.

Randomisering og blending:

Deltakerne (N=120) vil bli allokert til enten vanlig omsorg (kontrollgruppe, n=60) eller til INSELMA-intervensjon (intervensjonsgruppe, n=60). Deltakerne vil bli tildelt i forhold 1:1 i permuterte blokker på 2 til 6 stratifisert etter prøvested (3 nivåer) og diagnose (RA, axSpA eller PsA). Randomiseringssekvensene vil bli generert ved hjelp av REDCap.

Det er ikke mulig å blinde intervensjonen for deltakerne og helsepersonell i denne studien. For å sikre blinding i analysene vil alle deltakere få et nummer for referanse og personen som utfører de statistiske analysene vil bli blindet for tildelingsgruppe. Forskningssykepleieren vil informere deltakerne om gruppetildeling.

Eksempelstørrelse:

Denne overlegenhetsforsøket er drevet for å vise en statistisk signifikant forskjell mellom deltakerne som ble tildelt INSELMA-intervensjonen og de som ble tildelt vanlig omsorg. Ved å bruke data fra vår tidligere mulighetsstudie (N=17), anslås det at EQ5D-5L VAS på en 0-100 skala ved baseline har et gjennomsnitt på 44 poeng (Standard Deviation (SD) 15) i målpopulasjonen.

Målforskjell: Basert på en estimert minimal viktig forskjell mellom grupper på 8,0, en SD på 15 (tilsvarer en Cohens effektstørrelse på >0,50), en statistisk styrke på minst 80 % og et tosidig statistisk signifikansnivå på 0,05 , vil det være nødvendig med 114 pasienter for intention-to-treat-populasjonen (dvs. 57 pasienter i hver gruppe). Forventer noe avgang og frafall i løpet av prøveperioden, vil 120 pasienter (dvs. 60 pasienter i hver gruppe) inkluderes, noe som potensielt tilsvarer en statistisk kraft på mer enn 83 % for å oppdage en forskjell mellom gruppene i intensjonen til- behandle befolkningen.

Uønskede hendelser og skader:

Alle deltakere vil fortsette med vanlig omsorg og vil bli overvåket gjennom intervensjonsperioden for å oppdage eventuelle utilsiktede hendelser. Spesiell oppmerksomhet vil være å dekke eventuelle alvorlige uønskede hendelser og dødelighet.

Statistiske analyser Beskrivende statistikk og mål vil bli stratifisert etter gruppe og vil bli rapportert som middel eller medianer, og standardavvik (SD) eller interkvartile områder avhengig av empirisk datafordeling. Kategoriske variabler vil bli rapportert som absolutt antall og proporsjoner (prosentandeler) for hver gruppe. Statistiske analyser vil være basert på intention to treat (ITT)-prinsippet, inkludert alle randomiserte deltakere uavhengig av tilslutning etc. Manglende data vil bli håndtert indirekte ved å bruke mixed effect-effektmodeller for hovedanalysene. De primære og nøkkelsekundære kontinuerlige resultatene vil bli analysert i henhold til ITT-populasjonen ved å bruke lineære blandede modeller med gjentatte mål, inkludert en faktor for behandlingsgruppe (2 nivåer) og tid, interaksjonen mellom begge, og justeringer for baseline-verdier og stratifiseringsfaktorer. Svarindeksene vil bli analysert ved hjelp av logistiske regresjonsmodeller, inkludert en faktor for gruppe og justering for stratifiseringsfaktorer, og konservativt forutsatt at manglende data kommer fra ikke-respondere. Oddsforhold med 95 % CI-er vil bli estimert og konvertert til omtrentlige risikoforhold, og tolket som tall nødvendig å behandle (NNT) når det er hensiktsmessig. Alle P-verdier og 95 % konfidensintervaller vil være tosidige. En fullstendig statistisk analyseplan vil bli utviklet sammen med senior biostatistiker. De essensielle analysene vil være tilgjengelig og publisert online på Clinicaltrials.gov før påmelding av siste deltaker.

Etiske hensyn Rettssaken vil følge de etiske prinsippene beskrevet i Helsingfors-erklæringen. Alle deltakere vil få muntlig og skriftlig informasjon om rettssaken før deltakelse. Etter behandlingstid innhentes skriftlig informert samtykke. Deltakerne informeres om at de når som helst kan trekke seg fra forsøket uten å miste rett til videre behandling i poliklinikken nå og i fremtiden. I tilfelle de ønsker å trekke seg, vil de bli spurt om de fortsatt godtar bruken av dataene deres i analysene. Deltakernes samtykke gir forskerne tilgang til relevant helseinformasjon i DANBIO og elektronisk medisinsk journal for å kunne gjennomføre, overvåke og kontrollere forsøket.

Data lagres og administreres i Open Patient data Explorative Network (OPEN), som er et trygt lagrings- og analysemiljø i Region Syddanmark som overholder de generelle databeskyttelsesforskriftene og den danske databeskyttelsesloven.

Forsøket er støttet av avdelingslederne ved de involverte sykehusene og pasientrepresentantene i brukerrådet i Dansk Center for Ekspertise i Reumatologi ved Dansk Revmatisk Sykehus.