INSELMA - et randomiseret kontrolleret forsøg (INSELMA-RCT)

Cirka 30 % af patienter med inflammatorisk arthritis (IA) oplever betydelig sygdomspåvirkning på trods af optimal farmakologisk behandling. I dette forsøg inkluderer autoimmun kronisk inflammatorisk arthritis (IA) reumatoid arthritis (RA), psoriasisarthritis (PsA) og aksial spondyloarthritis (axSpA). IA er karakteriseret ved tilbagevendende episoder med betændelse, hævelse og ømhed i perifere og/eller aksiale led. Hvis ubehandlet, kan IA føre til ledskader, deformiteter og funktionstab.

På trods af et konsekvent fokus på behandling af inflammation, har mennesker med IA stadig udækkede behov. Ca. 30 % reagerer ikke tilstrækkeligt på behandling med sygdomsmodificerende lægemidler, og de opnår derfor ikke remission eller en tilstand med lav sygdomsaktivitet. Desuden oplever selv patienter, der anses for at være i en tilstand af remission eller lav sygdomsaktivitet, ofte betydelig fysisk, psykologisk og social indvirkning af IA på deres hverdag. En væsentlig del rapporterer morgenstivhed, smerter, træthed, søvnproblemer, angst, deprimeret humør samt nedsat mobilitet, arbejdsevne og nedsat livskvalitet.

Disse mennesker har brug for individuelt tilpasset selvledelsesstøtte fra forskellige discipliner for at kunne håndtere de udfordringer, de oplever i deres hverdag. Dette behov kan opfyldes gennem personcentreret biopsykosocial rehabilitering, herunder selvledelsesstøtte fra et tværfagligt team af professionelle, såsom reumatologer, sygeplejersker, fysioterapeuter (PT'er), ergoterapeuter (OT'er) og socialrådgiver med fokus på at muliggøre uafhængighed og et meningsfuldt liv med bedst mulig social deltagelse og støttet af andre.

Indtil videre er evidensen for virkningen af ​​tværfaglig biopsykosocial rehabilitering og ambulante selvledelsesinterventioner til mennesker med IA og væsentlig påvirkning af deres gigt sparsomme. Vi udviklede således en ny seks-måneders interdisciplinær sygeplejerske-koordineret SELF-MANagement intervention (INSELMA) til patienter med IA og væsentlig sygdomspåvirkning. Formålet med dette forsøg er at teste effektiviteten af ​​den 6-måneders INSELMA-intervention sammenlignet med sædvanlig behandling for mennesker med IA og væsentlig sygdomspåvirkning i et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT).

Udviklingen af ​​INSELMA-interventionen fulgte British Medical Research Councils opdaterede rammer for udvikling og test af komplekse interventioner. Relevante interessenter blev inddraget (patientrepræsentanter, diverse sundhedsprofessionelle fra sygehuse og kommuner og sygehusledere). Teorier, der understøtter interventionen, er self-efficacy, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) og health literacy (HL).

Der er gennemført en feasibility-test af INSELMA-interventionen på 18 deltagere fra Rigshospitalet-Glostrup i København og Gigthospitalet i Sønderborg. I alt gennemførte 17 patienter interventionen. Otte timers støtte fra sundhedspersonalet (HP'er) førte til en tendens til at øge deltagernes livskvalitet, mentale velbefindende, self-efficacy og et fald i symptomer på angst, depression, træthed og smerte. Individuelle interviews med deltagere afslørede, at de oplevede INSELMA-interventionen som en fantastisk mulighed for at reducere langvarige udfordringer, som de havde kæmpet alene indtil nu. De oplevede, at interventionen var tilpasset deres specifikke behov og anså den halve års empatiske og målrettede støtte fra den koordinerende sygeplejerske og fra fysio- og ergoterapeuter, som essentiel. Det var vigtigt med tid imellem konsultationerne at arbejde hen imod målene. Deltagerne oplevede nedsat sygdomspåvirkning og forbedret selvledelsesevne. Baseret på disse positive resultater anses interventionen for at være gennemførlig, meningsfuld og lovende. Det er nu relevant at teste disse proof of concept-fund i et større forsøg.

Hypotese:

Forsøget er baseret på en tosidet overlegenhedsramme, hvor den primære nulhypotese er, at der ikke er nogen umiddelbar forskel mellem grupperne (H0: µ[I] = µ[C]) på ændring i sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL) (primært resultat) målt ved europæisk livskvalitet 5 dimensioner, 5 niveauer (EQ-5D-5L) indeks fra baseline til slutning af intervention (6 måneder efter baseline).

Dataindsamling og styring:

Sygdomsrelateret information og patientrapporterede resultater vil blive indsamlet ved hjælp af REDCap. Et link til spørgeskemaerne vil blive sendt til deltagernes elektroniske postkasse (e-Boks). I tilfælde af at en deltager ikke bruger e-Boks, vil spørgeskemaerne blive sendt med posten.

Rekruttering:

Deltagerne vil blive rekrutteret fra de reumatologiske ambulatorier på Gigthospitalet i Sønderborg, Rigshospitalet-Glostrup og Frederiksberg Hospital, København.

Deltagerne rekrutteres gennem den nationale Dansk Reumatologi Database (DANBIO) og de kliniske konsultationer baseret på deres besvarelse af standardspørgeskemaerne i DANBIO. Hvis deres svar opfylder de indledende inklusionskriterier (alder, diagnose og respons på Patient Acceptable Symptom State (PASS), VAS-træthed, -smerte og global sundhed), vises en pop-up-tekst på skærmen med en kort information om muligheden for støtte i INSELMA-forsøget. Hvis patienterne er interesseret i at høre mere, kan de tilføje deres telefonnummer. En forskningsassistent vil sende skriftlige deltageroplysninger til de interesserede patienters elektroniske postboks eller med posten og kontakte dem på telefon inden for 10 arbejdsdage for at tilbyde mere information om forsøget. Hvis patienten stadig er interesseret i at deltage og opfylder de resterende ind- og udelukkelseskriterier, sendes samtykkemateriale til patientens e-Boks eller med posten. Efter skriftligt samtykke er indhentet, sendes baseline-spørgeskemaer til deltagerne på samme måde.

Randomisering og blinding:

Deltagerne (N=120) vil blive allokeret til enten sædvanlig pleje (kontrolgruppe, n=60) eller til INSELMA-interventionen (interventionsgruppe, n=60). Deltagerne vil blive tildelt i forholdet 1:1 i permuterede blokke på 2 til 6 stratificeret efter forsøgssted (3 niveauer) og diagnose (RA, axSpA eller PsA). Randomiseringssekvenserne vil blive genereret ved hjælp af REDCap.

Det er ikke muligt at blinde interventionen for deltagerne og sundhedspersonalet i dette forsøg. For at sikre blinding i analyserne vil alle deltagere få et nummer til reference, og den person, der udfører de statistiske analyser, vil blive blindet til tildelingsgruppe. Forskningssygeplejersken vil informere deltagerne om gruppetildeling.

Prøvestørrelse:

Dette overlegenhedsforsøg er drevet til at vise en statistisk signifikant forskel mellem deltagerne, der er allokeret til INSELMA-interventionen, og dem, der er allokeret til sædvanlig pleje. Ved hjælp af data fra vores tidligere feasibility-undersøgelse (N=17) anslås det, at EQ5D-5L VAS på en 0-100 skala ved baseline har et gennemsnit på 44 point (Standard Deviation (SD) 15) i målpopulationen.

Målforskel: Baseret på en estimeret minimal vigtig forskel mellem grupper på 8,0, en SD på 15 (svarende til en Cohens effektstørrelse på >0,50), en statistisk styrke på mindst 80 % og et tosidet statistisk signifikansniveau på 0,05 , 114 patienter vil være nødvendige for intention-to-treat-populationen (dvs. 57 patienter i hver gruppe). Forventer en vis nedslidning og frafald i løbet af forsøgsperioden, vil 120 patienter (dvs. 60 patienter i hver gruppe) blive inkluderet, hvilket potentielt svarer til en statistisk styrke på mere end 83 % til at påvise en forskel mellem grupperne i hensigten til- behandle befolkningen.

Uønskede hændelser og skader:

Alle deltagere vil fortsætte med sædvanlig pleje og vil blive overvåget gennem hele interventionsperioden for at opdage eventuelle utilsigtede hændelser. Særlig opmærksomhed vil være på at dække alle alvorlige uønskede hændelser og dødeligheder.

Statistiske analyser Beskrivende statistikker og mål vil blive stratificeret efter gruppe og vil blive rapporteret som middelværdier eller medianer, og standardafvigelser (SD'er) eller interkvartilintervaller afhængigt af den empiriske datafordeling. Kategoriske variable vil blive rapporteret som absolutte tal og proportioner (procenter) for hver gruppe. Statistiske analyser vil være baseret på intention to treat (ITT) princippet, herunder alle randomiserede deltagere uafhængigt af adherence etc. Manglende data vil blive håndteret indirekte ved at bruge mixed effect effects modeller til hovedanalyserne. De primære og nøglesekundære kontinuerlige resultater vil blive analyseret i henhold til ITT-populationen ved brug af lineære blandede modeller med gentagne foranstaltninger, herunder en faktor for behandlingsgruppe (2 niveauer) og tid, interaktionen mellem begge og justeringer for basislinjeværdier og stratificeringsfaktorer. Responderindeksene vil blive analyseret ved hjælp af logistiske regressionsmodeller, herunder en faktor for gruppe og justering for stratifikationsfaktorer, og konservativt forudsat at manglende data er fra ikke-respondere. Oddsforhold med 95 % CI'er vil blive estimeret og konverteret til omtrentlige risikoforhold og fortolket som tal, der er nødvendige for at behandle (NNT), når det er relevant. Alle P-værdier og 95 % konfidensintervaller vil være tosidede. En fuldstændig statistisk analyseplan vil blive udviklet sammen med den seniorforsøgsbiostatistiker. De væsentlige analyser vil være tilgængelige og offentliggjort online på Clinicaltrials.gov før tilmelding af sidste deltager.

Etiske overvejelser Retssagen vil overholde de etiske principper beskrevet i Helsinki-erklæringen. Alle deltagere vil modtage mundtlig og skriftlig information om forsøget inden deltagelse. Efter tid til overvejelse indhentes skriftligt informeret samtykke. Deltagerne informeres om, at de til enhver tid kan trække sig fra forsøget uden at miste retten til videre behandling i ambulatoriet nu og i fremtiden. I tilfælde af at de ønsker at trække sig, vil de blive spurgt, om de stadig accepterer brugen af ​​deres data i analyserne. Deltagernes samtykke giver forskerne adgang til relevante helbredsoplysninger i DANBIO og den elektroniske lægejournal til at kunne gennemføre, overvåge og kontrollere forsøget.

Data opbevares og administreres i Open Patient data Explorative Network (OPEN), som er et sikkert opbevarings- og analysemiljø i Region Syddanmark, der overholder Databeskyttelsesforordningen og den danske databeskyttelseslov.

Forsøget er støttet af afdelingslederne på de involverede sygehuse og patientrepræsentanterne i brugerrådet i Dansk Center for Ekspertise i Reumatologi på Gigthospitalet.