INSELMA - um ensaio clínico randomizado (INSELMA-RCT)

Aproximadamente 30% dos pacientes com artrite inflamatória (AI) apresentam impacto substancial na doença, apesar do tratamento farmacológico ideal. Neste estudo, a artrite inflamatória crônica autoimune (AI) inclui artrite reumatóide (AR), artrite psoriática (APs) e espondiloartrite axial (axSpA). A IA é caracterizada por episódios recorrentes de inflamação, inchaço e sensibilidade nas articulações periféricas e/ou axiais. Se não for tratada, a AI pode causar danos nas articulações, deformidades e perda de função.

Apesar de um foco consistente no tratamento da inflamação, as pessoas com AI ainda têm necessidades não satisfeitas. Aproximadamente 30% não respondem suficientemente ao tratamento com medicamentos modificadores da doença e, portanto, não alcançam a remissão ou um estado de baixa atividade da doença. Além disso, mesmo os pacientes considerados em estado de remissão ou baixa atividade da doença muitas vezes experimentam um impacto físico, psicológico e social substancial da AI na sua vida quotidiana. Uma parte substancial relata rigidez matinal, dor, fadiga, problemas de sono, ansiedade, humor deprimido, bem como redução da mobilidade, capacidade para o trabalho e diminuição da qualidade de vida.

Estas pessoas necessitam de apoio de autogestão personalizado de várias disciplinas para serem capazes de gerir os desafios que enfrentam na sua vida quotidiana. Esta necessidade pode ser satisfeita através da reabilitação biopsicossocial centrada na pessoa, incluindo o apoio de autogestão de uma equipa interdisciplinar de profissionais, tais como reumatologistas, enfermeiros, fisioterapeutas (PTs), terapeutas ocupacionais (OTs) e assistentes sociais com foco em permitir a independência e uma vida significativa. com a melhor participação social possível e apoiada por outros.

Até agora, as evidências sobre o efeito da reabilitação biopsicossocial interdisciplinar e das intervenções ambulatoriais de autogestão para pessoas com AI e o impacto substancial da sua artrite são escassas. Assim, desenvolvemos uma nova intervenção interdisciplinar de gerenciamento de auto-gestão coordenada por enfermeiras (INSELMA) de seis meses para pacientes com AI e impacto substancial da doença. O objetivo deste ensaio é testar a eficácia da intervenção INSELMA de 6 meses em comparação com os cuidados habituais para pessoas com AI e impacto substancial da doença em um ensaio clínico randomizado (RCT).

O desenvolvimento da intervenção INSELMA seguiu a estrutura atualizada do British Medical Research Council para o desenvolvimento e teste de intervenções complexas. Estiveram envolvidas partes interessadas relevantes (representantes dos pacientes, vários profissionais de saúde de hospitais e municípios e gestores hospitalares). As teorias que sustentam a intervenção são autoeficácia, Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) e alfabetização em saúde (HL).

Foi realizado um teste de viabilidade da intervenção INSELMA em 18 participantes do Rigshospitalet-Glostrup em Copenhague e do Hospital Dinamarquês para Doenças Reumáticas em Sønderborg. No total, 17 pacientes completaram a intervenção. O apoio de oito horas dos profissionais de saúde (PS) levou a uma tendência ao aumento da qualidade de vida dos participantes, ao bem-estar mental, à autoeficácia e à diminuição dos sintomas de ansiedade, depressão, fadiga e dor. Entrevistas individuais com os participantes revelaram que eles encararam a intervenção do INSELMA como uma grande oportunidade para reduzir desafios de longa data que enfrentaram sozinhos, até agora. Eles perceberam que a intervenção foi adaptada às suas necessidades específicas e consideraram essencial o apoio empático e orientado para objetivos de seis meses da enfermeira coordenadora e dos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. Foi importante, com o tempo entre as consultas, trabalhar em direção aos objetivos. Os participantes experimentaram diminuição do impacto da doença e melhoria da capacidade de autogestão. Com base nestes resultados positivos, a intervenção é considerada viável, significativa e promissora. Agora é relevante testar essas descobertas de prova de conceito em um ensaio maior.

Hipótese:

O ensaio é baseado em uma estrutura de superioridade bilateral, onde a hipótese nula primária é que não há diferença imediata entre os grupos (H0: µ[I] = µ[C]) na mudança na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) (resultado primário) medido pelo índice europeu de qualidade de vida 5 dimensões, 5 níveis (EQ-5D-5L) desde o início até o final da intervenção (6 meses após o início do estudo).

Coleta e gerenciamento de dados:

As informações relacionadas à doença e os resultados relatados pelo paciente serão coletados usando REDCap. Um link para os questionários será enviado para a caixa de correio eletrônico dos participantes (e-Boks). Caso o participante não utilize e-Boks, os questionários serão enviados por correio.

Recrutamento:

Os participantes serão recrutados nos departamentos ambulatoriais de reumatologia do Hospital Dinamarquês para Doenças Reumáticas em Sønderborg, Rigshospitalet-Glostrup e Hospital Frederiksberg, Copenhague, Dinamarca.

Os participantes são recrutados através da base de dados nacional dinamarquesa de reumatologia (DANBIO) e das consultas clínicas com base nas suas respostas aos questionários padrão no DANBIO. Se as suas respostas preencherem os critérios de inclusão iniciais (idade, diagnóstico e resposta ao Estado de Sintoma Aceitável pelo Paciente (PASS), fadiga VAS, dor e saúde global), um texto pop-up aparecerá na tela com uma breve informação sobre a oportunidade de apoio no ensaio INSELMA. Caso os pacientes tenham interesse em saber mais, podem adicionar seu número de telefone. Um assistente de pesquisa enviará informações por escrito do participante para a caixa de correio eletrônico dos pacientes interessados ​​ou por correio e os contatará por telefone dentro de 10 dias úteis para oferecer mais informações sobre o estudo. Se o paciente ainda estiver interessado em participar e cumprir os demais critérios de inclusão e exclusão, o material de consentimento é enviado para os e-Boks do paciente ou por correio. Após a obtenção do consentimento por escrito, os questionários de base são enviados aos participantes da mesma forma.

Randomização e cegamento:

Os participantes (N=120) serão alocados nos cuidados habituais (grupo controle, n=60) ou na intervenção INSELMA (grupo intervenção, n=60). Os participantes serão alocados na proporção de 1:1 em blocos permutados de 2 a 6 estratificados por local de ensaio (3 níveis) e diagnóstico (AR, axSpA ou AP). As sequências de randomização serão geradas usando REDCap.

Não é possível cegar a intervenção aos participantes e aos profissionais de saúde neste ensaio. Para garantir o cegamento nas análises, todos os participantes receberão um número para referência e a pessoa que realizar as análises estatísticas ficará cega para o grupo de alocação. A enfermeira pesquisadora informará os participantes sobre a alocação do grupo.

Tamanho da amostra:

Este estudo de superioridade tem como objetivo mostrar uma diferença estatisticamente significativa entre os participantes alocados para a intervenção INSELMA e aqueles alocados para cuidados habituais. Utilizando dados do nosso estudo de viabilidade anterior (N=17), estima-se que o EQ5D-5L VAS numa escala de 0-100 no início do estudo tenha uma média de 44 pontos (Desvio Padrão (DP) 15) na população-alvo.

Diferença alvo: com base em uma diferença mínima importante estimada entre grupos de 8,0, um DP de 15 (correspondendo ao tamanho do efeito de Cohen> 0,50), um poder estatístico de pelo menos 80% e um nível de significância estatística bilateral de 0,05 , serão necessários 114 pacientes para a população com intenção de tratar (ou seja, 57 pacientes em cada grupo). Esperando algum desgaste e desistências durante o período experimental, 120 pacientes (ou seja, 60 pacientes em cada grupo) serão incluídos, correspondendo potencialmente a um poder estatístico de mais de 83% para detectar uma diferença entre os grupos na intenção de tratar a população.

Eventos adversos e danos:

Todos os participantes continuarão os cuidados habituais e serão monitorados durante todo o período de intervenção para detectar quaisquer eventos não intencionais. Será dada especial atenção à cobertura de quaisquer acontecimentos adversos graves e mortalidade.

Análises estatísticas As estatísticas e medidas descritivas serão estratificadas por grupo e serão relatadas como médias ou medianas e desvios padrão (DPs) ou intervalos interquartis, dependendo da distribuição dos dados empíricos. As variáveis ​​​​categóricas serão relatadas como contagens absolutas e proporções (porcentagens) para cada grupo. As análises estatísticas serão baseadas no princípio da intenção de tratar (ITT), incluindo todos os participantes randomizados, independentemente da adesão, etc. Os dados faltantes serão tratados indiretamente usando modelos de efeitos de efeitos mistos para as análises principais. Os resultados contínuos primários e secundários principais serão analisados ​​de acordo com a população ITT usando modelos lineares mistos de medidas repetidas, incluindo um fator para grupo de tratamento (2 níveis) e tempo, a interação entre ambos e ajustes para valores basais e fatores de estratificação. Os índices de respondedores serão analisados ​​usando modelos de regressão logística, incluindo um fator para grupo e ajuste para fatores de estratificação, e assumindo de forma conservadora que os dados faltantes são de não respondedores. As razões de probabilidade com ICs de 95% serão estimadas e convertidas em razões de risco aproximadas e interpretadas como números necessários para tratar (NNT), quando apropriado. Todos os valores P e intervalos de confiança de 95% serão bilaterais. Um plano completo de análise estatística será desenvolvido em conjunto com o bioestatístico sênior do ensaio. As análises essenciais estarão disponíveis e publicadas online em Clinicaltrials.gov antes da inscrição do último participante.

Considerações éticas O ensaio cumprirá os princípios éticos descritos na Declaração de Helsinque. Todos os participantes receberão informações orais e escritas sobre o ensaio antes da participação. Após um tempo de consideração, o consentimento informado por escrito é obtido. Os participantes são informados de que podem desistir do ensaio a qualquer momento, sem perder qualquer direito a tratamento adicional no ambulatório, atualmente e no futuro. Caso desejem desistir, será questionado se ainda concordam com a utilização de seus dados nas análises. O consentimento dos participantes dá aos pesquisadores acesso a informações de saúde relevantes no DANBIO e na revista médica eletrônica para poder conduzir, monitorar e controlar o ensaio.

Os dados são armazenados e geridos na Rede Explorativa Aberta de Dados do Paciente (OPEN), que é um ambiente seguro de armazenamento e análise na Região do Sul da Dinamarca, em conformidade com os Regulamentos Gerais de Proteção de Dados e a lei dinamarquesa de proteção de dados.

O ensaio é apoiado pelos gestores departamentais dos hospitais envolvidos e pelos representantes dos pacientes no conselho de utilizadores do Centro Dinamarquês de Especialização em Reumatologia do Hospital Dinamarquês para Doenças Reumáticas.