INSELMA: un ensayo controlado aleatorio (INSELMA-RCT)

Aproximadamente el 30% de los pacientes con artritis inflamatoria (IA) experimentan un impacto sustancial de la enfermedad a pesar del tratamiento farmacológico óptimo. En este ensayo, la artritis inflamatoria crónica (IA) autoinmune incluye la artritis reumatoide (AR), la artritis psoriásica (PsA) y la espondiloartritis axial (axSpA). La IA se caracteriza por episodios recurrentes de inflamación, tumefacción y sensibilidad de las articulaciones periféricas y/o axiales. Si no se trata, la IA puede provocar daños en las articulaciones, deformidades y pérdida de función.

A pesar de un enfoque constante en el tratamiento de la inflamación, las personas con AI todavía tienen necesidades no cubiertas. Aproximadamente el 30% no responde suficientemente al tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad y, por tanto, no alcanza la remisión o un estado de baja actividad de la enfermedad. Además, incluso los pacientes considerados en estado de remisión o con baja actividad de la enfermedad a menudo experimentan un impacto físico, psicológico y social sustancial de la AI en su vida cotidiana. Una parte sustancial refiere rigidez matutina, dolor, fatiga, problemas para dormir, ansiedad, estado de ánimo deprimido, así como movilidad reducida, capacidad laboral y disminución de la calidad de vida.

Estas personas necesitan apoyo de autogestión personalizado de diversas disciplinas para poder gestionar los desafíos que experimentan en su vida diaria. Esta necesidad se puede satisfacer a través de la rehabilitación biopsicosocial centrada en la persona, incluido el apoyo de autocuidado de un equipo interdisciplinario de profesionales, como reumatólogos, enfermeras, fisioterapeutas (PT), terapeutas ocupacionales (OT) y trabajadores sociales, centrándose en permitir la independencia y una vida significativa. con la mayor participación social posible y apoyado por los demás.

Hasta el momento, la evidencia sobre el efecto de la rehabilitación biopsicosocial interdisciplinaria y las intervenciones de autocuidado ambulatorio en personas con IA y el impacto sustancial de su artritis es escasa. Por lo tanto, desarrollamos una novedosa intervención de autogestión interdisciplinaria coordinada por enfermeras (INSELMA) de seis meses para pacientes con IA y un impacto sustancial de la enfermedad. El objetivo de este ensayo es probar la eficacia de la intervención INSELMA de 6 meses en comparación con la atención habitual para personas con IA y un impacto sustancial de la enfermedad en un ensayo controlado aleatorio (RCT).

El desarrollo de la intervención INSELMA siguió el marco actualizado del Consejo Británico de Investigación Médica para el desarrollo y prueba de intervenciones complejas. Participaron actores relevantes (representantes de pacientes, diversos profesionales sanitarios de hospitales y municipios y directores de hospitales). Las teorías que sustentan la intervención son la autoeficacia, la terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la alfabetización en salud (HL).

Se ha realizado una prueba de viabilidad de la intervención INSELMA en 18 participantes del Rigshospitalet-Glostrup en Copenhague y el Hospital Danés de Enfermedades Reumáticas en Sønderborg. En total 17 pacientes completaron la intervención. Ocho horas de apoyo por parte de los profesionales de la salud (PS) llevaron a una tendencia hacia el aumento de la calidad de vida, el bienestar mental, la autoeficacia y la disminución de los síntomas de ansiedad, depresión, fatiga y dolor de los participantes. Las entrevistas individuales con los participantes revelaron que experimentaron la intervención de INSELMA como una gran oportunidad para reducir los desafíos que habían luchado solos durante mucho tiempo, hasta ahora. Experimentaron que la intervención se adaptaba a sus necesidades específicas y consideraron esencial el apoyo empático y orientado a objetivos durante seis meses por parte de la enfermera coordinadora y de los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Era importante disponer de tiempo entre consultas para trabajar hacia los objetivos. Los participantes experimentaron una disminución del impacto de la enfermedad y una mejor capacidad de autocontrol. Sobre la base de estos resultados positivos, la intervención se considera factible, significativa y prometedora. Ahora es relevante probar estos hallazgos de prueba de concepto en un ensayo más amplio.

Hipótesis:

El ensayo se basa en un marco de superioridad bilateral donde la hipótesis nula principal es que no hay una diferencia inmediata entre los grupos (H0: µ[I] = µ[C]) en el cambio en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). (resultado primario) medido por el índice europeo de calidad de vida de 5 dimensiones, 5 niveles (EQ-5D-5L) desde el inicio hasta el final de la intervención (6 meses después del inicio).

Recopilación y gestión de datos:

La información relacionada con la enfermedad y los resultados informados por el paciente se recopilarán mediante REDCap. Se enviará un enlace a los cuestionarios al buzón electrónico de los participantes (e-Boks). En caso de que un participante no utilice e-Boks, los cuestionarios se enviarán por correo postal.

Reclutamiento:

Los participantes serán reclutados en los departamentos ambulatorios de reumatología del Hospital Danés de Enfermedades Reumáticas en Sønderborg, Rigshospitalet-Glostrup y el Hospital Frederiksberg, Copenhague, Dinamarca.

Los participantes son reclutados a través de la base de datos nacional danesa de reumatología (DANBIO) y las consultas clínicas en función de su respuesta a los cuestionarios estándar en DANBIO. Si sus respuestas cumplen con los criterios de inclusión iniciales (edad, diagnóstico y respuesta al estado de síntomas aceptables del paciente (PASS), fatiga VAS, dolor y salud global), aparecerá un texto emergente en la pantalla con una breve información sobre la oportunidad de apoyo. en el ensayo INSELMA. Si los pacientes están interesados ​​en saber más, pueden agregar su número de teléfono. Un asistente de investigación enviará información escrita del participante al buzón electrónico de los pacientes interesados ​​o por correo postal y se comunicará con ellos por teléfono dentro de los 10 días hábiles para ofrecer más información sobre el ensayo. Si el paciente todavía está interesado en participar y cumple con los criterios de entrada y exclusión restantes, el material de consentimiento se envía a los libros electrónicos del paciente o por correo postal. Una vez obtenido el consentimiento por escrito, los cuestionarios iniciales se envían a los participantes de la misma manera.

Aleatorización y cegamiento:

Los participantes (N = 120) serán asignados a la atención habitual (grupo de control, n = 60) o a la intervención INSELMA (grupo de intervención, n = 60). Los participantes serán asignados en una proporción de 1:1 en bloques permutados de 2 a 6 estratificados por sitio de prueba (3 niveles) y diagnóstico (AR, axSpA o PsA). Las secuencias de aleatorización se generarán utilizando REDCap.

No es posible cegar la intervención a los participantes y a los profesionales sanitarios de este ensayo. Para garantizar el cegamiento de los análisis, a todos los participantes se les dará un número de referencia y la persona que realiza los análisis estadísticos estará cegada al grupo de asignación. La enfermera investigadora informará a los participantes sobre la asignación de grupos.

Tamaño de la muestra:

Este ensayo de superioridad tiene el poder para mostrar una diferencia estadísticamente significativa entre los participantes asignados a la intervención INSELMA y los asignados a la atención habitual. Utilizando datos de nuestro estudio de viabilidad anterior (N = 17), se estima que la EVA EQ5D-5L en una escala de 0 a 100 al inicio del estudio tiene una media de 44 puntos (desviación estándar (DE) 15) en la población objetivo.

Diferencia objetivo: basado en una diferencia mínima importante estimada entre grupos de 8,0, una DE de 15 (correspondiente a un tamaño del efecto de Cohen de >0,50), un poder estadístico de al menos 80 % y un nivel de significancia estadística bilateral de 0,05. , se necesitarán 114 pacientes para la población por intención de tratar (es decir, 57 pacientes en cada grupo). Esperando algo de desgaste y abandonos durante el período de prueba, se incluirán 120 pacientes (es decir, 60 pacientes en cada grupo), lo que potencialmente corresponde a un poder estadístico de más del 83% para detectar una diferencia entre los grupos en la intención de tratar a la población.

Eventos adversos y daños:

Todos los participantes continuarán con la atención habitual y serán monitoreados durante todo el período de intervención para detectar cualquier evento no deseado. Se prestará especial atención a cubrir cualquier acontecimiento adverso grave y mortalidad.

Análisis estadísticos Las estadísticas y medidas descriptivas se estratificarán por grupo y se informarán como medias o medianas y desviaciones estándar (DE) o rangos intercuartílicos según la distribución de datos empíricos. Las variables categóricas se informarán como recuentos absolutos y proporciones (porcentajes) para cada grupo. Los análisis estadísticos se basarán en el principio de intención de tratar (ITT), incluidos todos los participantes asignados al azar independientemente de la adherencia, etc. Los datos faltantes se manejarán indirectamente mediante el uso de modelos de efectos de efectos mixtos para los análisis principales. Los resultados continuos primarios y secundarios clave se analizarán de acuerdo con la población ITT utilizando modelos mixtos lineales de medidas repetidas, incluido un factor para el grupo de tratamiento (2 niveles) y el tiempo, la interacción entre ambos y ajustes para los valores iniciales y los factores de estratificación. Los índices de los que respondieron se analizarán utilizando modelos de regresión logística, incluido un factor para el grupo y un ajuste para los factores de estratificación, y suponiendo de manera conservadora que los datos faltantes provienen de los que no respondieron. Los odds ratios con IC del 95% se estimarán y convertirán en índices de riesgo aproximados, y se interpretarán como números necesarios a tratar (NNT) cuando corresponda. Todos los valores de P y los intervalos de confianza del 95% serán bilaterales. Se desarrollará un plan de análisis estadístico completo junto con el bioestadístico senior del ensayo. Los análisis esenciales estarán disponibles y publicados en línea en Clinicaltrials.gov. antes de la inscripción del último participante.

Consideraciones éticas El ensayo cumplirá con los principios éticos descritos en la Declaración de Helsinki. Todos los participantes recibirán información oral y escrita sobre el ensayo antes de participar. Después del tiempo de consideración, se obtiene el consentimiento informado por escrito. Se informa a los participantes que pueden retirarse del ensayo en cualquier momento sin perder ningún derecho a recibir tratamiento adicional en el departamento ambulatorio actualmente y en el futuro. En caso de que deseen retirarse, se les preguntará si aún están de acuerdo con el uso de sus datos en los análisis. El consentimiento de los participantes da a los investigadores acceso a información de salud relevante en DANBIO y la revista médica electrónica para poder realizar, seguir y controlar el ensayo.

Los datos se almacenan y gestionan en Open Patient data Explorative Network (OPEN), que es un entorno de almacenamiento y análisis seguro en la región del sur de Dinamarca que cumple con el Reglamento general de protección de datos y la ley danesa de protección de datos.

El ensayo cuenta con el apoyo de los directores de departamento de los hospitales involucrados y los representantes de los pacientes en el consejo de usuarios del Centro Danés de Expertos en Reumatología del Hospital Danés de Enfermedades Reumáticas.