INSELMA – eine randomisierte kontrollierte Studie (INSELMA-RCT)

Ungefähr 30 % der Patienten mit entzündlicher Arthritis (IA) leiden trotz optimaler pharmakologischer Behandlung unter erheblichen Krankheitsauswirkungen. In dieser Studie umfasst die autoimmune chronisch entzündliche Arthritis (IA) rheumatoide Arthritis (RA), Psoriasis-Arthritis (PsA) und axiale Spondyloarthritis (axSpA). IA ist durch wiederkehrende Episoden von Entzündungen, Schwellungen und Druckempfindlichkeit der peripheren und/oder axialen Gelenke gekennzeichnet. Unbehandelt kann IA zu Gelenkschäden, Deformitäten und Funktionsverlust führen.

Trotz eines konsequenten Fokus auf die Behandlung von Entzündungen haben Menschen mit IA immer noch ungedeckte Bedürfnisse. Ungefähr 30 % sprechen nicht ausreichend auf die Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten an und erreichen daher keine Remission oder einen Zustand geringer Krankheitsaktivität. Darüber hinaus erleben selbst Patienten, von denen angenommen wird, dass sie sich in einem Remissionszustand oder einer geringen Krankheitsaktivität befinden, häufig erhebliche physische, psychische und soziale Auswirkungen der IA auf ihr Alltagsleben. Ein erheblicher Teil berichtet von Morgensteifheit, Schmerzen, Müdigkeit, Schlafstörungen, Angstzuständen, depressiver Verstimmung sowie eingeschränkter Mobilität, Arbeitsfähigkeit und verminderter Lebensqualität.

Diese Menschen benötigen individuell zugeschnittene Selbstmanagementunterstützung aus verschiedenen Disziplinen, um die Herausforderungen ihres Alltags bewältigen zu können. Dieser Bedarf kann durch personenzentrierte biopsychosoziale Rehabilitation gedeckt werden, einschließlich Selbstmanagementunterstützung durch ein interdisziplinäres Team von Fachleuten wie Rheumatologen, Krankenpflegern, Physiotherapeuten (PTs), Ergotherapeuten (OTs) und Sozialarbeitern, die sich auf die Ermöglichung von Unabhängigkeit und einem sinnvollen Leben konzentrieren mit bestmöglicher gesellschaftlicher Teilhabe und Unterstützung durch andere.

Bisher gibt es kaum Belege für die Wirkung interdisziplinärer biopsychosozialer Rehabilitation und ambulanter Selbstmanagementinterventionen bei Menschen mit IA und erheblichen Auswirkungen ihrer Arthritis. Wir haben daher eine neuartige sechsmonatige interdisziplinäre, von Pflegekräften koordinierte SELf-MANagement-Intervention (INSELMA) für Patienten mit IA und erheblichen Krankheitsauswirkungen entwickelt. Ziel dieser Studie ist es, die Wirksamkeit der 6-monatigen INSELMA-Intervention im Vergleich zur üblichen Versorgung für Menschen mit IA und erheblichen Auswirkungen auf die Krankheit in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zu testen.

Die Entwicklung der INSELMA-Intervention folgte dem aktualisierten Rahmenwerk des British Medical Research Council für die Entwicklung und Erprobung komplexer Interventionen. Relevante Stakeholder wurden einbezogen (Patientenvertreter, verschiedene Gesundheitsfachkräfte aus Krankenhäusern und Kommunen sowie Krankenhausmanager). Die der Intervention zugrunde liegenden Theorien sind Selbstwirksamkeit, Akzeptanz- und Bindungstherapie (ACT) und Gesundheitskompetenz (HL).

Es wurde ein Machbarkeitstest der INSELMA-Intervention an 18 Teilnehmern des Rigshospitalet-Glostrup in Kopenhagen und des Dänischen Krankenhauses für rheumatische Erkrankungen in Sønderborg durchgeführt. Insgesamt schlossen 17 Patienten den Eingriff ab. Acht Stunden Unterstützung durch Gesundheitsfachkräfte (HPs) führten zu einer tendenziellen Verbesserung der Lebensqualität, des psychischen Wohlbefindens und der Selbstwirksamkeit der Teilnehmer sowie zu einer Verringerung der Symptome von Angstzuständen, Depressionen, Müdigkeit und Schmerzen. Einzelinterviews mit den Teilnehmern zeigten, dass sie die INSELMA-Intervention als große Chance empfanden, langgehegte Herausforderungen, mit denen sie bisher alleine zu kämpfen hatten, zu reduzieren. Sie erlebten, dass die Intervention an ihre spezifischen Bedürfnisse angepasst war und hielten die sechsmonatige empathische und zielorientierte Unterstützung durch die koordinierende Pflegekraft sowie durch Physio- und Ergotherapeuten für wesentlich. Es war wichtig, zwischen den Beratungen Zeit zu lassen, um auf die Ziele hinzuarbeiten. Die Teilnehmer erlebten eine geringere Krankheitsauswirkung und eine verbesserte Selbstmanagementfähigkeit. Aufgrund dieser positiven Ergebnisse gilt der Eingriff als machbar, sinnvoll und erfolgsversprechend. Es ist nun relevant, diese Proof-of-Concept-Ergebnisse in einem größeren Versuch zu testen.

Hypothese:

Die Studie basiert auf einem zweiseitigen Überlegenheitsrahmen, bei dem die primäre Nullhypothese darin besteht, dass es keinen unmittelbaren Unterschied zwischen den Gruppen (H0: µ[I] = µ[C]) hinsichtlich der Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) gibt. (primärer Endpunkt), gemessen anhand des europäischen Index „Lebensqualität 5 Dimensionen, 5 Stufen“ (EQ-5D-5L) vom Ausgangswert bis zum Ende der Intervention (6 Monate nach Ausgangswert).

Datenerfassung und -verwaltung:

Krankheitsbezogene Informationen und vom Patienten gemeldete Ergebnisse werden mithilfe von REDCap erfasst. Ein Link zu den Fragebögen wird an das elektronische Postfach (e-Boks) der Teilnehmer gesendet. Falls ein Teilnehmer keine E-Books nutzt, werden die Fragebögen per Post verschickt.

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Die Teilnehmer werden aus den rheumatologischen Ambulanzen des Dänischen Krankenhauses für rheumatische Erkrankungen in Sønderborg, des Rigshospitalet-Glostrup und des Frederiksberg-Krankenhauses in Kopenhagen, Dänemark, rekrutiert.

Die Teilnehmer werden über die nationale dänische Rheumatologie-Datenbank (DANBIO) und die klinischen Konsultationen auf der Grundlage ihrer Antworten auf die Standardfragebögen in DANBIO rekrutiert. Wenn ihre Antworten die anfänglichen Einschlusskriterien erfüllen (Alter, Diagnose und Reaktion auf den vom Patienten akzeptablen Symptomzustand (PASS), VAS-Müdigkeit, -Schmerz und globaler Gesundheitszustand), wird auf dem Bildschirm ein Popup-Text mit einer kurzen Information über die Möglichkeit zur Unterstützung angezeigt in der INSELMA-Studie. Wenn die Patienten mehr erfahren möchten, können sie ihre Telefonnummer hinzufügen. Ein wissenschaftlicher Mitarbeiter sendet den interessierten Patienten schriftliche Teilnehmerinformationen an das elektronische Postfach oder per Post und kontaktiert sie innerhalb von 10 Arbeitstagen telefonisch, um weitere Informationen über die Studie anzubieten. Wenn der Patient weiterhin an einer Teilnahme interessiert ist und die verbleibenden Ein- und Ausschlusskriterien erfüllt, wird das Einwilligungsmaterial an das E-Book des Patienten oder per Post gesendet. Nachdem die schriftliche Einwilligung eingeholt wurde, werden den Teilnehmern auf dem gleichen Weg Basisfragebögen zugesandt.

Randomisierung und Verblindung:

Die Teilnehmer (N=120) werden entweder der üblichen Pflege (Kontrollgruppe, n=60) oder der INSELMA-Intervention (Interventionsgruppe, n=60) zugeordnet. Die Teilnehmer werden im Verhältnis 1:1 in permutierte Blöcke von 2 bis 6 aufgeteilt, geschichtet nach Versuchsort (3 Ebenen) und Diagnose (RA, axSpA oder PsA). Die Randomisierungssequenzen werden mit REDCap generiert.

Es ist nicht möglich, die Intervention für die Teilnehmer und das medizinische Fachpersonal dieser Studie blind zu machen. Um eine Verblindung der Analysen sicherzustellen, erhalten alle Teilnehmer eine Referenznummer und die Person, die die statistischen Analysen durchführt, wird gegenüber der Zuordnungsgruppe verblindet. Die Forschungskrankenschwester informiert die Teilnehmer über die Gruppenzuteilung.

Probengröße:

Dieser Überlegenheitsversuch soll einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Teilnehmern zeigen, die der INSELMA-Intervention zugeteilt wurden, und denen, die der üblichen Pflege zugeteilt wurden. Anhand der Daten aus unserer vorherigen Machbarkeitsstudie (N=17) wird geschätzt, dass der EQ5D-5L-VAS auf einer Skala von 0 bis 100 zu Studienbeginn einen Mittelwert von 44 Punkten (Standardabweichung (SD) 15) in der Zielpopulation aufweist.

Zieldifferenz: Basierend auf einer geschätzten minimalen wichtigen Differenz zwischen Gruppen von 8,0, einer SD von 15 (entsprechend einer Cohen-Effektgröße von >0,50), einer statistischen Aussagekraft von mindestens 80 % und einem zweiseitigen statistischen Signifikanzniveau von 0,05 Für die Intention-to-Treat-Population werden 114 Patienten benötigt (d. h. 57 Patienten in jeder Gruppe). Da während des Versuchszeitraums mit einer gewissen Fluktuation und Abbrechern zu rechnen ist, werden 120 Patienten (d. h. 60 Patienten in jeder Gruppe) eingeschlossen, was möglicherweise einer statistischen Aussagekraft von mehr als 83 % entspricht, um einen Unterschied zwischen den Gruppen in der Absicht zu erkennen, Bevölkerung behandeln.

Unerwünschte Ereignisse und Schäden:

Alle Teilnehmer werden weiterhin wie gewohnt betreut und während des gesamten Interventionszeitraums überwacht, um unbeabsichtigte Ereignisse zu erkennen. Besonderes Augenmerk wird auf die Abdeckung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse und Todesfälle gelegt.

Statistische Analysen Beschreibende Statistiken und Maße werden nach Gruppen geschichtet und je nach empirischer Datenverteilung als Mittelwerte oder Mediane sowie als Standardabweichungen (SDs) oder Interquartilbereiche angegeben. Kategoriale Variablen werden als absolute Anzahl und Anteile (Prozentsätze) für jede Gruppe gemeldet. Statistische Analysen basieren auf dem Intention-to-Treat-Prinzip (ITT), einschließlich aller randomisierten Teilnehmer, unabhängig von der Einhaltung usw. Fehlende Daten werden indirekt behandelt, indem für die Hauptanalysen Mixed-Effect-Effects-Modelle verwendet werden. Die primären und wichtigen sekundären kontinuierlichen Ergebnisse werden entsprechend der ITT-Population mithilfe linearer gemischter Modelle mit wiederholten Messungen analysiert, einschließlich eines Faktors für Behandlungsgruppe (2 Ebenen) und Zeit, der Interaktion zwischen beiden und Anpassungen für Basiswerte und Schichtungsfaktoren. Die Responder-Indizes werden mithilfe logistischer Regressionsmodelle analysiert, einschließlich eines Faktors für die Gruppe und einer Anpassung für Stratifizierungsfaktoren, wobei konservativ davon ausgegangen wird, dass fehlende Daten von Nicht-Respondern stammen. Odds Ratios mit 95 %-KIs werden geschätzt und in ungefähre Risikoverhältnisse umgewandelt und gegebenenfalls als Numbers Needed to Treat (NNT) interpretiert. Alle P-Werte und 95 %-Konfidenzintervalle sind zweiseitig. Gemeinsam mit dem leitenden Biostatistiker der Studie wird ein vollständiger statistischer Analyseplan entwickelt. Die wesentlichen Analysen werden online unter Clinicaltrials.gov verfügbar und veröffentlicht vor Anmeldung des letzten Teilnehmers.

Ethische Überlegungen Die Studie wird den in der Helsinki-Erklärung beschriebenen ethischen Grundsätzen entsprechen. Alle Teilnehmer erhalten vor der Teilnahme mündliche und schriftliche Informationen über den Prozess. Nach einer Bedenkzeit wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Teilnehmer werden darüber informiert, dass sie jederzeit von der Studie zurücktreten können, ohne dass sie derzeit und in Zukunft ihren Anspruch auf eine weitere Behandlung in der Ambulanz verlieren. Im Falle eines Widerrufs werden Sie gefragt, ob Sie mit der Verwendung Ihrer Daten für die Analysen weiterhin einverstanden sind. Mit der Einwilligung der Teilnehmer erhalten die Forscher Zugang zu relevanten Gesundheitsinformationen in DANBIO und dem elektronischen medizinischen Journal, um die Studie durchführen, überwachen und steuern zu können.

Die Daten werden im Open Patient Data Explorative Network (OPEN) gespeichert und verwaltet, einer sicheren Speicher- und Analyseumgebung in der Region Süddänemark, die den Allgemeinen Datenschutzbestimmungen und dem dänischen Datenschutzgesetz entspricht.

Die Studie wird von den Abteilungsleitern der beteiligten Krankenhäuser und den Patientenvertretern im Benutzerrat des dänischen Kompetenzzentrums für Rheumatologie am dänischen Krankenhaus für rheumatische Erkrankungen unterstützt.