INSELMA – randomizowane badanie kontrolowane (INSELMA-RCT)

Około 30% pacjentów z zapalnym zapaleniem stawów (IA) doświadcza znacznych skutków choroby pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego. W tym badaniu autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie stawów (IA) obejmuje reumatoidalne zapalenie stawów (RA), łuszczycowe zapalenie stawów (PsA) i osiową spondyloartropatię (axSpA). IA charakteryzuje się nawracającymi epizodami stanu zapalnego, obrzęku i tkliwości stawów obwodowych i/lub osiowych. Nieleczona IA może prowadzić do uszkodzenia stawów, deformacji i utraty funkcji.

Pomimo ciągłego skupiania się na leczeniu stanów zapalnych, potrzeby osób z IA nadal są niezaspokojone. Około 30% nie reaguje dostatecznie na leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby, w związku z czym nie osiąga remisji lub stanu niskiej aktywności choroby. Co więcej, nawet pacjenci uważani za znajdujących się w stanie remisji lub o niskiej aktywności choroby często doświadczają znacznego fizycznego, psychologicznego i społecznego wpływu IA na swoje codzienne życie. Znaczna część zgłasza sztywność poranna, ból, zmęczenie, problemy ze snem, stany lękowe, obniżony nastrój, a także zmniejszoną mobilność, zdolność do pracy i obniżoną jakość życia.

Osoby te potrzebują indywidualnie dostosowanego wsparcia w zakresie samozarządzania z różnych dyscyplin, aby móc sprostać wyzwaniom, jakie napotykają w życiu codziennym. Potrzebę tę można zaspokoić poprzez skoncentrowaną na osobie rehabilitację biopsychospołeczną, obejmującą wsparcie w zakresie samodzielnego leczenia ze strony interdyscyplinarnego zespołu specjalistów, takich jak reumatolodzy, pielęgniarki, fizjoterapeuci (PT), terapeuci zajęciowi (OT) i pracownik socjalny skupiający się na umożliwieniu niezależności i sensownego życia przy jak najlepszym udziale społecznym i przy wsparciu innych.

Jak dotąd dowody na wpływ interdyscyplinarnej rehabilitacji biopsychospołecznej i ambulatoryjnych interwencji w zakresie samodzielnego leczenia u osób z IA i znacznym wpływem ich zapalenia stawów są skąpe. W ten sposób opracowaliśmy nowatorską, sześciomiesięczną, interdyscyplinarną, koordynowaną przez pielęgniarkę interwencję SELf-Management (INSELMA) dla pacjentów z IA i znacznym wpływem choroby. Celem tego badania jest sprawdzenie skuteczności 6-miesięcznej interwencji INSELMA w porównaniu ze zwykłą opieką nad osobami z IA i znacznym wpływem choroby w randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT).

Rozwój interwencji INSELMA był zgodny ze zaktualizowanymi ramami opracowywania i testowania złożonych interwencji Brytyjskiej Rady ds. Badań Medycznych. W projekt zaangażowane były odpowiednie zainteresowane strony (przedstawiciele pacjentów, różni pracownicy służby zdrowia ze szpitali i gmin oraz kierownicy szpitali). Teorie leżące u podstaw tej interwencji to poczucie własnej skuteczności, terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) oraz świadomość zdrowotna (HL).

Przeprowadzono test wykonalności interwencji INSELMA na 18 uczestnikach z Rigshospitalet-Glosstrup w Kopenhadze i Duńskiego Szpitala Chorób Reumatycznych w Sønderborg. Łącznie interwencję ukończyło 17 pacjentów. Ośmiogodzinne wsparcie ze strony pracowników służby zdrowia (HP) doprowadziło do tendencji do poprawy jakości życia uczestników, dobrostanu psychicznego, poczucia własnej skuteczności oraz zmniejszenia objawów lęku, depresji, zmęczenia i bólu. Indywidualne wywiady z uczestnikami wykazały, że postrzegali oni interwencję INSELMA jako doskonałą okazję do ograniczenia długotrwałych wyzwań, z którymi do tej pory walczyli samotnie. Doświadczyli, że interwencja była dostosowana do ich konkretnych potrzeb i uznali, że sześciomiesięczne, empatyczne i zorientowane na cel wsparcie ze strony pielęgniarki koordynującej oraz fizjoterapeutów i terapeutów zajęciowych jest niezbędne. Ważne było, aby w czasie pomiędzy konsultacjami pracować nad osiągnięciem celów. Uczestnicy doświadczyli zmniejszenia wpływu choroby i poprawy zdolności do samodzielnego radzenia sobie. Na podstawie tych pozytywnych wyników interwencję uznaje się za wykonalną, znaczącą i obiecującą. Obecnie istotne jest przetestowanie ustaleń dotyczących dowodu słuszności koncepcji w większym badaniu.

Hipoteza:

Badanie opiera się na dwustronnym modelu wyższości, w którym podstawowa hipoteza zerowa głosi, że nie ma bezpośredniej różnicy między grupami (H0: µ[I] = µ[C]) pod względem zmiany jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQoL). (pierwotny wynik) mierzony europejskim wskaźnikiem jakości życia w 5 wymiarach, 5 poziomach (EQ-5D-5L) od wartości wyjściowej do końca interwencji (6 miesięcy od wartości wyjściowej).

Gromadzenie i zarządzanie danymi:

Informacje związane z chorobą i wyniki zgłaszane przez pacjentów będą gromadzone za pomocą REDCap. Link do ankiet zostanie przesłany na elektroniczną skrzynkę pocztową uczestników (e-Boks). W przypadku, gdy uczestnik nie korzysta z e-Boków, ankiety zostaną przesłane pocztą.

Rekrutacja:

Uczestnicy będą rekrutowani z oddziałów ambulatoryjnych reumatologii Duńskiego Szpitala Chorób Reumatycznych w Sønderborg, Rigshospitalet-Glostrup i szpitala Frederiksberg w Kopenhadze, Dania.

Rekrutacja uczestników odbywa się za pośrednictwem krajowej duńskiej bazy danych reumatologii (DANBIO) oraz konsultacji klinicznych na podstawie ich odpowiedzi na standardowe kwestionariusze w DANBIO. Jeśli ich odpowiedzi spełniają wstępne kryteria włączenia (wiek, diagnoza i reakcja na akceptowalny stan objawów przez pacjenta (PASS), zmęczenie VAS, -ból i ogólny stan zdrowia), na ekranie pojawi się wyskakujący tekst z krótką informacją o możliwości uzyskania wsparcia w badaniu INSELMA. Jeśli pacjenci chcą dowiedzieć się więcej, mogą dodać swój numer telefonu. Asystent badawczy prześle pisemne informacje o uczestniku na skrzynkę elektroniczną zainteresowanych pacjentów lub pocztą i skontaktuje się z nimi telefonicznie w ciągu 10 dni roboczych, aby przekazać więcej informacji na temat badania. Jeżeli pacjent jest nadal zainteresowany uczestnictwem w badaniu i spełnia pozostałe kryteria włączenia i wykluczenia, materiał zgody przesyłany jest na e-Boks pacjenta lub pocztą. Po uzyskaniu pisemnej zgody, w ten sam sposób do uczestników wysyłane są kwestionariusze bazowe.

Randomizacja i zaślepienie:

Uczestnicy (N=120) zostaną przydzieleni albo do zwykłej opieki (grupa kontrolna, n=60), albo do interwencji INSELMA (grupa interwencyjna, n=60). Uczestnicy zostaną przydzieleni w stosunku 1:1 do permutowanych bloków od 2 do 6, podzielonych według miejsca badania (3 poziomy) i diagnozy (RZS, axSpA lub PsA). Sekwencje randomizacji zostaną wygenerowane przy użyciu REDCap.

Nie można pominąć interwencji uczestników i pracowników służby zdrowia biorących udział w tym badaniu. Aby zapewnić zaślepienie analiz, wszystkim uczestnikom zostanie nadany numer referencyjny, a osoba przeprowadzająca analizy statystyczne będzie zaślepiona przyporządkowaniem do grupy alokacyjnej. Pielęgniarka badawcza poinformuje uczestników o przydziale do grup.

Rozmiar próbki:

To badanie wyższości ma moc wykazania statystycznie istotnej różnicy pomiędzy uczestnikami przydzielonymi do interwencji INSELMA a uczestnikami przydzielonymi do zwykłej opieki. Na podstawie danych z naszego poprzedniego studium wykonalności (N=17) szacuje się, że wyjściowy wskaźnik VAS EQ5D-5L w skali 0–100 będzie miał średnio 44 punkty (odchylenie standardowe (SD) 15) w populacji docelowej.

Różnica docelowa: w oparciu o szacunkową minimalną istotną różnicę między grupami wynoszącą 8,0, SD wynoszącą 15 (odpowiadającą wielkości efektu Cohena > 0,50), moc statystyczną wynoszącą co najmniej 80% i dwustronny poziom istotności statystycznej wynoszący 0,05 populacja, która ma zamiar leczyć, będzie wymagać 114 pacjentów (tj. 57 pacjentów w każdej grupie). Spodziewając się pewnego odejścia i rezygnacji w okresie próbnym, uwzględnionych zostanie 120 pacjentów (tj. 60 pacjentów w każdej grupie), co potencjalnie odpowiada mocy statystycznej większej niż 83% umożliwiającej wykrycie różnicy między grupami pod względem zamiaru- leczyć populację.

Zdarzenia niepożądane i szkody:

Wszyscy uczestnicy będą kontynuować zwykłą opiekę i będą monitorowani przez cały okres interwencji w celu wykrycia wszelkich niezamierzonych zdarzeń. Szczególna uwaga zostanie poświęcona uwzględnieniu wszelkich poważnych zdarzeń niepożądanych i zgonów.

Analizy statystyczne Statystyki i miary opisowe będą stratyfikowane według grup i będą podawane jako średnie lub mediany oraz odchylenia standardowe (SD) lub rozstępy międzykwartylowe, w zależności od rozkładu danych empirycznych. Zmienne kategoryczne będą podawane jako liczby bezwzględne i proporcje (procenty) dla każdej grupy. Analizy statystyczne będą opierać się na zasadzie zamiaru leczenia (ITT), włączając wszystkich randomizowanych uczestników niezależnie od przestrzegania zaleceń itp. Brakujące dane zostaną potraktowane pośrednio, stosując modele efektów mieszanych do głównych analiz. Pierwotne i kluczowe drugorzędowe ciągłe wyniki zostaną przeanalizowane zgodnie z populacją ITT przy użyciu liniowych modeli mieszanych z powtarzanymi pomiarami, obejmujących czynnik dla grupy leczenia (2 poziomy) i czas, interakcję między obydwoma oraz korekty wartości wyjściowych i czynników stratyfikacji. Wskaźniki osób odpowiadających na leczenie będą analizowane przy użyciu modeli regresji logistycznej, w tym czynnika dla grupy i korekty ze względu na czynniki stratyfikacji, przy konserwatywnym założeniu, że brakujące dane pochodzą od osób, które nie odpowiedziały. Iloraz szans z 95% przedziałami ufności zostanie oszacowany i przeliczony na przybliżone współczynniki ryzyka oraz, w stosownych przypadkach, zinterpretowany jako liczby potrzebne do leczenia (NNT). Wszystkie wartości P i 95% przedziały ufności będą dwustronne. Pełny plan analizy statystycznej zostanie opracowany wspólnie ze starszym biostatystykiem badawczym. Podstawowe analizy będą dostępne i opublikowane w Internecie na stronie Clinicaltrials.gov przed zapisaniem ostatniego uczestnika.

Względy etyczne Proces będzie zgodny z zasadami etycznymi opisanymi w Deklaracji Helsińskiej. Wszyscy uczestnicy otrzymają ustną i pisemną informację na temat badania przed udziałem w badaniu. Po upływie czasu do namysłu uzyskuje się pisemną świadomą zgodę. Uczestników informuje się, że mogą w każdej chwili wycofać się z badania, nie tracąc prawa do dalszego leczenia w poradni obecnie i w przyszłości. W przypadku chęci wycofania zgody zostanie zapytany, czy nadal wyraża zgodę na wykorzystanie jego danych w analizach. Zgoda uczestników umożliwia badaczom dostęp do odpowiednich informacji zdrowotnych w DANBIO i elektronicznym czasopiśmie medycznym, aby móc prowadzić, monitorować i kontrolować badanie.

Dane są przechowywane i zarządzane w Otwartej Sieci Eksploracyjnej Danych Pacjentów (OPEN), która stanowi bezpieczne środowisko do przechowywania i analizy w regionie południowej Danii, zgodne z ogólnymi przepisami o ochronie danych i duńskim prawem o ochronie danych.

Badanie wspierają kierownicy oddziałów zaangażowanych szpitali oraz przedstawiciele pacjentów w radzie użytkowników w Duńskim Centrum Ekspertyzy Reumatologicznej przy Duńskim Szpitalu Chorób Reumatycznych.