INSELMA - een gerandomiseerde gecontroleerde studie (INSELMA-RCT)

Ongeveer 30% van de patiënten met inflammatoire artritis (IA) ervaart een aanzienlijke ziekte-impact ondanks optimale farmacologische behandeling. In dit onderzoek omvat auto-immuun chronische inflammatoire artritis (IA) reumatoïde artritis (RA), artritis psoriatica (PsA) en axiale spondyloartritis (axSpA). IA wordt gekenmerkt door terugkerende episoden van ontsteking, zwelling en gevoeligheid van perifere en/of axiale gewrichten. Indien onbehandeld, kan IA leiden tot gewrichtsschade, misvormingen en functieverlies.

Ondanks een consistente focus op het behandelen van ontstekingen, hebben mensen met IA nog steeds onvervulde behoeften. Ongeveer 30% reageert niet voldoende op behandeling met ziektemodificerende medicijnen en bereikt dus geen remissie of een toestand van lage ziekteactiviteit. Bovendien ervaren zelfs patiënten waarvan wordt aangenomen dat ze zich in een staat van remissie of een lage ziekteactiviteit bevinden, vaak aanzienlijke fysieke, psychologische en sociale gevolgen van IA op hun dagelijks leven. Een substantieel deel rapporteert ochtendstijfheid, pijn, vermoeidheid, slaapproblemen, angstgevoelens, depressieve stemming, evenals verminderde mobiliteit, werkvermogen en verminderde kwaliteit van leven.

Deze mensen hebben op maat gemaakte zelfmanagementondersteuning uit verschillende disciplines nodig om de uitdagingen die ze in hun dagelijks leven ervaren, aan te kunnen. Aan deze behoefte kan worden voldaan door middel van persoonsgerichte biopsychosociale revalidatie, inclusief zelfmanagementondersteuning door een interdisciplinair team van professionals, zoals reumatologen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten (PT's), ergotherapeuten (OT's) en maatschappelijk werkers die zich richten op het mogelijk maken van onafhankelijkheid en een zinvol leven. met de best mogelijke maatschappelijke participatie en ondersteund door anderen.

Tot nu toe is het bewijs voor het effect van interdisciplinaire biopsychosociale revalidatie en poliklinische zelfmanagementinterventies op mensen met IA en de substantiële impact van hun artritis schaars. We hebben daarom een ​​nieuwe, zes maanden durende interdisciplinaire, door verpleegkundigen gecoördineerde SELf-MANagement-interventie (INSELMA) ontwikkeld voor patiënten met IA en een substantiële ziekte-impact. Het doel van deze studie is om de werkzaamheid van de 6 maanden durende INSELMA-interventie te testen in vergelijking met de gebruikelijke zorg voor mensen met IA en een substantiële ziekte-impact in een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT).

De ontwikkeling van de INSELMA-interventie volgde het bijgewerkte raamwerk van de British Medical Research Council voor het ontwikkelen en testen van complexe interventies. Relevante stakeholders waren hierbij betrokken (patiëntenvertegenwoordigers, diverse zorgprofessionals uit ziekenhuizen en gemeenten en ziekenhuismanagers). Theorieën die ten grondslag liggen aan de interventie zijn zelfeffectiviteit, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en gezondheidsgeletterdheid (HL).

Er is een haalbaarheidstest van de INSELMA-interventie uitgevoerd bij 18 deelnemers uit Rigshospitalet-Glostrup in Kopenhagen en het Deense ziekenhuis voor reumatische aandoeningen in Sønderborg. In totaal voltooiden 17 patiënten de interventie. Acht uur ondersteuning van de gezondheidsprofessionals (HP's) leidde tot een tendens tot verhoging van de levenskwaliteit, het mentale welzijn, de zelfeffectiviteit van de deelnemers en een afname van de symptomen van angst, depressie, vermoeidheid en pijn. Individuele interviews met deelnemers lieten zien dat zij de INSELMA-interventie als een geweldige kans ervoeren om lang gekoesterde uitdagingen die zij tot nu toe alleen hadden bestreden, te verminderen. Zij ervoeren dat de interventie was aangepast aan hun specifieke behoeften en vonden de zes maanden durende empathische en doelgerichte ondersteuning van de coördinerend verpleegkundige en van fysio- en ergotherapeuten essentieel. Het was belangrijk dat er tussen de consultaties tijd zat om naar de doelen toe te werken. De deelnemers ervoeren een verminderde ziekte-impact en een verbeterd zelfmanagementvermogen. Op basis van deze positieve resultaten wordt de interventie als haalbaar, zinvol en veelbelovend beschouwd. Het is nu relevant om deze proof of concept-bevindingen in een groter onderzoek te testen.

Hypothese:

Het onderzoek is gebaseerd op een tweezijdig superioriteitsraamwerk waarbij de primaire nulhypothese is dat er geen onmiddellijk verschil is tussen de groepen (H0: µ[I] = µ[C]) wat betreft verandering in de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (GKvL). (primaire uitkomst) gemeten volgens de European Quality of life 5 Dimensions, 5 levels (EQ-5D-5L) index vanaf baseline tot einde interventie (6 maanden na baseline).

Gegevensverzameling en -beheer:

Ziektegerelateerde informatie en door patiënten gerapporteerde resultaten zullen worden verzameld met behulp van REDCap. Er wordt een link naar de vragenlijsten naar de elektronische mailbox van de deelnemers (e-Boks) gestuurd. Indien een deelnemer geen e-Boks gebruikt, worden de vragenlijsten per post verzonden.

Rekrutering:

Deelnemers zullen worden gerekruteerd uit de poliklinieken reumatologie van het Deense ziekenhuis voor reumatische aandoeningen in Sønderborg, Rigshospitalet-Glostrup en het Frederiksberg ziekenhuis, Kopenhagen, Denemarken.

Deelnemers worden gerekruteerd via de nationale Deense Reumatologie Database (DANBIO) en de klinische consultaties op basis van hun antwoord op de standaardvragenlijsten in DANBIO. Als hun antwoorden voldoen aan de initiële inclusiecriteria (leeftijd, diagnose en reactie op Patient Acceptable Symptom State (PASS), VAS-vermoeidheid, -pijn en algemene gezondheid), verschijnt er een pop-uptekst op het scherm met korte informatie over de mogelijkheid voor ondersteuning in het INSELMA-proces. Als de patiënten meer willen horen, kunnen ze hun telefoonnummer toevoegen. Een onderzoeksassistent stuurt schriftelijke deelnemersinformatie naar de elektronische brievenbus van de geïnteresseerde patiënt of per post en neemt binnen 10 werkdagen telefonisch contact met hen op om meer informatie over de studie te geven. Als de patiënt nog steeds geïnteresseerd is om deel te nemen en aan de resterende in- en uitsluitingscriteria voldoet, wordt het toestemmingsmateriaal naar de e-Boks van de patiënt of per post verzonden. Nadat schriftelijke toestemming is verkregen, worden de basisvragenlijsten op dezelfde manier naar de deelnemers gestuurd.

Randomisatie en blindering:

De deelnemers (N=120) worden toegewezen aan de gebruikelijke zorg (controlegroep, n=60) of aan de INSELMA-interventie (interventiegroep, n=60). Deelnemers worden toegewezen in een verhouding van 1:1 in gepermuteerde blokken van 2 tot 6, gestratificeerd per onderzoekslocatie (3 niveaus) en diagnose (RA, axSpA of PsA). De randomisatiesequenties worden gegenereerd met behulp van REDCap.

Het is niet mogelijk om de interventie blind te maken voor de deelnemers en de gezondheidszorgprofessionals in dit onderzoek. Om blindheid bij de analyses te garanderen, krijgen alle deelnemers een nummer ter referentie en wordt de persoon die de statistische analyses uitvoert, geblindeerd voor de toewijzingsgroep. De onderzoeksverpleegkundige informeert de deelnemers over de groepsindeling.

Steekproefgrootte:

Dit superioriteitsonderzoek is erop gericht om een ​​statistisch significant verschil aan te tonen tussen de deelnemers die zijn toegewezen aan de INSELMA-interventie en degenen die zijn toegewezen aan de gebruikelijke zorg. Met behulp van gegevens uit ons vorige haalbaarheidsonderzoek (N=17) wordt geschat dat de EQ5D-5L VAS op een schaal van 0-100 bij aanvang een gemiddelde van 44 punten (standaarddeviatie (SD) 15) heeft in de doelpopulatie.

Doelverschil: Gebaseerd op een geschat minimaal belangrijk verschil tussen groepen van 8,0, een SD van 15 (overeenkomend met een Cohen's effectgrootte van >0,50), een statistische power van ten minste 80% en een tweezijdig statistisch significantieniveau van 0,05 zijn er 114 patiënten nodig voor de ‘intention-to-treat’-populatie (d.w.z. 57 patiënten in elke groep). Er wordt verwacht dat er tijdens de proefperiode enig verloop en uitval zal optreden, en er zullen 120 patiënten (d.w.z. 60 patiënten in elke groep) worden geïncludeerd, wat mogelijk overeenkomt met een statistische power van meer dan 83% om een ​​verschil tussen groepen te detecteren in de intentie om bevolking behandelen.

Bijwerkingen en schade:

Alle deelnemers zullen de gebruikelijke zorg voortzetten en zullen gedurende de gehele interventieperiode worden gemonitord om eventuele onbedoelde gebeurtenissen op te sporen. Er zal specifieke aandacht worden besteed aan de dekking van eventuele ernstige bijwerkingen en sterfgevallen.

Statistische analyses Beschrijvende statistieken en metingen zullen per groep worden gestratificeerd en zullen worden gerapporteerd als gemiddelden of medianen, en standaarddeviaties (SD's) of interkwartielbereiken, afhankelijk van de empirische gegevensverdeling. Categorische variabelen worden voor elke groep gerapporteerd als absolute aantallen en verhoudingen (percentages). Statistische analyses zullen gebaseerd zijn op het 'intention to treat'-principe (ITT), waarbij alle gerandomiseerde deelnemers worden betrokken, onafhankelijk van therapietrouw enz. Ontbrekende gegevens zullen indirect worden verwerkt door modellen met gemengde effecteffecten te gebruiken voor de hoofdanalyses. De primaire en belangrijkste secundaire continue uitkomsten zullen worden geanalyseerd op basis van de ITT-populatie met behulp van lineaire gemengde modellen met herhaalde metingen, inclusief een factor voor de behandelingsgroep (2 niveaus) en tijd, de interactie tussen beide, en aanpassingen voor uitgangswaarden en stratificatiefactoren. De responderindices zullen worden geanalyseerd met behulp van logistische regressiemodellen, inclusief een factor voor groep en aanpassing voor stratificatiefactoren, waarbij conservatief wordt aangenomen dat ontbrekende gegevens afkomstig zijn van non-responders. Odds ratio's met 95% BI's zullen worden geschat en omgezet in geschatte risicoratio's, en indien nodig geïnterpreteerd als getallen die nodig zijn om te behandelen (NNT). Alle P-waarden en 95%-betrouwbaarheidsintervallen zijn tweezijdig. Samen met de senior biostatisticus zal een volledig statistisch analyseplan worden ontwikkeld. De essentiële analyses zullen online beschikbaar zijn en gepubliceerd op Clinicaltrials.gov vóór inschrijving van de laatste deelnemer.

Ethische overwegingen Het proces zal voldoen aan de ethische principes die zijn beschreven in de Verklaring van Helsinki. Alle deelnemers ontvangen voorafgaand aan deelname mondeling en schriftelijk informatie over de proef. Na beraadslaging wordt schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. De deelnemers worden geïnformeerd dat zij zich op ieder moment uit de studie kunnen terugtrekken, zonder enig recht op verdere behandeling op de polikliniek, nu en in de toekomst, te verliezen. Indien zij zich willen terugtrekken, wordt hen gevraagd of zij nog steeds akkoord gaan met het gebruik van hun gegevens in de analyses. De toestemming van de deelnemers geeft de onderzoekers toegang tot relevante gezondheidsinformatie in DANBIO en het elektronische medische tijdschrift om de studie uit te kunnen voeren, monitoren en controleren.

Gegevens worden opgeslagen en beheerd in Open Patient data Explorative Network (OPEN), een veilige opslag- en analyseomgeving in de regio Zuid-Denemarken die voldoet aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming en de Deense wet op gegevensbescherming.

De proef wordt ondersteund door de afdelingsmanagers van de betrokken ziekenhuizen en de patiëntenvertegenwoordigers in de gebruikersraad van het Deense Centrum voor Expertise in Reumatologie van het Deense Ziekenhuis voor Reumatische Ziekten.