INSELMA - uno studio controllato randomizzato (INSELMA-RCT)

Circa il 30% dei pazienti affetti da artrite infiammatoria (IA) presenta un impatto sostanziale della malattia nonostante un trattamento farmacologico ottimale. In questo studio, l'artrite infiammatoria cronica autoimmune (IA) comprende l'artrite reumatoide (RA), l'artrite psoriasica (PsA) e la spondiloartrite assiale (axSpA). L'IA è caratterizzata da episodi ricorrenti di infiammazione, gonfiore e dolorabilità delle articolazioni periferiche e/o assiali. Se non trattata, l’IA può portare a danni articolari, deformità e perdita di funzionalità.

Nonostante l’attenzione costante al trattamento dell’infiammazione, le persone con IA hanno ancora bisogni insoddisfatti. Circa il 30% non risponde sufficientemente al trattamento con farmaci modificanti la malattia e quindi non raggiunge la remissione o uno stato di bassa attività della malattia. Inoltre, anche i pazienti considerati in uno stato di remissione o di bassa attività di malattia spesso sperimentano un sostanziale impatto fisico, psicologico e sociale dell’IA sulla loro vita quotidiana. Una parte consistente segnala rigidità mattutina, dolore, affaticamento, problemi di sonno, ansia, umore depresso nonché ridotta mobilità, capacità lavorativa e diminuzione della qualità della vita.

Queste persone hanno bisogno di un supporto di autogestione personalizzato da varie discipline per essere in grado di gestire le sfide che incontrano nella loro vita quotidiana. Questa esigenza può essere soddisfatta attraverso una riabilitazione biopsicosociale centrata sulla persona, compreso il supporto all'autogestione da parte di un team interdisciplinare di professionisti, come reumatologi, infermieri, fisioterapisti (PT), terapisti occupazionali (OT) e assistenti sociali concentrati sull'indipendenza e una vita significativa con la migliore partecipazione sociale possibile e supportato da altri.

Finora, le prove dell’effetto della riabilitazione biopsicosociale interdisciplinare e degli interventi di autogestione ambulatoriale sulle persone con IA e dell’impatto sostanziale della loro artrite sono scarse. Abbiamo quindi sviluppato un nuovo intervento di SELf-MAnagement interdisciplinare coordinato dagli infermieri (INSELMA) della durata di sei mesi per i pazienti con IA e un impatto sostanziale sulla malattia. Lo scopo di questo studio è testare l'efficacia dell'intervento INSELMA di 6 mesi rispetto alle cure abituali per le persone con IA e l'impatto sostanziale sulla malattia in uno studio randomizzato e controllato (RCT).

Lo sviluppo dell'intervento INSELMA ha seguito il quadro aggiornato del British Medical Research Council per lo sviluppo e la sperimentazione di interventi complessi. Sono stati coinvolti i principali stakeholder (rappresentanti dei pazienti, vari operatori sanitari di ospedali e comuni e dirigenti ospedalieri). Le teorie alla base dell’intervento sono l’autoefficacia, la terapia di accettazione e impegno (ACT) e l’alfabetizzazione sanitaria (HL).

È stato condotto un test di fattibilità dell'intervento INSELMA su 18 partecipanti del Rigshospitalet-Glostrup di Copenaghen e dell'Ospedale danese per le malattie reumatiche di Sønderborg. In totale 17 pazienti hanno completato l’intervento. Il supporto di otto ore da parte degli operatori sanitari (HP) ha portato a una tendenza all'aumento della qualità della vita, del benessere mentale, dell'autoefficacia dei partecipanti e a una diminuzione dei sintomi di ansia, depressione, stanchezza e dolore. Le interviste individuali con i partecipanti hanno rivelato che hanno vissuto l’intervento INSELMA come una grande opportunità per ridurre le sfide di lunga data che fino ad ora avevano combattuto da soli. Hanno sperimentato che l'intervento era adattato alle loro esigenze specifiche e hanno considerato essenziale il supporto empatico e orientato agli obiettivi per sei mesi da parte dell'infermiere coordinatore e dei fisioterapisti e dei terapisti occupazionali. Era importante che, tra una consultazione e l'altra, si lavorasse per raggiungere gli obiettivi. I partecipanti hanno riscontrato un ridotto impatto della malattia e una migliore capacità di autogestione. Sulla base di questi risultati positivi, l’intervento è considerato fattibile, significativo e promettente. Ora è importante testare questi risultati della prova di concetto in uno studio più ampio.

Ipotesi:

Lo studio si basa su un quadro di superiorità bilaterale in cui l'ipotesi nulla primaria è che non vi sia alcuna differenza immediata tra i gruppi (H0: µ[I] = µ[C]) sul cambiamento della qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) (esito primario) misurato dall’indice europeo sulla qualità della vita a 5 dimensioni, 5 livelli (EQ-5D-5L) dal basale alla fine dell’intervento (6 mesi dopo il basale).

Raccolta e gestione dei dati:

Le informazioni relative alla malattia e gli esiti riportati dai pazienti verranno raccolti utilizzando REDCap. Un collegamento ai questionari verrà inviato alla casella di posta elettronica dei partecipanti (e-Boks). Nel caso in cui un partecipante non utilizzi gli e-Bok, i questionari verranno inviati tramite posta ordinaria.

Reclutamento:

I partecipanti saranno reclutati dai reparti ambulatoriali di reumatologia presso l'Ospedale danese per le malattie reumatiche di Sønderborg, Rigshospitalet-Glostrup e Frederiksberg Hospital, Copenaghen, Danimarca.

I partecipanti vengono reclutati attraverso il database nazionale reumatologico danese (DANBIO) e le consultazioni cliniche in base alla loro risposta ai questionari standard in DANBIO. Se le loro risposte soddisfano i criteri di inclusione iniziali (età, diagnosi e risposta allo stato dei sintomi accettabili del paziente (PASS), affaticamento VAS, dolore e salute globale), sullo schermo verrà visualizzato un testo popup con una breve informazione sull'opportunità di supporto nel processo INSELMA. Se i pazienti sono interessati a saperne di più, possono aggiungere il loro numero di telefono. Un assistente di ricerca invierà le informazioni scritte sui partecipanti alla casella di posta elettronica dei pazienti interessati o tramite posta ordinaria e li contatterà telefonicamente entro 10 giorni lavorativi per offrire maggiori informazioni sulla sperimentazione. Se il paziente è ancora interessato a partecipare e soddisfa i restanti criteri di ammissione ed esclusione, il materiale di consenso viene inviato agli e-Book del paziente o tramite posta ordinaria. Dopo aver ottenuto il consenso scritto, i questionari di base vengono inviati ai partecipanti nello stesso modo.

Randomizzazione e accecamento:

I partecipanti (N=120) verranno assegnati alle cure abituali (gruppo di controllo, n=60) o all'intervento INSELMA (gruppo di intervento, n=60). I partecipanti verranno assegnati in rapporto 1:1 in blocchi permutati da 2 a 6 stratificati per sito di sperimentazione (3 livelli) e diagnosi (RA, axSpA o PsA). Le sequenze di randomizzazione verranno generate utilizzando REDCap.

Non è possibile nascondere l'intervento ai partecipanti e agli operatori sanitari in questo studio. Per garantire l'accecamento nelle analisi, a tutti i partecipanti verrà assegnato un numero di riferimento e la persona che esegue le analisi statistiche sarà accecata rispetto al gruppo di assegnazione. L'infermiera ricercatrice informerà i partecipanti sull'assegnazione del gruppo.

Dimensione del campione:

Questo studio di superiorità è in grado di mostrare una differenza statisticamente significativa tra i partecipanti assegnati all’intervento INSELMA e quelli assegnati alle cure abituali. Utilizzando i dati del nostro precedente studio di fattibilità (N=17), si stima che la VAS EQ5D-5L su una scala da 0 a 100 al basale abbia una media di 44 punti (deviazione standard (SD) 15) nella popolazione target.

Differenza target: basata su una differenza importante minima stimata tra i gruppi di 8,0, una SD di 15 (corrispondente a una dimensione dell'effetto di Cohen > 0,50), una potenza statistica di almeno l'80% e un livello di significatività statistica bilaterale di 0,05 , saranno necessari 114 pazienti per la popolazione intenzionale al trattamento (ovvero, 57 pazienti in ciascun gruppo). Prevedendo un certo attrito e abbandoni durante il periodo di sperimentazione, verranno inclusi 120 pazienti (cioè 60 pazienti in ciascun gruppo), potenzialmente corrispondenti a una potenza statistica superiore all'83% per rilevare una differenza tra i gruppi nell'intenzione di trattare la popolazione.

Eventi avversi e danni:

Tutti i partecipanti continueranno le cure abituali e saranno monitorati durante tutto il periodo di intervento per rilevare eventuali eventi non intenzionali. Particolare attenzione sarà rivolta alla copertura di eventuali eventi avversi gravi e di mortalità.

Analisi statistiche Le statistiche e le misure descrittive saranno stratificate per gruppo e saranno riportate come medie o mediane e deviazioni standard (DS) o intervalli interquartile a seconda della distribuzione dei dati empirici. Le variabili categoriali verranno riportate come conteggi assoluti e proporzioni (percentuali) per ciascun gruppo. Le analisi statistiche si baseranno sul principio dell'intenzione di trattare (ITT), includendo tutti i partecipanti randomizzati indipendentemente dall'aderenza, ecc. I dati mancanti verranno gestiti indirettamente utilizzando modelli a effetti misti per le analisi principali. Gli esiti continui primari e secondari chiave saranno analizzati in base alla popolazione ITT utilizzando modelli misti lineari a misure ripetute, compreso un fattore per il gruppo di trattamento (2 livelli) e il tempo, l'interazione tra entrambi e gli aggiustamenti per i valori basali e i fattori di stratificazione. Gli indici dei risponditori saranno analizzati utilizzando modelli di regressione logistica, incluso un fattore per il gruppo e l'aggiustamento per i fattori di stratificazione, e assumendo prudenzialmente che i dati mancanti provengano da non-rispondenti. Gli odds ratio con IC al 95% saranno stimati e convertiti in rapporti di rischio approssimativi e interpretati come numeri necessari da trattare (NNT) quando appropriato. Tutti i valori P e gli intervalli di confidenza al 95% saranno bilaterali. Un piano di analisi statistica completo sarà sviluppato insieme al biostatistico senior dello studio. Le analisi essenziali saranno disponibili e pubblicate online su Clinicaltrials.gov prima dell'iscrizione dell'ultimo partecipante.

Considerazioni etiche Lo studio rispetterà i principi etici descritti nella Dichiarazione di Helsinki. Tutti i partecipanti riceveranno informazioni orali e scritte sulla sperimentazione prima della partecipazione. Dopo il tempo di riflessione, si ottiene il consenso informato scritto. I partecipanti vengono informati che possono recedere dallo studio in qualsiasi momento senza perdere alcun diritto a ulteriori cure ambulatoriali attuali e future. Nel caso in cui desiderino recedere, verrà loro chiesto se acconsentono ancora all'utilizzo dei propri dati nelle analisi. Il consenso dei partecipanti dà ai ricercatori l'accesso alle informazioni sanitarie rilevanti in DANBIO e nella rivista medica elettronica per poter condurre, monitorare e controllare lo studio.

I dati vengono archiviati e gestiti nella Open Patient Data Explorative Network (OPEN), che è un ambiente sicuro di archiviazione e analisi nella regione della Danimarca meridionale nel rispetto dei regolamenti generali sulla protezione dei dati e della legge danese sulla protezione dei dati.

Lo studio è sostenuto dai dirigenti dipartimentali degli ospedali coinvolti e dai rappresentanti dei pazienti nel consiglio degli utenti del Centro danese di competenza in reumatologia presso l'Ospedale danese per le malattie reumatiche.