Oxford Pleural Embolization Trial (OxPET)

Bakgrunn og eksisterende litteratur Bildeveiledet termisk ablasjon er en etablert behandling for lunge-malignitet inkludert tidlig stadium primær kreft og oligometastaser. Det er en minimalt invasiv teknikk assosiert med rask klinisk bedring, og dens effektivitet og sikkerhet kan sammenlignes med kirurgisk reseksjon og strålebehandling. Det er også repeterbart og mulig for pasienter som er kontraindisert til andre terapier, for eksempel de med nedsatt lungefunksjon eller interstitiell fibrose.

En av de vanligste bivirkningene av lungeablasjon er pneumothorax, som forekommer hos opptil 67 % av pasientene avhengig av definisjon. Klinisk signifikant pneumotoraks, typisk definert som å kreve perioperativ innsetting av thoraxdren, forekommer hos opptil 58 % av pasientene. I en lokal revisjon ved Oxford universitetssykehus i fjor, trengte 31,7 % av lungeablasjonspasientene en thoraxdrenering.

Embolisering av pleura eller parenkymkanal ved bruk av autologt blod (pleurablodplaster/PBP) er en anerkjent teknikk for forebygging av pneumothorax i bildeveilede lungebiopsier. I en metaanalyse som omfatter mer enn 4000 pasienter, basert på hovedsakelig retrospektive studier, reduserer dette risikoen for pneumothorax med 35 % og risikoen for thoraxdraen med 55 %.

En studie med profylaktisk gelskum-torpedoembolisering for radiofrekvensablasjon viste signifikant reduksjon i thoraxdrenering.

Begrunnelse og nødvendighet av OxPET-forsøket

Et litteratursøk viser mangel på noen studie som undersøker profylaktisk bruk av PBP ved lungeablasjon. Det er viktige forskjeller mellom lungebiopsi og ablasjon som dedikert evaluering i stedet for direkte ekstrapolering av resultater:

1. Ablasjonsapplikatoren er større (minst 16G) enn biopsinålen (vanligvis 20G).
2. PBP-teknikken i biopsier bruker en koaksial teknikk som innebærer injeksjon av blod langs samme nål etter at prøven er tatt, noe som ikke er mulig for ablasjoner.
3. Ablasjon forårsaker skade ikke bare langs nålekanalen, men en sone for ødeleggelse av termisk energi, som kan gjøre PBP ineffektiv.
4. Eksisterende studie med gelfoam-torpedoer studerte pasienter som gjennomgikk radiofrekvensablasjon og i koaksial påføring av emboliseringsmiddel. De fleste tilfeller utført i OUH er med mikrobølgeteknologi og ikke-koaksial applikasjon.
5. Lungeablasjoner utføres under generell anestesi og ventilasjon, mens biopsier utføres med lokalbedøvelse, og dette kan forårsake en forskjell i pneumotoraksdannelse.

Tandemnålteknikken er modifisert for PBP i innstillingen av ablasjon. Dette involverer intraoperativ CT-veiledet innføring av en 21G-nål til en posisjon innenfor 5 mm fra parietal pleurainngang til ablasjonsapplikatoren. Dette etterfølges av autolog blodinjeksjon ved tilbaketrekking av ablasjonsapplikatoren. Dette er evaluert klinisk hos utvalgte pasienter med høy risiko for pneumothorax ved OUH med lovende foreløpige resultater. Vi planlegger å publisere dataene som en pilotstudie av OxPET.

Undersøkelsen utføres ved Oxford Thermal Ablation Service, et tertiærsenter som utfører rundt 200 ablasjoner i året.

Potensiell klinisk påvirkning Den potensielle kliniske påvirkningen av denne studien er svært betydelig. Ved OUH er lungeablasjoner stasjonære prosedyrer som krever overnatting, med planlagt utskrivning påfølgende morgen. Pasienter som trenger perioperativ thoraxdren vil forsøke avvenning neste dag, og en betydelig del vil mislykkes og dermed forlenge utflod. Ytterligere 3,5 % av pasientene utvikler dren-relaterte komplikasjoner som krever invasiv behandling som infeksjon, empyem og vedvarende luftlekkasje, som krever ytterligere invasiv behandling.

Betydelig reduksjon i pneumothorax-frekvensen vil redusere frekvensen av innsetting av thorax-drain og dens tilhørende sykelighet, forkorte pasientoppholdet og fremskynde restitusjonen. Positive forsøksresultater kan endre den kliniske veien for lungeablasjon til en dagsprosedyre, noe som i økende grad er tilfelle for ablasjon av andre organer som nyrene.

Sikkerhetsprofil PBP-teknikken er ekstremt sikker og ingen negative effekter er identifisert i tidligere metaanalyser som har involvert mer enn 4000 pasienter. Ablasjonsprosedyren vil indusere varierende grader av blødning i seg selv, derfor er pasienter som gjennomgår PBP bare forskjellig i mengden og plasseringen som pasientens blod distribueres.

Det er teoretisk risiko for å introdusere infeksjon og pneumothorax under PBP-prosedyren. I vår protokoll er en streng aseptisk teknikk tatt i bruk både for blodtaking og ablasjon/PBP-prosedyre. Et sterilt kirurgisk felt opprettholdes og det er rutinemessig klinisk praksis å gi en dose profylaktisk antibiotika til alle ablasjonspasienter. Utviklingen av infeksjon (pleural eller pulmonal) vil bli overvåket i vår studie.

Når det gjelder pneumothorax indusert av PBP-prosedyren, vil dette umiddelbart bli oppdaget og utbedret (ved innsetting av thoraxdren hvis det er aktuelt) ettersom prosedyren utføres under CT-skanning. Denne komplikasjonen vil bli registrert i sikkerhetsutfallet av forsøket.

PBP-prosedyren er også assosiert med en liten ekstra strålingseksponering (0,3mSv) for pasienter i intervensjonsarm. Den årlige bakgrunnsstrålingsdosen i Storbritannia er 2,7 mSv til sammenligning. Dette er vurdert av uavhengig medisinsk fysikk og klinisk stråleekspert ved den lokale institusjonen. Fysikkekspertens oppfatning er at den ekstra strålingen for deltakere i intervensjonsforsøk vil føre til <0,01 % økning i livslang kreftrisiko. Oppfatningen fra den kliniske stråleeksperten er at det ikke er noen økning i stråleeksponeringen på klinisk nivå.