Ensaio de embolização pleural em Oxford (OxPET)

Antecedentes e literatura existente A ablação térmica guiada por imagem é um tratamento estabelecido para malignidade pulmonar, incluindo câncer primário em estágio inicial e oligometástases. É uma técnica minimamente invasiva associada à rápida recuperação clínica e sua eficácia e segurança são comparáveis ​​à ressecção cirúrgica e à radioterapia. Também é repetível e viável para pacientes contraindicados a outras terapias, como aqueles com função pulmonar prejudicada ou fibrose intersticial.

Um dos efeitos colaterais mais comuns da ablação pulmonar é o pneumotórax, ocorrendo em até 67% dos pacientes, dependendo da definição. Pneumotórax clinicamente significativo, normalmente definido como necessidade de inserção perioperatória de dreno torácico, ocorre em até 58% dos pacientes. Numa auditoria local nos hospitais da Universidade de Oxford no ano passado, 31,7% dos pacientes com ablação pulmonar necessitaram de drenagem torácica.

A embolização do trato pleural ou parenquimatoso com sangue autólogo (tampão de sangue pleural/ PBP) é uma técnica reconhecida na prevenção do pneumotórax em biópsias pulmonares guiadas por imagem. Numa meta-análise que incluiu mais de 4.000 pacientes, baseada principalmente em estudos retrospectivos, isto reduz o risco de pneumotórax em 35% e os riscos de drenagem torácica em 55%.

Um estudo utilizando embolização profilática de torpedo gelfoam para ablação por radiofrequência mostrou redução significativa nas taxas de drenagem torácica.

Justificativa e necessidade do ensaio OxPET

Uma pesquisa bibliográfica demonstra a falta de qualquer estudo que examine o uso profilático de PBP na ablação pulmonar. Existem diferenças importantes entre a biópsia pulmonar e a ablação que dedicam a avaliação em vez da extrapolação direta dos resultados:

1. O aplicador de ablação é maior (pelo menos 16G) que a agulha de biópsia (geralmente 20G).
2. A técnica PBP em biópsias emprega uma técnica coaxial que envolve a injeção de sangue na mesma agulha após a coleta da amostra, o que não é possível para ablações.
3. A ablação causa danos não apenas ao longo do trajeto da agulha, mas também em uma zona de destruição pela energia térmica, o que pode tornar o PBP ineficaz.
4. O estudo existente utilizando torpedos de gelfoam estudou pacientes submetidos à ablação por radiofrequência e à aplicação coaxial de agente embolizante. A maioria dos casos realizados em OUH são com tecnologia de micro-ondas e aplicação não coaxial.
5. As ablações pulmonares são realizadas sob anestesia geral e ventilação, enquanto as biópsias são realizadas com anestesia local e isso pode causar diferença na formação de pneumotórax.

A técnica da agulha tandem é modificada para PBP no contexto da ablação. Isso envolve a inserção intraoperatória guiada por TC de uma agulha 21G em uma posição dentro de 5 mm da entrada pleural parietal do aplicador de ablação. Isto é seguido por injeção de sangue autólogo após a retirada do aplicador de ablação. Isto foi avaliado clinicamente em pacientes selecionados com alto risco de pneumotórax na OUH com resultados preliminares promissores. Planejamos publicar os dados como um estudo piloto do OxPET.

A investigação é realizada no Oxford Thermal Ablation Service, um centro terciário que realiza cerca de 200 ablações por ano.

Impacto clínico potencial O impacto clínico potencial deste estudo é altamente significativo. Na OUH, as ablações pulmonares são procedimentos hospitalares que requerem pernoite, com alta planejada para a manhã seguinte. Os pacientes que necessitam de drenagem torácica perioperatória tentarão o desmame no dia seguinte, e uma parcela significativa falhará e, assim, prolongará a alta. Outros 3,5% dos pacientes desenvolvem complicações relacionadas ao dreno que requerem tratamento invasivo, como infecção, empiema e vazamento de ar persistente, exigindo tratamento invasivo adicional.

A redução significativa nas taxas de pneumotórax reduzirá a taxa de inserção de dreno torácico e suas morbidades associadas, encurtará a permanência do paciente e acelerará a recuperação. Os resultados positivos dos ensaios podem mudar o percurso clínico da ablação pulmonar para um procedimento diurno, o que é cada vez mais o caso da ablação de outros órgãos, como o rim.

Perfil de segurança A técnica PBP é extremamente segura e nenhum efeito negativo foi identificado em metanálises anteriores envolvendo mais de 4.000 pacientes. O procedimento de ablação induziria graus variáveis ​​de hemorragia por si só, portanto os pacientes submetidos a PBP diferem apenas na quantidade e localização em que o sangue do paciente é distribuído.

Existem riscos teóricos de introdução de infecção e pneumotórax durante o procedimento PBP. Em nosso protocolo, uma técnica asséptica rigorosa é adotada tanto para coleta de sangue quanto para procedimento de ablação/PBP. Um campo cirúrgico estéril é mantido e é prática clínica de rotina administrar uma dose de antibióticos profiláticos a todos os pacientes de ablação. O desenvolvimento de infecção (pleural ou pulmonar) será monitorado em nosso estudo.

No que diz respeito ao pneumotórax induzido pelo procedimento PBP, este seria imediatamente detectado e remediado (pela inserção de dreno torácico, se apropriado), uma vez que o procedimento é realizado sob tomografia computadorizada. Esta complicação seria registrada na sessão de resultados de segurança do estudo.

O procedimento PBP também está associado a uma pequena exposição adicional à radiação (0,3mSv) para pacientes do braço de intervenção. A dose anual de radiação de fundo no Reino Unido é de 2,7 mSv em comparação. Isto foi avaliado por especialistas independentes em física médica e em radiação clínica da instituição local. A opinião do especialista em física é que a radiação adicional para os participantes do ensaio intervencionista causaria uma redução <0,01% aumento do risco de câncer ao longo da vida. A opinião do especialista clínico em radiação é que não há aumento na exposição à radiação a nível clínico.