Oxford-Pleuralembolisationsstudie (OxPET)

Hintergrund und vorhandene Literatur Die bildgesteuerte Thermoablation ist eine etablierte Behandlung von Lungenmalignitäten, einschließlich Primärkrebs im Frühstadium und Oligometastasen. Es handelt sich um eine minimalinvasive Technik, die mit einer schnellen klinischen Genesung einhergeht und deren Wirksamkeit und Sicherheit mit der chirurgischen Resektion und Strahlentherapie vergleichbar sind. Es ist auch wiederholbar und durchführbar für Patienten, bei denen andere Therapien kontraindiziert sind, beispielsweise bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion oder interstitieller Fibrose.

Eine der häufigsten Nebenwirkungen der Lungenablation ist der Pneumothorax, der je nach Definition bei bis zu 67 % der Patienten auftritt. Bei bis zu 58 % der Patienten tritt ein klinisch bedeutsamer Pneumothorax auf, der typischerweise dadurch definiert wird, dass eine perioperative Anlage einer Thoraxdrainage erforderlich ist. Bei einer lokalen Prüfung an den Oxford University Hospitals im vergangenen Jahr benötigten 31,7 % der Patienten mit Lungenablation eine Thoraxdrainage.

Die Embolisation des Pleura- oder Parenchymtrakts mit autologem Blut (Pleurablutpflaster/PBP) ist eine anerkannte Technik zur Pneumothorax-Prävention bei bildgesteuerten Lungenbiopsien. In einer Metaanalyse mit mehr als 4.000 Patienten, die sich hauptsächlich auf retrospektive Studien stützte, reduzierte dies das Risiko eines Pneumothorax um 35 % und das Risiko einer Thoraxdrainage um 55 %.

Eine Studie mit prophylaktischer Gelschaum-Torpedo-Embolisierung zur Radiofrequenzablation zeigte eine signifikante Reduzierung der Thoraxdrainageraten.

Begründung und Notwendigkeit der OxPET-Studie

Eine Literaturrecherche zeigt, dass es keine Studie gibt, die den prophylaktischen Einsatz von PBP bei der Lungenablation untersucht. Es gibt wichtige Unterschiede zwischen Lungenbiopsie und Ablation, die eher einer Auswertung als einer direkten Extrapolation der Ergebnisse dienen:

1. Der Ablationsapplikator ist größer (mindestens 16 G) als die Biopsienadel (normalerweise 20 G).
2. Bei der PBP-Technik bei Biopsien kommt eine koaxiale Technik zum Einsatz, bei der nach der Probenentnahme Blut entlang derselben Nadel injiziert wird, was bei Ablationen nicht möglich ist.
3. Die Ablation führt nicht nur zu Schäden entlang des Nadelkanals, sondern auch zu einer Zerstörungszone durch thermische Energie, die PBP unwirksam machen kann.
4. In einer bestehenden Studie mit Gelschaum-Torpedos wurden Patienten untersucht, die sich einer Hochfrequenzablation und einer koaxialen Anwendung eines Embolisationsmittels unterzogen. Die Mehrzahl der im OUH durchgeführten Fälle erfolgt mit Mikrowellentechnologie und nicht koaxialer Anwendung.
5. Lungenablationen werden unter Vollnarkose und Beatmung durchgeführt, während Biopsien unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden, was zu einer unterschiedlichen Pneumothoraxbildung führen kann.

Die Tandemnadeltechnik wird für PBP im Rahmen der Ablation modifiziert. Dazu gehört die intraoperative CT-gesteuerte Einführung einer 21G-Nadel bis zu einer Position innerhalb von 5 mm vom parietalen Pleuraeingang des Ablationsapplikators. Anschließend erfolgt nach Herausziehen des Ablationsapplikators die Eigenblutinjektion. Dies wurde an ausgewählten Patienten mit hohem Pneumothoraxrisiko am OUH klinisch untersucht und lieferte vielversprechende vorläufige Ergebnisse. Wir planen, die Daten als Pilotstudie zu OxPET zu veröffentlichen.

Die Untersuchung wird beim Oxford Thermal Ablation Service durchgeführt, einem tertiären Zentrum, das jährlich etwa 200 Ablationen durchführt.

Mögliche klinische Auswirkungen Die potenziellen klinischen Auswirkungen dieser Studie sind von großer Bedeutung. An der OUH handelt es sich bei Lungenablationen um stationäre Eingriffe, die einen Aufenthalt über Nacht und eine geplante Entlassung am darauffolgenden Morgen erfordern. Patienten, die eine perioperative Thoraxdrainage benötigen, werden am nächsten Tag einen Entwöhnungsversuch unternehmen, wobei ein erheblicher Teil davon fehlschlägt und die Entlassung dadurch verzögert wird. Weitere 3,5 % der Patienten entwickeln abflussbedingte Komplikationen, die eine invasive Behandlung erfordern, wie Infektionen, Empyeme und anhaltende Luftlecks, die eine weitere invasive Behandlung erfordern.

Eine deutliche Reduzierung der Pneumothoraxraten wird die Häufigkeit der Thoraxdrainage und die damit verbundenen Morbiditäten verringern, den Aufenthalt des Patienten verkürzen und die Genesung beschleunigen. Positive Studienergebnisse könnten den klinischen Weg der Lungenablation zu einem Tagesverfahren verlagern, was bei der Ablation anderer Organe wie der Niere zunehmend der Fall ist.

Sicherheitsprofil Die PBP-Technik ist äußerst sicher und in früheren Metaanalysen mit mehr als 4000 Patienten wurden keine negativen Auswirkungen festgestellt. Das Ablationsverfahren würde per se unterschiedlich starke Blutungen hervorrufen, daher unterscheiden sich Patienten, die sich einer PBP unterziehen, nur in der Menge und dem Ort, an dem das Blut des Patienten verteilt wird.

Es besteht theoretisch das Risiko einer Infektion und eines Pneumothorax während des PBP-Verfahrens. In unserem Protokoll wird eine strikte aseptische Technik sowohl für die Blutentnahme als auch für das Ablations-/PBP-Verfahren angewendet. Es wird ein steriles Operationsfeld aufrechterhalten und es gehört zur klinischen Routinepraxis, allen Ablationspatienten eine Dosis prophylaktischer Antibiotika zu verabreichen. Die Entwicklung einer Infektion (Pleura- oder Lungeninfektion) wird in unserer Studie überwacht.

Ein durch den PBP-Eingriff verursachter Pneumothorax würde sofort erkannt und behoben werden (ggf. durch Einlegen einer Thoraxdrainage), während der Eingriff unter CT-Untersuchung durchgeführt wird. Diese Komplikation würde im Rahmen der Sicherheitsergebnissitzung der Studie aufgezeichnet werden.

Das PBP-Verfahren ist außerdem mit einer geringen zusätzlichen Strahlenbelastung (0,3 mSv) für Patienten im Interventionsarm verbunden. Im Vergleich dazu beträgt die jährliche Hintergrundstrahlungsdosis im Vereinigten Königreich 2,7 mSv. Dies wurde von einem unabhängigen Experten für medizinische Physik und klinische Strahlung an der örtlichen Einrichtung beurteilt. Der Physikexperte ist der Meinung, dass die zusätzliche Strahlung für Teilnehmer an interventionellen Studien zu einem <0,01 % Erhöhung des lebenslangen Krebsrisikos. Der klinische Strahlenexperte ist der Meinung, dass es auf klinischer Ebene zu keiner Erhöhung der Strahlenbelastung kommt.