Prova di embolizzazione pleurica di Oxford (OxPET)

Contesto e letteratura esistente L'ablazione termica guidata da immagini è un trattamento consolidato per le neoplasie polmonari, compreso il cancro primario in stadio iniziale e le oligometastasi. È una tecnica minimamente invasiva associata a un rapido recupero clinico e la sua efficacia e sicurezza sono paragonabili alla resezione chirurgica e alla radioterapia. È inoltre ripetibile e fattibile per i pazienti controindicati ad altre terapie, come quelli con funzionalità polmonare compromessa o fibrosi interstiziale.

Uno degli effetti collaterali più comuni dell’ablazione polmonare è il pneumotorace, che si verifica nel 67% dei pazienti, a seconda della definizione. Uno pneumotorace clinicamente significativo, tipicamente definito come richiedente l'inserimento perioperatorio di un drenaggio toracico, si verifica nel 58% dei pazienti. In un audit locale condotto lo scorso anno presso gli ospedali dell’Università di Oxford, il 31,7% dei pazienti sottoposti ad ablazione polmonare necessitava di un drenaggio toracico.

L'embolizzazione del tratto pleurico o parenchimale utilizzando sangue autologo (patch di sangue pleurico/PBP) è una tecnica riconosciuta nella prevenzione del pneumotorace nelle biopsie polmonari guidate da immagini. In una meta-analisi che ha coinvolto più di 4.000 pazienti, basandosi principalmente su studi retrospettivi, ciò riduce il rischio di pneumotorace del 35% e il rischio di drenaggio toracico del 55%.

Uno studio che utilizzava l’embolizzazione profilattica con siluro in schiuma di gel per l’ablazione con radiofrequenza ha mostrato una riduzione significativa dei tassi di drenaggio toracico.

Motivazione e necessità dello studio OxPET

Una ricerca in letteratura dimostra la mancanza di studi che esaminino l’uso profilattico della PBP nell’ablazione polmonare. Esistono differenze importanti tra la biopsia polmonare e l'ablazione che richiedono una valutazione dedicata piuttosto che un'estrapolazione diretta dei risultati:

1. L'applicatore per ablazione è più grande (almeno 16G) dell'ago per biopsia (solitamente 20G).
2. La tecnica PBP nelle biopsie utilizza una tecnica coassiale che prevede l'iniezione di sangue lungo lo stesso ago dopo il prelievo del campione, cosa non possibile per le ablazioni.
3. L'ablazione provoca danni non solo lungo il tratto dell'ago ma anche in una zona di distruzione da parte dell'energia termica, che può rendere inefficace la PBP.
4. Uno studio esistente che utilizzava siluri in gelfoam ha studiato pazienti sottoposti ad ablazione con radiofrequenza e nell'applicazione coassiale dell'agente di embolizzazione. La maggior parte dei casi eseguiti in OUH riguardano la tecnologia a microonde e l'applicazione non coassiale.
5. Le ablazioni polmonari vengono eseguite in anestesia generale e ventilazione, mentre le biopsie vengono eseguite in anestesia locale e ciò può causare una differenza nella formazione del pneumotorace.

La tecnica dell'ago tandem viene modificata per la PBP nel contesto dell'ablazione. Ciò comporta l'inserimento intraoperatorio guidato dalla TC di un ago da 21G in una posizione entro 5 mm dall'ingresso pleurico parietale dell'applicatore di ablazione. Questa è seguita dall'iniezione di sangue autologo al ritiro dell'applicatore di ablazione. Ciò è stato valutato clinicamente in pazienti selezionati ad alto rischio di pneumotorace presso l'OUH con risultati preliminari promettenti. Abbiamo in programma di pubblicare i dati come studio pilota di OxPET.

L'indagine viene eseguita presso l'Oxford Thermal Ablation Service, un centro terziario che esegue circa 200 ablazioni all'anno.

Potenziale impatto clinico Il potenziale impatto clinico di questo studio è altamente significativo. Presso l'OUH, le ablazioni polmonari sono procedure ospedaliere che richiedono il pernottamento, con dimissione programmata la mattina successiva. I pazienti che necessitano di un drenaggio toracico perioperatorio tenteranno lo svezzamento il giorno successivo e una parte significativa fallirà, prolungando quindi la dimissione. Un ulteriore 3,5% dei pazienti sviluppa complicazioni legate al drenaggio che richiedono una gestione invasiva come infezioni, empiema e perdita d'aria persistente, che richiedono un'ulteriore gestione invasiva.

Una riduzione significativa dei tassi di pneumotorace ridurrà il tasso di inserimento del drenaggio toracico e le morbilità associate, ridurrà la degenza del paziente e accelererà il recupero. I risultati positivi degli studi potrebbero spostare il percorso clinico dell’ablazione polmonare verso una procedura giornaliera, come avviene sempre più spesso per l’ablazione di altri organi come il rene.

Profilo di sicurezza La tecnica PBP è estremamente sicura e non sono stati identificati effetti negativi nelle precedenti meta-analisi che hanno coinvolto più di 4000 pazienti. La procedura di ablazione indurrebbe di per sé gradi variabili di emorragia, pertanto i pazienti sottoposti a PBP differiscono solo nella quantità e nella posizione in cui viene distribuito il sangue del paziente.

Esistono rischi teorici di introdurre infezioni e pneumotorace durante la procedura PBP. Nel nostro protocollo viene adottata una rigorosa tecnica asettica sia per il prelievo di sangue che per la procedura di ablazione/PBP. Viene mantenuto un campo chirurgico sterile ed è pratica clinica di routine somministrare una dose di antibiotici profilattici a tutti i pazienti sottoposti ad ablazione. Lo sviluppo dell'infezione (pleurica o polmonare) sarà monitorato nel nostro studio.

Per quanto riguarda il pneumotorace indotto dalla procedura PBP, questo verrebbe immediatamente rilevato e risolto (mediante inserimento di drenaggio toracico, se appropriato) poiché la procedura viene eseguita sotto scansione TC. Questa complicazione verrebbe registrata nella sessione sui risultati di sicurezza dello studio.

La procedura PBP è inoltre associata a una piccola esposizione aggiuntiva alle radiazioni (0,3 mSv) per i pazienti del braccio di intervento. In confronto, la dose annuale di radiazioni di fondo nel Regno Unito è di 2,7 mSv. Ciò è stato valutato da un esperto indipendente di fisica medica e radiazioni cliniche presso l’istituzione locale. L'opinione dell'esperto di fisica è che la radiazione aggiuntiva per i partecipanti allo studio interventistico causerebbe un <0,01% aumento del rischio di cancro nel corso della vita. L’opinione dell’esperto in radiazioni cliniche è che non vi è alcun aumento dell’esposizione alle radiazioni a livello clinico.