Forebygging av postamputasjonssmerter med målrettet muskelreinnervasjon (PreventPAP)

Begrunnelse: I Nederland utføres ca. 3300 amputasjoner av nedre ekstremiteter (sakroiliaca til forfot) hvert år. I dagens amputasjonspraksis kuttes nervene ganske enkelt, uten å bruke noen nervekirurgiske teknikker for å forhindre utvikling av kronisk smerte på grunn av nevromdannelse. Rundt 61 % av disse pasientene utvikler postamputasjonssmerter (PAP). PAP er en alvorlig livslang invalidiserende tilstand som i stor grad påvirker livskvaliteten.

Mikrokirurgisk nervehåndtering kan forhindre dannelsen av et smertefullt nevrom og dets følgetilstander. De siste årene har målrettet muskelreinnervasjon (TMR) vært den mest studerte teknikken med lovende resultater. TMR forhindrer nevromdannelse ved å omdirigere en kuttet blandet nerveende til en funksjonell motornerve.

Den forventede fordelen ved implementering av TMR under amputasjonskirurgi er en betydelig reduksjon i forekomsten av PAP. Forebygging av dette kroniske smertesyndromet vil føre til en betydelig forbedring av livskvalitet, deltakelse i familieliv og samfunn, og reduksjon av helserelaterte kostnader for tusenvis av amputasjonspasienter hvert år. For å oppnå dette er det nødvendig med en transformasjon av nervehåndtering under amputasjon.

Mål: Å sammenligne postamputasjonssmerter (fantomsmerter og gjenværende lemsmerter) ett år postoperativt hos pasienter som fikk amputasjon av nedre ekstremiteter (LEA) med standard nervehåndtering (neurektomi) versus de som fikk TMR.

Studiedesign: En nasjonal, multisenter, randomisert, sham-kontrollert overlegenhetsforsøk, som sammenligner standard neurektomi med TMR ved amputasjoner av underekstremitetene.

Studiepopulasjon: Pasienter mellom 18 og 75 år, planlagt for en LEA (transfemoral til transtibial) som en primær eller sekundær følge av vaskulær sykdom.

Intervensjon: Pasienter med en LEA blir randomisert til standard nevraktomi eller TMR. TMR kort fortalt: hver transeksjonert nerve identifiseres etter amputasjon og dissekeres proksimalt for lengde. En nervestimulator brukes til å identifisere funksjonelle motoriske nervegrener. Nær punktet der den motoriske grenen kommer inn i muskelen, transekseres den motoriske nervegrenen, og en ende-til-ende-koaptasjon utføres med en amputert nerve i nærheten.

Hovedstudieparametere: Gjennomsnittlig forskjell i smerteskåre for fantomsmerter i lem og gjenværende smerter i lem ett år postoperativt. Smerte måles i 30 påfølgende dager (Smertedagbok) på 11-punkts (0-10) numerisk vurderingsskala (NRS) og i henhold til Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Pain Behavior and Interference Questionnaire Short Forms (7a) og 8a, henholdsvis).

Arten og omfanget av byrden og risikoene forbundet med deltakelse, fordeler og gruppetilknytning: Den ekstra risikoen ved å utføre TMR under amputasjon er ubetydelig. TMR kan utføres på alle nivåer av underekstremitetene med en standardisert teknikk. For at TMR skal være mulig, ved amputasjoner av øvre ben, må det gjøres et ekstra snitt (ca. 10 centimeter) på dorsalsiden av benet, medialt til sartoriusmuskelen. Etter vår erfaring vil dette ikke resultere i mer postoperativ smerte eller vanskeligheter med å sitte. For å blinde studiedeltakerne på riktig måte må dette ekstra snittet for amputasjoner av øvre ben også utføres overfladisk i kontrollgruppen. En annen faktor som vil avvike fra gjeldende standarder er at prosedyren vil ta 30 til 90 minutter lenger. Den ekstra tidsinvesteringen vil avhenge av tekniske aspekter knyttet til amputasjonsnivået og kirurgens erfaring. Selv om en økning i operasjonstid av denne lengden er assosiert med en litt høyere risiko for infeksjon, har studier ikke funnet flere komplikasjoner hos pasienter som gjennomgår akutt TMR sammenlignet med de som mottar standardbehandling. Byrden med studien er minimal, siden deltakelse bare krever at pasienter fyller ut flere elektroniske spørreskjemaer ved fem evalueringsøyeblikk (ved 2 uker og etter 3, 6, 9 og 12 måneder). Profylaktisk TMR resulterer i en reduksjon av sjansen for å utvikle PAP. Risikoen og belastningen for pasientene er ubetydelig.