Prevenzione del dolore postamputazione con reinnervazione muscolare mirata (PreventPAP)

Motivazione: Nei Paesi Bassi, ogni anno vengono eseguite circa 3.300 amputazioni degli arti inferiori (dall'osso sacroiliaco all'avampiede). Nella pratica attuale dell'amputazione, i nervi vengono semplicemente tagliati, senza impiegare alcuna tecnica chirurgica nervosa per prevenire lo sviluppo di dolore cronico dovuto alla formazione di neuroma. Circa il 61% di questi pazienti sviluppa dolore postamputazione (PAP). La PAP è una grave condizione invalidante permanente che incide profondamente sulla qualità della vita.

La manipolazione microchirurgica dei nervi può prevenire la formazione di un neuroma doloroso e le sue conseguenze. Negli ultimi anni, la reinnervazione muscolare mirata (TMR) è stata la tecnica più frequentemente studiata con risultati promettenti. La TMR previene la formazione di neuroma reindirizzando un'estremità nervosa mista tagliata verso un nervo motore funzionale.

Il beneficio atteso dall’implementazione della TMR durante l’intervento di amputazione è una riduzione significativa dell’incidenza della PAP. La prevenzione di questa sindrome da dolore cronico porterà a un miglioramento significativo della qualità della vita, della partecipazione alla vita familiare e sociale e alla riduzione dei costi sanitari per migliaia di pazienti affetti da amputazione ogni anno. Per raggiungere questo obiettivo, è necessaria una trasformazione della gestione dei nervi durante l’amputazione.

Obiettivo: confrontare il dolore post-amputazione (dolore dell'arto fantasma e dolore dell'arto residuo) un anno dopo l'intervento in pazienti che hanno ricevuto un'amputazione degli arti inferiori (LEA) con manipolazione nervosa standard (neurectomia) rispetto a quelli che hanno ricevuto TMR.

Disegno dello studio: studio di superiorità nazionale, multicentrico, randomizzato, controllato con procedura simulata, che confrontava la neurectomia standard con la TMR nelle amputazioni degli arti inferiori.

Popolazione in studio: pazienti di età compresa tra 18 e 75 anni, sottoposti a LEA (da transfemorale a transtibiale) come sequela primaria o secondaria di malattia vascolare.

Intervento: i pazienti con LEA vengono randomizzati a neurectomia standard o TMR. TMR in breve: ogni nervo sezionato viene identificato dopo l'amputazione e sezionato prossimalmente per la sua lunghezza. Uno stimolatore nervoso viene utilizzato per identificare i rami dei nervi motori funzionali. Vicino al punto in cui il ramo motorio entra nel muscolo, il ramo del nervo motore viene sezionato e viene eseguita una coaptazione termino-terminale con un nervo amputato vicino.

Principali parametri dello studio: la differenza media nei punteggi del dolore per il dolore dell'arto fantasma e il dolore dell'arto residuo un anno dopo l'intervento. Il dolore viene misurato per 30 giorni consecutivi (Diario del dolore) sulla scala di valutazione numerica (NRS) a 11 punti (0-10) e secondo il Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Pain Behavior and Interference Questionnaire Short Forms (7a e 8a, rispettivamente).

Natura ed entità dell'onere e dei rischi associati alla partecipazione, ai benefici e alla parentela con il gruppo: i rischi aggiuntivi legati all'esecuzione della TMR durante l'amputazione sono trascurabili. La TMR può essere eseguita a qualsiasi livello degli arti inferiori con una tecnica standardizzata. Affinché la TMR sia possibile, nelle amputazioni della parte superiore della gamba, deve essere praticata un'ulteriore incisione (circa 10 centimetri) sul lato dorsale della gamba, mediale al muscolo sartorio. Secondo la nostra esperienza ciò non comporterà un aumento del dolore postoperatorio o della difficoltà a sedersi. Per consentire ai partecipanti allo studio di essere adeguatamente ciechi, questa incisione aggiuntiva per le amputazioni della parte superiore della gamba deve essere eseguita superficialmente anche nel gruppo di controllo. Un altro fattore che differirà dagli standard attuali è che la procedura richiederà dai 30 ai 90 minuti in più. L’investimento di tempo aggiuntivo dipenderà dagli aspetti tecnici legati al livello di amputazione e dall’esperienza del chirurgo. Sebbene un aumento del tempo chirurgico di questa durata sia associato a un rischio leggermente più elevato di infezione, gli studi non hanno riscontrato più complicanze nei pazienti sottoposti a TMR acuta rispetto a quelli sottoposti a cure standard. L'onere dello studio è minimo, poiché la partecipazione richiede solo che i pazienti compilino più questionari online in cinque momenti di valutazione (a 2 settimane e a 3, 6, 9 e 12 mesi). La TMR profilattica determina una riduzione della possibilità di sviluppare PAP. I rischi e l’onere per i pazienti sono trascurabili.