Preventie van postamputatiepijn met gerichte spierreinnervatie (PreventPAP)

Achtergrond: In Nederland worden jaarlijks ongeveer 3300 amputaties van de onderste ledematen (sacro-iliacale tot voorvoet) uitgevoerd. In de huidige amputatiepraktijk worden de zenuwen eenvoudigweg doorgesneden, zonder gebruik te maken van zenuwchirurgische technieken om de ontwikkeling van chronische pijn als gevolg van neuroomvorming te voorkomen. Ongeveer 61% van deze patiënten ontwikkelt postamputatiepijn (PAP). PAP is een ernstige, levenslange invaliderende aandoening die de kwaliteit van leven diepgaand beïnvloedt.

Microchirurgische zenuwbehandeling kan de vorming van een pijnlijk neuroom en de gevolgen ervan voorkomen. De afgelopen jaren is gerichte spierreinnervatie (TMR) de meest bestudeerde techniek met veelbelovende resultaten. TMR voorkomt de vorming van neuroomen door een doorgesneden gemengd zenuwuiteinde om te leiden naar een functionele motorzenuw.

Het verwachte voordeel van de implementatie van TMR tijdens amputatiechirurgie is een significante vermindering van de incidentie van PAP. Het voorkomen van dit chronische pijnsyndroom zal leiden tot een aanzienlijke verbetering van de levenskwaliteit, de deelname aan het gezinsleven en de samenleving, en een verlaging van de gezondheidskosten voor duizenden amputatiepatiënten per jaar. Om dit te bereiken is een transformatie van de zenuwbehandeling tijdens amputatie nodig.

Doel: Het vergelijken van postamputatiepijn (fantoompijn en pijn in de rest van de ledematen) één jaar postoperatief bij patiënten die een amputatie van de onderste ledematen (LEA) kregen met standaard zenuwbehandeling (neurectomie) versus degenen die TMR kregen.

Studieopzet: Een nationaal, multicenter, gerandomiseerd, schijngecontroleerd superioriteitsonderzoek, waarin standaard neurectomie wordt vergeleken met TMR bij amputaties van de onderste ledematen.

Onderzoekspopulatie: Patiënten tussen 18 en 75 jaar oud, bij wie een LEA (transfemoraal naar transtibiaal) gepland is als primair of secundair gevolg van een vaatziekte.

Interventie: Patiënten met een LEA worden gerandomiseerd voor standaard neurectomie of TMR. TMR in het kort: elke doorgesneden zenuw wordt na amputatie geïdentificeerd en proximaal op lengte ontleed. Een zenuwstimulator wordt gebruikt om functionele motorzenuwtakken te identificeren. Dichtbij het punt waar de motorische tak de spier binnengaat, wordt de motorische zenuwtak doorgesneden en wordt een end-to-end coaptatie uitgevoerd met een nabijgelegen geamputeerde zenuw.

Belangrijkste onderzoeksparameters: Het gemiddelde verschil in pijnscores voor fantoompijn en pijn in de stompe ledematen één jaar postoperatief. Pijn wordt gemeten gedurende 30 opeenvolgende dagen (pijndagboek) op de 11-punts (0-10) numerieke beoordelingsschaal (NRS) en volgens het Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Pain Behavior and Interference Questionnaire Short Forms (7a en 8a, respectievelijk).

Aard en omvang van de lasten en risico's die gepaard gaan met deelname, voordeel en verbondenheid met de groep: De extra risico's van het uitvoeren van TMR tijdens amputatie zijn verwaarloosbaar. TMR kan op elk niveau van de onderste ledematen worden uitgevoerd met een gestandaardiseerde techniek. Om TMR mogelijk te maken, moet bij amputaties van het bovenbeen een extra incisie (ca. 10 centimeter) worden gemaakt aan de dorsale zijde van het been, mediaal tot aan de sartoriusspier. Onze ervaring is dat dit niet zal resulteren in meer postoperatieve pijn of moeilijkheden bij het zitten. Om de onderzoeksdeelnemers goed te kunnen blinderen, moet deze extra incisie voor bovenbeenamputaties ook bij de controlegroep oppervlakkig worden uitgevoerd. Een andere factor die zal afwijken van de huidige normen is dat de procedure 30 tot 90 minuten langer zal duren. De extra tijdsinvestering zal afhangen van technische aspecten die verband houden met het amputatieniveau en de ervaring van de chirurg. Hoewel een toename van de chirurgische tijd van deze lengte gepaard gaat met een iets hoger risico op infectie, hebben onderzoeken niet meer complicaties gevonden bij patiënten die acute TMR ondergaan vergeleken met degenen die standaardzorg krijgen. De belasting van het onderzoek is minimaal, omdat deelname alleen vereist dat patiënten meerdere online vragenlijsten invullen op vijf evaluatiemomenten (na 2 weken en na 3, 6, 9 en 12 maanden). Profylactische TMR resulteert in een vermindering van de kans op het ontwikkelen van PAP. De risico's en de belasting voor patiënten zijn verwaarloosbaar.