Effektene av en app-basert akupressur på å lindre tretthet, kløe og søvnkvalitet hos hemodialysepasienter

Innledning Tretthet er et flerdimensjonalt begrep som omfatter atferdsmessige, emosjonelle, sanse- og kognitive områder (Joshwa et al., 2020). Blant pasienter som mottar hemodialyse (HD) er tretthet et av de vanligste rapporterte og svekkende symptomene (Bossola et al., 2023). Dette symptom påvirker pasienters funksjonelle kapasitet, psykologisk velvære og generell livskvalitet (Bossola et al., 2023).

Effektiviteten av både farmakologiske og ikke-farmakologiske tiltak for å håndtere tretthet hos hemodialysepasienter er fortsatt inkonsistent på grunn av mangel på høykvalitetsbevis (Natale et al., 2023). Farmakologiske alternativer, som erytropoese-stimulerende midler, serotonin-gjenopptakshemmere, betablokkere, anabole steroider og glukoseberiket dialysat, har gitt blandede resultater (Natale et al., 2023). Tilsvarende har ikke-farmakologiske tilnærminger, inkludert aminosyretilskudd, musikkterapi, meditasjon, kognitiv atferdsterapi, trening, ernæringsstøtte og lysterapi, vist begrensede og ukonkluderte fordeler (Natale et al., 2023). Andre tiltak, som å øke hyppigheten av dialysesessioner, justere blodstrømningshastigheter og hjemmeblodtrykksovervåking, har også blitt utforsket, men mangler sterk støttende dokumentasjon (Natale et al., 2023). Gitt den komplekse naturen til tretthet i denne populasjonen, er det behov for ytterligere velutformede studier og tiltak for å etablere effektive håndteringsstrategier.

Akupressur, en ikke-invasiv teknikk som stammer fra tradisjonell kinesisk medisin, har blitt utforsket som en potensiell ikke-farmakologisk tilnærming for å redusere tretthet på tvers av ulike domener, som atferdsmessig, emosjonell, sanse- og kognitiv tretthet (Chang et al., 2024). Akupressur kan utføres av pasientene selv etter passende opplæring, i stedet for å stole på en terapeut. Selvadministrert akupressur er tidseffektiv, lavkost og enkel å lære. Flere studier har undersøkt bruken for å håndtere søvnforstyrrelser (Yeung et al., 2022), smerte hos pasienter med artrose (Guo et al., 2021; Yeung et al., 2024), kreftrelatert tretthet hos brystkreftoverlevere (Zick et al., 2016), livskvalitet hos pasienter med perenn allergisk rinit (Li et al., 2023), og angstnivåer hos kvinner med prediabetes (Haghighat et al., 2024). Nylig viste en pilot-RCT at selvakupressur er trygt og gjennomførbart for å forebygge luftveisinfeksjoner hos pasienter med kronisk nyresykdom (CKD) (Liu et al., 2022) og for å håndtere symptomer og forbedre livskvalitet hos HD-pasienter (Parker et al., 2024).

Den raske utviklingen av mobilhelseteknologier (mHealth) har betydelig forbedret både tilgjengeligheten og personaliseringen av helsetjenester. Smarttelefonapplikasjoner har spesielt blitt verdifulle verktøy for å fremme egenomsorg og håndtere kroniske tilstander (Sockolow et al., 2021; Wang et al., 2021) gjennom funksjoner som personlig målsetting, tidsbestemte påminnelser, sosial interaksjon og støttende tilbakemeldinger (Yi et al., 2018). En systematisk oversikt indikerte at app-baserte mHealth-intervensjoner effektivt kan redusere stress og forbedre egenhåndtering blant ikke-kliniske og subkliniske populasjoner (Sîrbu & David, 2024). Videre viser app-baserte intervensjoner sin overlegenhet i å redusere tretthet blant HD-pasienter. En tidligere randomisert kontrollert studie viste at en rekreasjonsterappiapp signifikant reduserte tretthetsnivåer sammenlignet med standardbehandling (Alishahi et al., 2024). Appen tilbød et mangfold av innhold, inkludert musikk, komedie, trening og undervisningsmateriell, for å hjelpe pasienter med å håndtere ulike dimensjoner av tretthet.

Selv om tidligere studier har vist at akupressur effektivt kan redusere tretthet, har de fleste studiene vært avhengige av opplærte terapeuter for å administrere behandlingen. Dette begrenser tilgjengeligheten og langsiktig bærekraft, spesielt for de som trenger løpende symptomhåndtering. Selv om det er økende interesse for digitale helseløsninger, har få studier utforsket bruken av mobilapplikasjoner for å veilede selvadministrert akupressur som et praktisk, kostnadseffektivt og skalerbart alternativ. App-baserte plattformer kan styrke pasienter ved å muliggjøre konsistent praksis og tilby umiddelbar, veiledet instruksjon uten behov for direkte klinisk tilsyn. Denne tilnærmingen, som kombinerer tradisjonelle terapier med moderne digitale verktøy, kan forbedre pasientens egenhåndtering og forbedre tretthetsrelaterte resultater. Derfor er hovedmålet med denne studien å evaluere effektiviteten av en app-basert selvveiledet akupressurintervensjon for å lindre tretthet hos pasienter som gjennomgår hemodialyse. De sekundære målene er å undersøke dens effekter på kløe og søvnkvalitet i samme populasjon. Studiens hypoteser er:

H1: Hemodialysepasienter som mottar den app-baserte selvveiledede akupressuren vil ha større tretthetslindring sammenlignet med de som mottar vanlig behandling.

H2: Hemodialysepasienter som mottar den app-baserte selvveiledede akupressuren vil ha større kløelindring sammenlignet med de som mottar vanlig behandling.

H3: Hemodialysepasienter som mottar den app-baserte selvveiledede akupressuren vil ha større forbedring i søvnkvalitet sammenlignet med de som mottar vanlig behandling.

2. Teoretisk tilnærming Banduras sosiale kognitive teori, med et sentralt fokus på konstruktet selv-effektivitet (Bandura, A., 1977), vil bli brukt til å utvikle de selvveiledede akupressurappene (Figur 1). Selv-effektivitetsteori forklarer hvordan individer utvikler og modifiserer troen på sin evne til å utføre spesifikke atferder, og hvordan disse troene påvirker atferdsendring, prestasjonsresultater og personlig velvære. I følge Bandura stammer forventninger til personlig effektivitet fra fire hovedkilder til informasjon: prestasjonsprestasjoner, indirekte erfaring, verbal overtalelse, og fysiologiske og emosjonelle tilstander (Bandura A., 1977). Selv-akupressurappen i denne studien er bevisst designet for å adressere hvert av disse fire domenene: Appen oppfordrer brukere til å engasjere seg i regelmessige, strukturerte selv-akupressursessioner. Når deltakere fullfører disse sessionene, opplever de suksessiv mestring, som forsterker deres tillit til å håndtere tretthet gjennom egne handlinger. For det andre inkluderer appen veiledede videodemonstrasjoner av selv-akupressurtteknikker, slik at deltakere kan observere andre som utfører de samme oppgavene. Denne modelleringen hjelper til med å dyrke troen på at "hvis andre kan gjøre det, kan jeg også." For det tredje integrerer appen motiverende pop-up-meldinger, som "Bra gjort!" eller "Nesten der-ikke gi opp nå!", for å oppmuntre til fortsatt engasjement og forsterke brukernes tro på sin evne til å lykkes, spesielt i perioder med lav motivasjon. Til slutt, ettersom akupressur hjelper til med å redusere fysisk tretthet og fremmer avslapning, opplever brukere positive indre tilstander. Disse forbedringene bidrar til mer gunstige selv-effektivitetsvurderinger og motiverer ytterligere til vedvarende engasjement i egenomsorgsatferd. Ved å forbedre brukernes selv-effektivitet, har appen som mål å øke tilliten til å håndtere tretthet og fremme langsiktig egenhåndtering blant pasienter som mottar hemodialyse.

Studiedesign Denne studien er en toarms parallell randomisert kontrollert studie (RCT). CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)-retningslinjene vil bli brukt for å rapportere denne studien. Denne studien vil bli registrert prospektivt på ClinicalTrials.gov (https://clinicaltrials.gov/) før deltakerinnmelding.

3.2 Forskningssetting og deltakere Studien vil bli gjennomført på hemodialyseenheten i Hoe Nhai-sykehuset, Hanoi, Vietnam. Pasientene er 18 år eller eldre, kan snakke og forstå vietnamesisk, mottar hemodialyse minst tre ganger i uken i tre måneder eller lengre, har en poengsum lik eller større enn 4 på en numerisk vurderingsskala (NRS, 0-10) (Oldenmenger et al., 2013), har en smarttelefon eller nettbrett, og kan gi skriftlig samtykke. Pasienter som har avansert kreft, kognitiv svikt, kronisk obstruktiv lungesykdom, alvorlig ødem, allerede har brukt eller planlegger å bruke akupressur eller akupunktur i de følgende 3 månedene, eller har bløtvev- eller vaskulær sykdom i nedre ekstremiteter vil bli ekskludert.

Utvalgsstørrelse vil bli beregnet ved hjelp av G*Power programvare versjon 3.1.2 (Faul et al., 2009). Med en styrke på 0,80, et 2-sidig signifikansnivå på 5%, og en middels effektstørrelse på 0,35 (Vagharseyyedin et al., 2019), ble det estimert at en total utvalgsstørrelse på 42 deltakere ville være nødvendig. I tillegg vil frafallsraten på 20% bli tatt i betraktning. Til slutt vil vi rekruttere 50 til 100 deltakere i denne studien.

3.3 Instrumenter Spørreskjemainneholder demografisk og helserelatert informasjon, Post-Dialyse Tretthetsskala, 5-D Kløe, Pittsburgh Søvnkvalitetsindeks, og Hemodialyse Komfortskala versjon II.

3.3.1 Demografisk og helserelatert informasjonsspørreskjema Dette spørreskjemainneholder kjønn, alder, sysselsettingsstatus, sivilstatus, utdanningsnivå, økonomisk status, dialysevarighet, komorbiditeter, selvrapportert helsetilstand, treningsfrekvens, BMI, Kt/V, serumfosfor, serumkalium, serumalbumin, inter-dialyse vektøkning (IDGW), blodtrykk før og etter dialyse (for å beregne intradialyse hypertensjon). Den selvrapporterte helsetilstanden ble målt på en fempunkts skala fra 1 til 5 (1 = dårlig, 2 = rimelig, 3 = god, 4 = veldig god, 5 = utmerket). Disse variablene vil bli brukt til å analysere forskjellene mellom de to gruppene ved baseline.

3.3.2 Post-Dialyse Tretthetsskala (PDF) PDF, utviklet av Hirotoshi Kodama et al. (2020), vil bli brukt til å måle tretthet i denne studien. Denne skalaen består av 13 selvrapporterte elementer rangert på en fempunkts Likert-skala, fra 1 (sterkt enig) til 5 (ikke i det hele tatt). Poengsummen vil bli reversert for analyse, og den totale poengsummen er mellom 13 og 65, med høyere poeng som indikerer mer alvorlig tretthet. PDF-skalaen er kortfattet og kan fullføres på 5-10 minutter. Den vietnamesiske versjonen av spørreskjemainneholdet oversatt av forskerne vil bli brukt i denne studien. Dens innholdsvaliditetsindeks (CVI) er 0,99, og Cronbachs alfa er 0,90.

3.3.3 5-D Kløe 5-D Kløe ble utviklet av Elman et al. (2010) for å evaluere alvorligheten av hudkløetilstander de siste 2 ukene basert på fem dimensjoner: varighet, grad, retning, funksjonshemming og distribusjon. Kløe på opptil to steder gir en poengsum på 1; tre til fem steder tildeles en poengsum på 2; poengsummen er 3 for seks til ti steder; 11 til 13 steder poengsettes 4; og den høyeste poengsummen på 5 gis for 14 til 16 steder. De totale poengsummene varierer fra 5 til 25. Høyere poeng indikerer større kløealvorlighet. Skalaen for den vietnamesiske versjonen viste god innholdsvaliditet (CVI=1,00) og akseptabel reliabilitet med Cronbachs α på 0,80.

3.3.4 Pittsburgh Søvnkvalitetsindeks (PSQI) PSQI ble utviklet av Buysse et al. (1989) består av 7 komponenter, 3 faktorer og 19 underpunkt, og har som mål å evaluere en persons søvnkvalitet innenfor den siste måneden, inkludert syv komponenter: (1) subjektiv søvnkvalitet, (2) søvnlatens, (3) søvnvarighet, (4) vanlig søvneffektivitet, (5) søvnforstyrrelser, (6) bruk av sovemedisin og (7) dagtid dysfunksjon. Komponentpoeng varierer fra 0 (ingen vanskelighet) til 3 (alvorlig vanskelighet). Den totale poengsummen varierer fra 0 til 21, med høyere verdier som indikerer dårlig søvnkvalitet. En poengsum på mer enn 5 indikerte at en person hadde dårlig søvnkvalitet. Den vietnamesiske versjonen vil bli brukt i denne studien og har en Cronbachs alfa-koeffisient på 0,789, som indikerer en akseptabel intern konsistens (To, 2017).

3.4 Intervensjon 3.4.1 Intervensjonsgruppe Deltakere i intervensjonsgruppen vil bli instruert til å laste ned og installere mobilapplikasjonen, med innledende opplæring gitt av forskningsteamet for å sikre riktig bruk. Under opplæringssesjonen vil deltakerne bli veiledet gjennom appens funksjoner, inkludert hvordan navigere grensesnittet, starte akupunktstimulering, svare på påminnelsesvarsler og registrere daglige aktivitetslogger. Deltakere vil også bli bedt om å utføre en retur-demonstrasjon ved hjelp av appen og vil ha mulighet til å stille spørsmål for å avklare eventuelle usikkerheter. Løpende støtte vil bli gitt gjennom hele studien via Zalo, slik at deltakere kan kontakte RA hvis de har noen problemer med appen.

Appen vil sende planlagte pop-up-varsler to ganger hver kveld (innen et 10-minutters intervall) for å minne deltakere om å utføre akupressur som instruert i appen. Deltakere vil være pålagt å registrere antall stimuleringer fullført per sesjon direkte i appen.

Overholdelse vil bli overvåket gjennom appens interne loggsystem, som sporer brukerrapportert aktivitet i sanntid. Hvis en deltaker ikke oppfyller minimumskravet daglig (en sesjon per dag, hver bestående av ett minutts stimulering per akupunkt), vil systemet utløse ytterligere påminnelsesvarsler. Applikasjonen bruker også en motiverende tilbakemeldingsmekanisme: deltakere med høy overholdelse (≥80% av foreskrevne sessioner) vil motta positive forsterkningsmeldinger som "Bra gjort!" mens de med lavere overholdelse (<80% eller ingen praksis innen 3 påfølgende dager) vil motta motiverende påminnelser som "Nesten der. Ikke gi opp nå!" for å fremme løpende involvering.

3.4.1.1 Akupunktvalg Den selvadministrerte akupressuren inkluderer fire akupunkter, nemlig Sanyinjiao (SP6), Yongquan (KI1), og Zusanli (ST36), Yin Tang (GV29) akupunkter valgt basert på tidligere systematiske oversikter (Chang et al., 2024; Hsieh et al., 2023; Vagharseyyedin et al., 2019) og den teoretiske basisen for tradisjonell kinesisk medisin (Zhang et al., 2014). Plasseringen av hvert akupunkt er vist i tabellen nedenfor (Tabell 1) (Liang, 2016; WHO, 2008).

Tabell 1. Plassering av akupunkter Nr. Akupunkter Plassering

1. Sanyinjiao (SP6) (Tam Âm Giao) På tibial siden av beinet, bak den mediale kanten av tibia, 3 B-cun over fremtredende punktet av den mediale malleolus. Merk: 1 B-cun over KI8.

2. Yongquan (KI1) (Dũng Tuyến) På fotens såle, i den dypeste fordypningen av sålen når tærne er fleksert. Merk: Når tærne er fleksert, er KI1 lokalisert omtrent i fordypningen ved sammenføyningen av den fremre en tredjedel og den bakre to tredjedeler av linjen som forbinder hælen med vebmargen mellom basene av andre og tredje tå.

3. Zusanli (ST36) (Túc Tam Lý) På den fremre siden av beinet, på linjen som forbinder ST35 med ST41, 3 B-cun under ST35. Merk: ST36 er lokalisert på tibialis anterior-muskelen.

4. Yin Tang (GV29) (Ấn đường) I midten av glabella, på den fremre midtlinjen, mellom øyebrynene.

3.4.1.2 Utførelse av akupressur Deltakere vil bli bedt om å engasjere seg med appen en gang daglig på et tidspunkt som passer dem, helst før de legger seg. Under hver sesjon vil de se på appen og følge instruksjonene gitt av appen for å stimulere utpekte akupunkter i en varighet på ett minutt per akupunkt. Hvert akupunkt vil bli stimulert bilateralt, med 2 rotasjoner per finger eller utstyr per sekund. Som et resultat vil hver sesjon involvere totalt 7 akupunkter med 7 minutter stimulering. Den totale intervensjonsperioden vil strekke seg over fire uker.

3.4.1.3 Utvikling av en app-basert selvveiledet akupressurintervensjon (AcuCare) 3.4.1.3.1 Grensesnittet til applikasjonen Appen er strukturert i to hovedmoduler: Introduksjon og Praksis. Introduksjonsdelen gir grunnleggende informasjon om akupressur, inkludert dens definisjon, helsefordeler og viktige sikkerhetshensyn. Dette innholdet leveres gjennom tekst og video for å støtte ulike læringspreferanser.

Praksisdelen fokuserer på praktisk veiledning, og dekker fire vanlig brukte akupressurpunkter. Hvert punkt er representert som et valgbart element, som fører til en detaljert visning som inkluderer: (1) et bilde som viser den eksakte plasseringen av punktet; (2) en innledende instruksjonsvideo; og (3) en skriftlig transkripsjon av videomateriell for brukere som foretrekker å lese. I tillegg tillater en fremtredende handlingsknapp på denne skjermen brukere å få tilgang til en andre, mer detaljert video. Denne andre videoen er designet for å veilede brukeren gjennom praksisen trinn for trinn, i sanntid, noe som gjør det enklere å følge med og anvende teknikken riktig.

Selv-Akupressur Instruksjonsprosedyre

1. Forberedelse:

   • Komfortabelt rom, en seng/stol
   • Klippe negler kort
   • Akupressurverktøy (om nødvendig)

2. Gjennomføring

   • Håndvask
   • Kroppsholdning: sittende stilling på en seng/stol.
   • Identifisere akupunktplasseringen
   • Trykke og påføre 2 rotasjoner per finger eller utstyr per sekund til du føler "de qi". Påføring i 1 min per akupunkt.

3. Overvåkning og håndtering av komplikasjoner Masser forsiktig det smertefulle området, reduserer påvirkningen på behandlingsområdet. Prosedyren kan stoppes hvis kroppen er for følsom for effektene.

   3.4.1.3.2 Troverdighet av selvveiledet akupressuropplæring App Allt programinnhold vil bli gjennomgått og godkjent av 2 eksperter som er registrerte kinesiske medisiner og 3 nefrologer med minst 5 års klinisk erfaring og minst en mastergrad.

   3.4.2 Kontrollgruppe Deltakere tildelt vanlig behandlingsgruppe vil motta standardbehandlingen som rutinemessig gis for deres tilstand. De vil ikke engasjere seg med studiens spesifikke mobilapplikasjon eller noen eksperimentelle prosedyrer. Imidlertid, etter å ha fullført den 12-ukers studien, vil de få gratis tilgang til applikasjonen.

4. Datainnsamling 4.1 Datainnsamlingsprosedyre Deltakere vil bli tilfeldig tildelt studiegrupper ved hjelp av blokkrandomisering for å sikre balansert tildeling på tvers av grupper. En forskningsassistent, som ikke er involvert i deltakerrekruttering, datainnsamling eller analyse, vil generere den tilfeldige tildelingssekvensen ved hjelp av et databasert randomiseringsverktøy. For å opprettholde tildelingsskjul, vil tildelingene plasseres i fortløpende nummererte, forseglede, ugjennomsiktige konvolutter. Hovedforskeren (PI), pasienter og all annet studiefagpersonell vil forbli skjult fra gruppetildelingene til konvoluttene åpnes.

   På grunn av intervensjonens natur er blinding av deltakere og intervensjonsleverandører ikke mulig. Imidlertid vil to resultatvurderere forbli blindet for gruppetildeling gjennom hele studien for å minimere deteksjonsbias.

   Resultatmål vil bli vurdert på samme tidspunkter for begge grupper (baseline (T1), 2 uker under intervensjon (T2), umiddelbart etter intervensjonen (T3), 4 ukers oppfølging etter intervensjonen (T4), og 8 ukers oppfølging etter intervensjonen (T5)), noe som sikrer konsistens i datainnsamling på tvers av grupper. Alle resultatvurderinger vil bli utført av to vurderere som er blindet for gruppetildeling for å minimere deteksjonsbias.

   Etter godkjenning fra Institutional Review Board ved Hanoi University of Public Health, vil forskeren be om tillatelse fra sykehuset for å samle inn data. Datainnsamling vil finne sted på fem tidspunkter, hver justert med et spesifikt stadium i studiefremgangen. Under det første besøket vil potensielle deltakere bli screenet for å fastslå kvalifikasjon basert på inklusjons- og eksklusjonskriterier. Før deltakelse vil alle kvalifiserte personer bli fullt informert om studiefremgangen, potensielle risikoer og fordeler, konfidensialitets tiltak og deres rett til å trekke seg når som helst uten konsekvenser. Bare de som frivillig samtykker til å delta og signerer informert samtykke skjema vil bli inkludert i studien. Baseline resultatmål vil deretter bli samlet inn ved hjelp av standardiserte instrumenter. I det andre besøket vil deltakere bli randomisert inn i 2 grupper ved å åpne konvolutten i den rekkefølgen de er inkludert i studien. Deltakere i intervensjonsgruppen vil motta opplæring i hvordan laste ned, installere og operere mobilapplikasjonen. Ved slutten av den 2-ukers intervensjonsperioden vil deltakere fullføre det samme settet med papirspørreskjemainneholder for å evaluere intervensjonens kortsiktige effekter. I det fjerde besøket vil deltakere fullføre papirbaserte resultatvurderinger for å undersøke effekter umiddelbart etter intervensjonen. Resultatene vil bli fulgt opp ved 4 og 8 uker etter intervensjonen.

   Pasienter vil fullføre spørreskjemainneholdere selv eller med hjelp fra to resultatvurderere som vil være blindet for gruppetildeling. Begge resultatvurderere vil motta et strukturert opplæringsprogram før de starter datainnsamling for å sikre standardisert og upartisk vurdering på tvers av studiegrupper. Hvert spørreskjemainnehold vil bli administrert i et rolig og privat område innen dialyseenheten for å sikre komfort og konfidensialitet. Alle fullførte papirskjemaer vil bli gjennomgått på stedet for fullstendighet før de sikkert lagres i låste skap tilgjengelige kun for autorisert studiefagpersonell. Data fra papirskjemaene vil senere bli lagt inn i en Excel-fil av opplært dataregistreringspersonale.

   For å fremme deltakerretensjon og oppmuntre til full deltakelse i studien, vil enkeltpersoner motta en total insentiv på 300.000 dong (VND) (~12 USD) ved fullføring av alle fem datainnsamlingssessioner. Insentivet vil bli gitt i kontanter etter den siste oppfølgingsvurderingen. Studien vil bli gjennomført fra oktober 2025 til mai 2026.

5. Statistisk analyse De innsamlede dataene vil bli analysert ved hjelp av SPSS versjon 22.0 for Windows (IBM, Armonk, NY, USA). De generelle karakteristikkene til hver deltaker vil bli presentert som frekvens, prosentandel og gjennomsnitt ± standardavvik (SD). Forskjeller mellom intervensjons- og kontrollgruppen ved baseline vil bli analysert ved hjelp av χ2-test, Fisher eksakt test, og parametriske tester (uavhengig t-test, og enveis ANOVA) hvis de avhengige variablene oppfyller normalitetsantagelsene. Hvis normalitet ikke er oppfylt, vil ikke-parametriske tester (Mann-Whitney rangtest, Kruskal-Wallis test) bli anvendt. Normalitet vil bli bekreftet ved hjelp av skjevhet og kurtosisverdier, med akseptable områder definert som skjevhet innen ± 2 og kurtosis innen ± 7, som indikerer en normalfordeling (Byrne, 2010). Hvis signifikante forskjeller finnes mellom grupper ved baseline, vil disse variablene bli betraktet som kovariater i påfølgende analyser. Både intensjon-til-behandle og per-protokoll analyser vil bli utført. Generalized Estimating Equations (GEE) analyse vil bli brukt for å vurdere forskjeller over tid mellom grupper og for å justere for potensielle kovariater når nødvendig. I tillegg vil en sensitivitetsanalyse bli utført for å vurdere påvirkningen av manglende data, ved hjelp av multiple imputasjon med 10 sett av imputasjoner.
6. Etisk godkjenning Studieforskningsprotokollen vil bli sendt til Institutional Review Board ved Hanoi University of Public Health, Hanoi, Vietnam for godkjenning. Studien vil bli gjennomført i samsvar med "Helsingforserklæringen". Deltakelse i studien er helt frivillig. Et informasjonsark som beskriver studiens formål, prosedyrer, potensielle risikoer og fordeler er gitt. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere. Deltakere vil være fri til å trekke seg fra studien når som helst uten noen konsekvenser.