Los Efectos de una Acupresión Basada en una Aplicación para Aliviar la Fatiga, el Prurito y la Calidad del Sueño entre Pacientes en Hemodiálisis

Introducción La fatiga es un constructo multidimensional que abarca dominios conductuales, emocionales, sensoriales y cognitivos (Joshwa et al., 2020). Entre los pacientes que reciben hemodiálisis (HD), la fatiga es uno de los síntomas más comúnmente reportados y debilitantes (Bossola et al., 2023). Este síntoma afecta profundamente la capacidad funcional, el bienestar psicológico y la calidad de vida general de los pacientes (Bossola et al., 2023).

La efectividad de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para manejar la fatiga en pacientes de hemodiálisis sigue siendo inconsistente debido a la falta de evidencia de alta calidad (Natale et al., 2023). Las opciones farmacológicas, como los agentes estimulantes de la eritropoyesis, los inhibidores de la recaptación de serotonina, los betabloqueantes, los esteroides anabólicos y el dializado enriquecido con glucosa, han producido resultados mixtos (Natale et al., 2023). De manera similar, los enfoques no farmacológicos, incluida la suplementación con aminoácidos, la musicoterapia, la meditación, la terapia cognitivo-conductual, el ejercicio, el apoyo nutricional y la terapia lumínica, han mostrado beneficios limitados e inconclusos (Natale et al., 2023). Otras intervenciones, como aumentar la frecuencia de las sesiones de diálisis, ajustar las tasas de flujo sanguíneo y el monitoreo domiciliario de la presión arterial, también se han explorado, pero carecen de evidencia sólida de apoyo (Natale et al., 2023). Dada la naturaleza compleja de la fatiga en esta población, se necesitan más estudios e intervenciones bien diseñados para establecer estrategias de manejo efectivas.

La acupresión, una técnica no invasiva derivada de la medicina tradicional china, se ha explorado como un enfoque no farmacológico potencial para reducir la fatiga en varios dominios, como la fatiga conductual, emocional, sensorial y cognitiva (Chang et al., 2024). La acupresión puede ser realizada por los propios pacientes después de un entrenamiento adecuado, en lugar de depender de un terapeuta. La acupresión autoadministrada es eficiente en tiempo, de bajo costo y fácil de aprender. Varios estudios han investigado su uso para manejar el trastorno de insomnio (Yeung et al., 2022), el dolor en pacientes con osteoartritis (Guo et al., 2021; Yeung et al., 2024), la fatiga relacionada con el cáncer en sobrevivientes de cáncer de mama (Zick et al., 2016), la calidad de vida en pacientes con rinitis alérgica perenne (Li et al., 2023) y los niveles de ansiedad en mujeres prediabéticas (Haghighat et al., 2024). Recientemente, un ECA piloto demostró que la autoacupresión es segura y factible para prevenir infecciones del tracto respiratorio en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) (Liu et al., 2022) y para manejar síntomas y mejorar la calidad de vida en pacientes de HD (Parker et al., 2024).

El rápido avance de las tecnologías de salud móvil (mHealth) ha mejorado significativamente tanto la accesibilidad como la personalización de la atención médica. Las aplicaciones para smartphones, en particular, se han convertido en herramientas valiosas para promover el autocuidado y manejar condiciones crónicas (Sockolow et al., 2021; Wang et al., 2021) a través de funciones como el establecimiento de metas personalizadas, recordatorios oportunos, interacción social y retroalimentación de apoyo (Yi et al., 2018). Una revisión sistemática indicó que las intervenciones de mHealth basadas en aplicaciones pueden reducir efectivamente el estrés y mejorar el automanejo entre poblaciones no clínicas y subclínicas (Sîrbu & David, 2024). Además, las intervenciones basadas en aplicaciones demuestran su superioridad en reducir la fatiga entre pacientes de HD. Un ensayo controlado aleatorizado previo demostró que una aplicación de terapia recreativa redujo significativamente los niveles de fatiga en comparación con la atención estándar (Alishahi et al., 2024). La aplicación proporcionó una variedad de contenido, incluida música, comedia, ejercicio y materiales educativos, para ayudar a los pacientes a manejar varias dimensiones de la fatiga.

Aunque estudios previos han mostrado que la acupresión puede reducir efectivamente la fatiga, la mayoría de los estudios han dependido de terapeutas capacitados para administrar el tratamiento. Esto limita la accesibilidad y la sostenibilidad a largo plazo, particularmente para aquellos que necesitan manejo continuo de síntomas. Aunque existe un interés creciente en las soluciones de salud digital, pocos estudios han explorado el uso de aplicaciones móviles para guiar la acupresión autoadministrada como una alternativa conveniente, rentable y escalable. Las plataformas basadas en aplicaciones pueden empoderar a los pacientes al permitir una práctica consistente y ofrecer instrucción guiada inmediata sin necesidad de supervisión clínica directa. Este enfoque, combinando terapias tradicionales con herramientas digitales modernas, puede mejorar el automanejo del paciente y mejorar los resultados relacionados con la fatiga. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio es evaluar la efectividad de una intervención de acupresión autoguiada basada en una aplicación para aliviar la fatiga entre pacientes que se someten a hemodiálisis. Los objetivos secundarios son examinar sus efectos sobre el prurito y la calidad del sueño en la misma población. Las hipótesis de este estudio son:

H1: Los pacientes de hemodiálisis que reciban la acupresión autoguiada basada en una aplicación tendrán un mayor alivio de la fatiga en comparación con aquellos que reciban la atención habitual.

H2: Los pacientes de hemodiálisis que reciban la acupresión autoguiada basada en una aplicación tendrán un mayor alivio del prurito en comparación con aquellos que reciban la atención habitual.

H3: Los pacientes de hemodiálisis que reciban la acupresión autoguiada basada en una aplicación tendrán una mayor mejora en la calidad del sueño en comparación con aquellos que reciban la atención habitual.

2. Enfoque teórico Se utilizará la Teoría Social Cognitiva de Bandura, con un enfoque central en el constructo de autoeficacia (Bandura, A., 1977), para desarrollar las aplicaciones de acupresión autoguiada (Figura 1). La teoría de la autoeficacia explica cómo los individuos desarrollan y modifican creencias en su capacidad para realizar comportamientos específicos, y cómo estas creencias influyen en el cambio de comportamiento, los resultados de desempeño y el bienestar personal. Según Bandura, las expectativas de eficacia personal se derivan de cuatro fuentes principales de información: logros de desempeño, experiencia vicaria, persuasión verbal y estados fisiológicos y emocionales (Bandura A., 1977). La aplicación de autoacupresión en este estudio está intencionalmente diseñada para abordar cada uno de estos cuatro dominios: La aplicación anima a los usuarios a participar en sesiones de autoacupresión estructuradas y regulares. A medida que los participantes completan estas sesiones, experimentan un dominio sucesivo, lo que refuerza su confianza en manejar la fatiga a través de sus propias acciones. En segundo lugar, la aplicación incluye demostraciones en video guiadas de técnicas de autoacupresión, permitiendo a los participantes observar a otros realizando las mismas tareas. Este modelado ayuda a cultivar la creencia de que "si otros pueden hacerlo, yo también puedo". En tercer lugar, la aplicación integra mensajes emergentes motivacionales, como "¡Bien hecho!" o "¡Casi llegas, no te rindas ahora!", para fomentar la participación continua y reforzar la creencia de los usuarios en su capacidad para tener éxito, particularmente durante momentos de baja motivación. Finalmente, a medida que la acupresión ayuda a reducir la fatiga física y promueve la relajación, los usuarios experimentan estados internos positivos. Estas mejoras contribuyen a juicios de autoeficacia más favorables y motivan aún más la participación sostenida en comportamientos de autocuidado. Al mejorar la autoeficacia de los usuarios, la aplicación tiene como objetivo aumentar la confianza en el manejo de la fatiga y fomentar el automanejo a largo plazo entre los pacientes que reciben hemodiálisis.

Diseño del estudio Este estudio es un ensayo controlado aleatorizado (ECA) paralelo de dos brazos. Se utilizarán las directrices CONSORT (Estándares Consolidados de Informes de Ensayos) para reportar este estudio. Este estudio se registrará prospectivamente en ClinicalTrials.gov (https://clinicaltrials.gov/) antes del reclutamiento de participantes.

3.2 Entorno de investigación y participantes El estudio se llevará a cabo en la unidad de hemodiálisis del Hospital Hoe Nhai, Hanoi, Vietnam. Los pacientes tienen 18 años o más, pueden hablar y entender vietnamita, reciben hemodiálisis al menos tres veces por semana durante tres meses o más, tienen una puntuación igual o mayor a 4 en una escala de calificación numérica (NRS, 0-10) (Oldenmenger et al., 2013), tienen un smartphone o tableta, y pueden proporcionar consentimiento informado por escrito. Se excluirá a los pacientes que tengan cáncer avanzado, deterioro cognitivo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edema severo, ya hayan usado o planeen usar acupresión o acupuntura en los siguientes 3 meses, o tengan enfermedad del tejido blando o vascular en sus extremidades inferiores.

El tamaño de la muestra se calculará utilizando el software G*Power versión 3.1.2 (Faul et al., 2009). Con un poder de 0.80, un nivel de significancia bilateral del 5% y un tamaño del efecto medio de 0.35 (Vagharseyyedin et al., 2019), se estimó que se necesitaría un tamaño de muestra total de 42 participantes. Además, se considerará una tasa de deserción del 20%. Finalmente, reclutaremos de 50 a 100 participantes en este estudio.

3.3 Instrumentos Los cuestionarios incluyen información demográfica y relacionada con la salud, la Escala de Fatiga Post-Diálisis, el 5-D Itch, el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh y la Escala de Confort en Hemodiálisis versión II.

3.3.1 Cuestionario de información demográfica y relacionada con la salud Este cuestionario consiste en género, edad, estado laboral, estado civil, nivel educativo, estado económico, duración de la diálisis, comorbilidades, estado de salud autoevaluado, frecuencia de ejercicio, IMC, Kt/V, fósforo sérico, potasio sérico, albúmina sérica, ganancia de peso interdialítica (IDGW), presión arterial antes y después de la diálisis (para calcular la hipertensión intradialítica). El estado de salud autoevaluado se midió en una escala de cinco puntos del 1 al 5 (1 = pobre, 2 = regular, 3 = bueno, 4 = muy bueno, 5 = excelente). Estas variables se utilizarán para analizar las diferencias entre los dos grupos en la línea base.

3.3.2 Escala de Fatiga Post-Diálisis (PDF) La PDF, desarrollada por Hirotoshi Kodama et al. (2020), se utilizará para medir la fatiga en este estudio. Esta escala comprende 13 ítems autoinformados calificados en una escala Likert de cinco puntos, que van desde 1 (totalmente de acuerdo) hasta 5 (nada en absoluto). La puntuación se invertirá para el análisis, y la puntuación total está entre 13 y 65, con puntuaciones más altas que indican fatiga más severa. La escala PDF es concisa y se puede completar en 5-10 minutos. En este estudio se utilizará la versión vietnamita del cuestionario traducida por los investigadores. Su índice de validez de contenido (CVI) es 0.99, y el alfa de Cronbach es 0.90.

3.3.3 5-D Itch El 5-D Itch fue desarrollado por Elman et al. (2010) para evaluar la severidad de las condiciones de picazón en la piel durante las últimas 2 semanas basándose en cinco dimensiones: duración, grado, dirección, discapacidad y distribución. La picazón en hasta dos sitios recibe una puntuación de 1; de tres a cinco sitios se asignan una puntuación de 2; la puntuación es 3 para seis a diez sitios; de 11 a 13 sitios se puntúan con 4; y la puntuación más alta de 5 se da para 14 a 16 sitios. Las puntuaciones totales oscilan entre 5 y 25. Puntuaciones más altas indican mayor severidad de la picazón. La escala de la versión vietnamita demostró una buena validez de contenido (CVI=1.00) y una confiabilidad aceptable con un α de Cronbach de 0.80.

3.3.4 Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) El PSQI, desarrollado por Buysse et al. (1989), consta de 7 componentes, 3 factores y 19 subítems, y tiene como objetivo evaluar la calidad del sueño de una persona dentro del último mes, incluyendo siete componentes: (1) calidad subjetiva del sueño, (2) latencia del sueño, (3) duración del sueño, (4) eficiencia habitual del sueño, (5) alteraciones del sueño, (6) uso de medicamentos para dormir y (7) disfunción diurna. Las puntuaciones de los componentes oscilan entre 0 (sin dificultad) y 3 (dificultad severa). La puntuación total oscila entre 0 y 21, con valores más altos que indican mala calidad del sueño. Una puntuación de más de 5 indicó que una persona tenía mala calidad del sueño. En este estudio se utilizará la versión vietnamita y tiene un coeficiente alfa de Cronbach de 0.789, lo que indica una consistencia interna aceptable (To, 2017).

3.4 Intervención 3.4.1 Grupo de intervención Se instruirá a los participantes en el grupo de intervención para que descarguen e instalen la aplicación móvil, con capacitación inicial proporcionada por el equipo de investigación para garantizar un uso correcto. Durante la sesión de capacitación, se guiará a los participantes a través de las características de la aplicación, incluyendo cómo navegar por la interfaz, iniciar la estimulación de puntos de acupuntura, responder a las notificaciones de recordatorio y registrar los registros de actividad diaria. También se les pedirá a los participantes que realicen una demostración de retorno utilizando la aplicación y tendrán la oportunidad de hacer preguntas para aclarar cualquier incertidumbre. Se proporcionará apoyo continuo a lo largo del estudio a través de Zalo, permitiendo a los participantes contactar al asistente de investigación si tienen algún problema con la aplicación.

La aplicación enviará notificaciones emergentes programadas dos veces cada noche (dentro de un intervalo de 10 minutos) para recordar a los participantes que realicen acupresión según las instrucciones en la aplicación. Se requerirá que los participantes registren el número de estimulaciones completadas por sesión directamente dentro de la aplicación.

El cumplimiento será monitoreado a través del sistema de registro interno de la aplicación, que rastrea la actividad reportada por el usuario en tiempo real. Si un participante no cumple con el requisito diario mínimo (una sesión por día, cada una consistiendo en un minuto de estimulación por punto de acupuntura), el sistema activará notificaciones de recordatorio adicionales. La aplicación también emplea un mecanismo de retroalimentación motivacional: los participantes con alta adherencia (≥80% de las sesiones prescritas) recibirán mensajes de refuerzo positivo como "¡Bien hecho!" mientras que aquellos con menor adherencia (<80% o sin práctica dentro de 3 días consecutivos) recibirán mensajes motivacionales como "Casi llegas. ¡No te rindas ahora!" para promover la participación continua.

3.4.1.1 Selección de puntos de acupuntura La acupresión autoadministrada incluye cuatro puntos de acupuntura, a saber, Sanyinjiao (SP6), Yongquan (KI1), Zusanli (ST36) y Yin Tang (GV29), puntos seleccionados basándose en revisiones sistemáticas previas (Chang et al., 2024; Hsieh et al., 2023; Vagharseyyedin et al., 2019) y la base teórica de la medicina tradicional china (Zhang et al., 2014). La ubicación de cada punto de acupuntura se muestra en la siguiente tabla (Tabla 1) (Liang, 2016; OMS, 2008).

Tabla 1. Ubicación de los puntos de acupuntura No Puntos de acupuntura Ubicación

1. Sanyinjiao (SP6) (Tam Âm Giao) En el aspecto tibial de la pierna, posterior al borde medial de la tibia, 3 B-cun superior a la prominencia del maléolo medial. Nota: 1 B-cun superior a KI8.

2. Yongquan (KI1) (Dũng Tuyển) En la planta del pie, en la depresión más profunda de la planta cuando los dedos están flexionados. Nota: Cuando los dedos están flexionados, KI1 se encuentra aproximadamente en la depresión en la unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores de la línea que conecta el talón con el margen de la membrana entre las bases del segundo y tercer dedos.

3. Zusanli (ST36) (Túc Tam Lý) En el aspecto anterior de la pierna, en la línea que conecta ST35 con ST41, 3 B-cun inferior a ST35. Nota: ST36 se encuentra en el músculo tibial anterior.

4. Yin Tang (GV29) (Ấn đường) En el centro de la glabela, en la línea media anterior, entre las cejas.

3.4.1.2 Operación de la acupresión Se pedirá a los participantes que interactúen con la aplicación una vez al día en un momento que les sea conveniente, preferiblemente antes de acostarse. Durante cada sesión, verán la aplicación y seguirán las instrucciones proporcionadas por la aplicación para estimular los puntos de acupuntura designados durante una duración de un minuto por punto de acupuntura. Cada punto de acupuntura se estimulará bilateralmente, aplicando 2 rotaciones por dedo o equipo por segundo. Como resultado, cada sesión involucrará un total de 7 puntos de acupuntura con 7 minutos de estimulación. El período total de intervención abarcará cuatro semanas.

3.4.1.3 Desarrollo de una intervención de acupresión autoguiada basada en una aplicación (AcuCare) 3.4.1.3.1 Interfaz de la aplicación La aplicación está estructurada en dos módulos principales: Introducción y Práctica. La sección de Introducción proporciona información básica sobre la acupresión, incluyendo su definición, beneficios para la salud y consideraciones de seguridad importantes. Este contenido se entrega a través de texto y video para apoyar diferentes preferencias de aprendizaje.

La sección de Práctica se centra en la guía práctica, cubriendo cuatro puntos de acupresión comúnmente utilizados. Cada punto está representado como un elemento seleccionable, que conduce a una vista detallada que incluye: (1) una imagen que muestra la ubicación exacta del punto; (2) un video instructivo introductorio; y (3) una transcripción escrita del contenido del video para usuarios que prefieran leer. Además, un botón de acción prominente en esta pantalla permite a los usuarios acceder a un segundo video más detallado. Este segundo video está diseñado para guiar al usuario a través de la práctica paso a paso, en tiempo real, facilitando seguir y aplicar la técnica correctamente.

Procedimiento de Instrucción de Autoacupresión

1. Preparación:

   • Habitación cómoda, una cama/silla
   • Acortar las uñas de los dedos
   • Herramientas de acupresión (si se necesitan)

2. Implementación

   • Lavado de manos
   • Postura: posición sentada en una cama/silla.
   • Identificar la ubicación del punto de acupuntura
   • Presionar y aplicar 2 rotaciones por dedo o equipo por segundo hasta que sientas "de qi". Aplicar durante 1 minuto en cada punto de acupuntura.

3. Monitoreo y Manejo de Complicaciones Masajear suavemente el área dolorosa, reduciendo el impacto en el área de tratamiento. El procedimiento puede detenerse si el cuerpo es demasiado sensible a los efectos.

   3.4.1.3.2 Fidelidad del entrenamiento de acupresión autoguiada en la aplicación Todo el contenido del programa será revisado y aprobado por 2 expertos que son médicos registrados de medicina china y 3 nefrólogos con al menos 5 años de experiencia clínica y al menos una Maestría.

   3.4.2 Grupo de control Los participantes asignados al grupo de atención habitual recibirán la atención estándar proporcionada rutinariamente para su condición. No interactuarán con la aplicación móvil específica del estudio ni con ningún procedimiento experimental. Sin embargo, después de completar el estudio de 12 semanas, se les otorgará acceso gratuito a la aplicación.

4. Recolección de datos 4.1 Procedimiento de recolección de datos Los participantes serán asignados aleatoriamente a grupos de estudio utilizando aleatorización por bloques para garantizar una asignación equilibrada entre grupos. Un asistente de investigación, que no está involucrado en el reclutamiento de participantes, la recolección de datos o el análisis, generará la secuencia de asignación aleatoria utilizando una herramienta de aleatorización basada en computadora. Para mantener la ocultación de la asignación, las asignaciones se colocarán en sobres opacos, sellados y numerados consecutivamente. El investigador principal (PI), los pacientes y todo el otro personal del estudio permanecerán ocultos de las asignaciones de grupo hasta que se abran los sobres.

   Debido a la naturaleza de la intervención, el cegamiento de los participantes y los proveedores de la intervención no es factible. Sin embargo, dos evaluadores de resultados permanecerán cegados a la asignación de grupos a lo largo del estudio para minimizar el sesgo de detección.

   Las medidas de resultado se evaluarán en los mismos puntos de tiempo para ambos grupos (línea base (T1), 2 semanas durante la intervención (T2), inmediatamente después de la intervención (T3), seguimiento de 4 semanas después de la intervención (T4) y seguimiento de 8 semanas después de la intervención (T5)), garantizando consistencia en la recolección de datos entre grupos. Todas las evaluaciones de resultados serán realizadas por dos evaluadores que están cegados a la asignación de grupos para minimizar el sesgo de detección.

   Después de la aprobación de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Salud Pública de Hanoi, el investigador pedirá permiso al hospital para recolectar datos. La recolección de datos tendrá lugar en cinco puntos de tiempo, cada uno alineado con una etapa específica del proceso de estudio. Durante la visita inicial, se evaluará a los posibles participantes para determinar la elegibilidad basándose en los criterios de inclusión y exclusión. Antes de la participación, todos los individuos elegibles serán informados completamente sobre los procedimientos del estudio, los riesgos y beneficios potenciales, las medidas de confidencialidad y su derecho a retirarse en cualquier momento sin consecuencias. Solo aquellos que acepten voluntariamente participar y firmen el formulario de consentimiento informado serán inscritos en el estudio. Luego se recopilarán las medidas de resultado de la línea base utilizando instrumentos estandarizados. En la segunda visita, los participantes serán aleatorizados en 2 grupos abriendo el sobre en el orden en que se inscriben en el estudio. Los participantes en el grupo de intervención recibirán capacitación sobre cómo descargar, instalar y operar la aplicación móvil. Al final del período de intervención de 2 semanas, los participantes completarán el mismo conjunto de cuestionarios en papel para evaluar los efectos a corto plazo de la intervención. En la cuarta visita, los participantes completarán evaluaciones de resultados en papel para examinar los efectos inmediatamente después de la intervención. Los resultados se seguirán a las 4 y 8 semanas después de la intervención.

   Los pacientes completarán los cuestionarios por sí mismos o con la ayuda de dos evaluadores de resultados que estarán cegados a la asignación de grupos. Ambos evaluadores de resultados recibirán un programa de capacitación estructurado antes de iniciar la recolección de datos para garantizar una evaluación estandarizada e imparcial entre los grupos de estudio. Cada cuestionario se administrará en un área tranquila y privada dentro de la unidad de diálisis para garantizar comodidad y confidencialidad. Todos los formularios en papel completados serán revisados en el sitio para completitud antes de ser almacenados de manera segura en gabinetes cerrados accesibles solo para el personal autorizado del estudio. Los datos de los formularios en papel luego serán ingresados en un archivo de Excel por personal capacitado en entrada de datos.

   Para promover la retención de participantes y fomentar la participación completa en el estudio, los individuos recibirán un incentivo total de 300.000 dong (VND) (~12 USD) al completar las cinco sesiones de recolección de datos. El incentivo se proporcionará en efectivo después de la evaluación de seguimiento final. El estudio se llevará a cabo de octubre de 2025 a mayo de 2026.

5. Análisis estadístico Los datos recolectados se analizarán utilizando SPSS versión 22.0 para Windows (IBM, Armonk, NY, EE. UU.). Las características generales de cada participante se presentarán como frecuencia, porcentaje y media ± desviación estándar (DE). Las diferencias entre los grupos de intervención y control en la línea base se analizarán utilizando la prueba χ2, la prueba exacta de Fisher y las pruebas paramétricas (prueba t independiente y ANOVA unidireccional) si las variables dependientes cumplen los supuestos de normalidad. Si no se cumple la normalidad, se aplicarán pruebas no paramétricas (prueba de rangos de Mann-Whitney, prueba de Kruskal-Wallis). La normalidad se confirmará utilizando valores de asimetría y curtosis, con rangos aceptables definidos como asimetría dentro de ± 2 y curtosis dentro de ± 7, indicando una distribución normal (Byrne, 2010). Si se encuentran diferencias significativas entre grupos en la línea base, esas variables se considerarán como covariables en análisis posteriores. Se realizarán análisis tanto por intención de tratar como por protocolo. Se utilizará el análisis de Ecuaciones de Estimación Generalizadas (GEE) para evaluar las diferencias a lo largo del tiempo entre grupos y para ajustar por covariables potenciales cuando sea necesario. Además, se realizará un análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de los datos faltantes, utilizando imputación múltiple con 10 conjuntos de imputaciones.
6. Aprobación ética El protocolo del estudio será enviado a la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Salud Pública de Hanoi, Hanoi, Vietnam para su aprobación. El estudio se llevará a cabo de acuerdo con la "Declaración de Helsinki". La participación en el estudio es completamente voluntaria. Se proporciona una hoja de información que describe el propósito, los procedimientos, los riesgos potenciales y los beneficios del estudio. Se obtendrá consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Los participantes serán libres de retirarse del estudio en cualquier momento sin consecuencias.