Effekterna av en app-baserad akupressur på att lindra trötthet, klåda och sömnkvalitet hos hemodialyspatienter

Introduktion Trötthet är ett multidimensionellt koncept som omfattar beteendemässiga, emotionella, sensoriska och kognitiva domäner (Joshwa et al., 2020).
Bland patienter som genomgår hemodialys (HD) är trötthet ett av de vanligaste rapporterade och försvagande symptomen (Bossola et al., 2023).
Detta symptom påverkar patienternas funktionsförmåga, psykiska välbefinnande och övergripande livskvalitet på ett djupt sätt (Bossola et al., 2023).

Effektiviteten av både farmakologiska och icke-farmakologiska interventioner för att hantera trötthet hos hemodialyspatienter förblir inkonsekvent på grund av brist på högkvalitativ evidens (Natale et al., 2023).
Farmakologiska alternativ, såsom erytropoesstimulerande medel, serotoninåterupptagshämmare, betablockerare, anabola steroider och glukosberikad dialysat, har gett blandade resultat (Natale et al., 2023).
På samma sätt har icke-farmakologiska tillvägagångssätt, inklusive aminosyratillskott, musikterapi, meditation, kognitiv beteendeterapi, träning, nutritionsstöd och ljusterapi, visat begränsade och oklara fördelar (Natale et al., 2023).
Andra interventioner, såsom att öka frekvensen av dialyssessioner, justera blodflödeshastigheter och hemmamonitorering av blodtryck, har också utforskats, men saknar starkt stödjande evidens (Natale et al., 2023).
Med tanke på trötthetens komplexa natur i denna population behövs ytterligare välutformade studier och interventioner för att fastställa effektiva hanteringsstrategier.

Akupressur, en icke-invasiv teknik som härstammar från traditionell kinesisk medicin, har utforskats som en potentiell icke-farmakologisk metod för att minska trötthet över olika domäner, såsom beteendemässig, emotionell, sensorisk och kognitiv trötthet (Chang et al., 2024).
Akupressur kan utföras av patienterna själva efter lämplig utbildning, istället för att förlita sig på en terapeut.
Självadministrerad akupressur är tidsbesparande, lågkostnad och lätt att lära sig.
Flera studier har undersökt dess användning för att hantera sömnstörning (Yeung et al., 2022), smärta hos patienter med artros (Guo et al., 2021; Yeung et al., 2024), cancerrelaterad trötthet hos bröstcanceröverlevare (Zick et al., 2016), livskvalitet hos patienter med perenn allergisk rinit (Li et al., 2023) och ångestnivåer hos prediabetiska kvinnor (Haghighat et al., 2024).
Nyligen visade en pilot-RCT att självakupressur är säker och genomförbar för att förebygga luftvägsinfektioner hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD) (Liu et al., 2022) och för att hantera symptom och förbättra livskvalitet hos HD-patienter (Parker et al., 2024).

Den snabba utvecklingen av mobilhälsa (mHealth)-teknologier har avsevärt förbättrat både tillgängligheten och personaliseringen av hälso- och sjukvård.
Smarttelefonapplikationer har i synnerhet blivit värdefulla verktyg för att främja egenvård och hantera kroniska tillstånd (Sockolow et al., 2021; Wang et al., 2021) genom funktioner såsom personlig målsättning, tidsmässiga påminnelser, social interaktion och stödjande feedback (Yi et al., 2018).
En systematisk översikt indikerade att appbaserade mHealth-interventioner effektivt kan minska stress och förbättra självhantering bland icke-kliniska och subkliniska populationer (Sîrbu & David, 2024).
Dessutom visar appbaserade interventioner sin överlägsenhet i att minska trötthet bland HD-patienter.
En tidigare randomiserad kontrollerad studie visade att en rekreationsterapiapp signifikant minskade trötthetsnivåer jämfört med standardvård (Alishahi et al., 2024).
Appen erbjöd ett urval av innehåll, inklusive musik, komedi, träning och utbildningsmaterial, för att hjälpa patienter att hantera olika dimensioner av trötthet.

Även om tidigare studier har visat att akupressur effektivt kan minska trötthet har de flesta studier förlitat sig på utbildade terapeuter för att administrera behandlingen.
Detta begränsar tillgängligheten och långsiktig hållbarhet, särskilt för dem som behöver pågående symtomhantering.
Trots ett växande intresse för digitala hälso- och sjukvårdslösningar har få studier utforskat användningen av mobilapplikationer för att guida självadministrerad akupressur som ett bekvämt, kostnadseffektivt och skalbart alternativ.
Appbaserade plattformar kan stärka patienter genom att möjliggöra konsekvent praktik och erbjuda omedelbar, guidad instruktion utan behov av direkt klinisk övervakning.
Detta tillvägagångssätt, som kombinerar traditionella terapier med moderna digitala verktyg, kan förbättra patienters självhantering och förbättra trötthetsrelaterade utfall.
Därför är det primära syftet med denna studie att utvärdera effektiviteten av en appbaserad självguidad akupressurintervention för att lindra trötthet hos patienter som genomgår hemodialys.
De sekundära syftena är att undersöka dess effekter på klåda och sömnkvalitet i samma population.
Studiens hypoteser är:

H1: Hemodialyspatienter som får den appbaserade självguidande akupressuren kommer att ha större trötthetslindring jämfört med de som får vanlig vård.

H2: Hemodialyspatienter som får den appbaserade självguidande akupressuren kommer att ha större klådlindring jämfört med de som får vanlig vård.

H3: Hemodialyspatienter som får den appbaserade självguidande akupressuren kommer att ha större förbättring i sömnkvalitet jämfört med de som får vanlig vård.

2. Teoretisk ansats Banduras sociala kognitiva teori, med ett centralt fokus på konstruktet självförmåga (Bandura, A., 1977), kommer att användas för att utveckla de självguidande akupressurapparna (Figur 1).
Självförmågeteorin förklarar hur individer utvecklar och modifierar tro på sin förmåga att utföra specifika beteenden, och hur dessa övertygelser påverkar beteendeförändring, prestationsutfall och personligt välbefinnande.
Enligt Bandura härrör förväntningar på personlig effektivitet från fyra huvudsakliga informationskällor: prestationsframgångar, indirekt erfarenhet, verbal övertygelse samt fysiologiska och emotionella tillstånd (Bandura A., 1977).
Självakupressurappen i denna studie är avsiktligt utformad för att adressera var och en av dessa fyra domäner: Appen uppmuntrar användare att engagera sig i regelbundna, strukturerade självakupressursessioner.
När deltagarna slutför dessa sessioner upplever de successiv behärskning, vilket förstärker deras självförtroende i att hantera trötthet genom sina egna handlingar.
För det andra inkluderar appen guidade videodemonstrationer av självakupressurtekniker, vilket tillåter deltagare att observera andra utföra samma uppgifter.
Denna modellering hjälper till att odla tron att "om andra kan göra det, kan jag också". För det tredje integrerar appen motiverande popup-meddelanden, såsom "Bra jobbat!" eller "Nästan där - ge inte upp nu!", för att uppmuntra fortsatt engagemang och förstärka användarnas tro på sin förmåga att lyckas, särskilt under perioder av låg motivation.
Slutligen, eftersom akupressur hjälper till att minska fysisk trötthet och främjar avslappning, upplever användare positiva interna tillstånd.
Dessa förbättringar bidrar till mer gynnsamma självförmågebedömningar och motiverar ytterligare uthålligt engagemang i egenvårdsbeteenden.
Genom att förbättra användarnas självförmåga syftar appen till att öka förtroendet för att hantera trötthet och främja långsiktig självhantering bland patienter som får hemodialys.

Studiedesign Denna studie är en tvåarmad parallell randomiserad kontrollerad studie (RCT).
CONSORT-riktlinjerna (Consolidated Standards of Reporting Trials) kommer att användas för att rapportera denna studie.
Denna studie kommer att registreras prospektivt på ClinicalTrials.gov
(https://clinicaltrials.gov/) innan deltagarrekrytering.

3.2 Forskningsmiljö och deltagare Studien kommer att genomföras på hemodialysenheten på Hoe Nhai-sjukhuset i Hanoi, Vietnam.
Patienterna är 18 år eller äldre, kan tala och förstå vietnamesiska, får hemodialys minst tre gånger i veckan i tre månader eller längre, har en poäng lika med eller större än 4 på en numerisk bedömningsskala (NRS, 0-10) (Oldenmenger et al., 2013), har en smarttelefon eller surfplatta och kan ge skriftligt informerat samtycke.
Patienter som har avancerad cancer, kognitiv nedsättning, kronisk obstruktiv lungsjukdom, allvarligt ödem, redan använt eller planerar att använda akupressur eller akupunktur under de kommande 3 månaderna, eller har mjukdelssjukdom eller kärlsjukdom i nedre extremiteterna kommer att exkluderas.

Stickprovsstorlek kommer att beräknas med G*Power-programvara version 3.1.2
(Faul et al., 2009).
Med en styrka på 0,80, en dubbelsidig signifikansnivå på 5 % och en medeleffektstorlek på 0,35 (Vagharseyyedin et al., 2019), uppskattades att en total stickprovsstorlek på 42 deltagare skulle behövas.
Dessutom kommer en bortfallsfrekvens på 20 % att beaktas.
Slutligen kommer vi att rekrytera 50 till 100 deltagare i denna studie.

3.3 Instrument Frågeformulären inkluderar demografisk och hälsorelaterad information, Post-Dialysis Fatigue Scale, 5-D Itch, Pittsburgh Sleep Quality Index och Hemodialysis Comfort Scale version II.

3.3.1 Frågeformulär för demografisk och hälsorelaterad information Detta frågeformulär består av kön, ålder, anställningsstatus, civilstånd, utbildningsnivå, ekonomisk status, dialysens varaktighet, komorbiditeter, självskattad hälsostatus, träningsfrekvens, BMI, Kt/V, serumfosfor, serumkalium, serumalbumin, interdialytisk viktökning (IDGW), blodtryck före och efter dialys (för att beräkna intradialytisk hypertoni).
Den självskattade hälsostatusen mättes på en femgradig skala från 1 till 5 (1 = dålig, 2 = ganska bra, 3 = bra, 4 = mycket bra, 5 = utmärkt).
Dessa variabler kommer att användas för att analysera skillnaderna mellan de två grupperna vid baslinjen.

3.3.2
Post-Dialysis Fatigue-skala (PDF) PDF, utvecklad av Hirotoshi Kodama et al. (2020), kommer att användas för att mäta trötthet i denna studie.
Denna skala består av 13 självrapporterade frågor bedömda på en femgradig Likert-skala, från 1 (instämmer helt) till 5 (inte alls).
Poängen kommer att omvändas för analys, och den totala poängen är mellan 13 och 65, där högre poäng indikerar mer allvarlig trötthet.
PDF-skalan är koncis och kan slutföras på 5-10 minuter.
Den vietnamesiska versionen av frågeformuläret, översatt av forskarna, kommer att användas i denna studie.
Dess innehållsvaliditetsindex (CVI) är 0,99 och Cronbachs alfa är 0,90.

3.3.3
5-D Itch 5-D Itch utvecklades av Elman et al. (2010) för att utvärdera svårighetsgraden av hudklåda under de senaste 2 veckorna baserat på fem dimensioner: varaktighet, grad, riktning, funktionsnedsättning och distribution.
Klåda på upp till två platser får en poäng på 1; tre till fem platser tilldelas en poäng på 2; poängen är 3 för sex till tio platser; 11 till 13 platser poängsätts med 4; och den högsta poängen på 5 ges för 14 till 16 platser.
De totala poängen sträcker sig från 5 till 25.
Högre poäng indikerar större klådseveritet.
Skalan för den vietnamesiska versionen visade god innehållsvaliditet (CVI=1,00)
och acceptabel reliabilitet med Cronbachs α på 0,80.

3.3.4
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) PSQI utvecklades av Buysse et al. (1989) består av 7 komponenter, 3 faktorer och 19 underfrågor, och syftar till att utvärdera en persons sömnkvalitet under den senaste månaden, inklusive sju komponenter: (1) subjektiv sömnkvalitet, (2) sömnlatens, (3) sömnvaraktighet, (4) vanemässig sömneffektivitet, (5) sömnstörningar, (6) användning av sömnmedel och (7) dagtid dysfunktion.
Komponentpoäng sträcker sig från 0 (ingen svårighet) till 3 (allvarlig svårighet).
Den totala poängen sträcker sig från 0 till 21, där högre värden indikerar dålig sömnkvalitet.
En poäng på mer än 5 indikerade att en person hade dålig sömnkvalitet.
Den vietnamesiska versionen kommer att användas i denna studie och har en Cronbachs alfakoefficient på 0,789, vilket indikerar en acceptabel intern konsistens (To, 2017).

3.4 Intervention 3.4.1 Interventionsgrupp Deltagare i interventionsgruppen kommer att instrueras att ladda ner och installera mobilapplikationen, med initial utbildning från forskningsteamet för att säkerställa korrekt användning.
Under utbildningssessionen kommer deltagarna att guidas genom appens funktioner, inklusive hur man navigerar i gränssnittet, initierar akupunktstimulering, svarar på påminnelsemeddelanden och registrerar dagliga aktivitetsloggar.
Deltagarna kommer också att ombes att utföra en returndemonstration med appen och kommer att ha möjlighet att ställa frågor för att klargöra eventuella oklarheter.
Pågående stöd kommer att tillhandahållas under hela studien via Zalo, vilket tillåter deltagare att kontakta RA om de har några problem med appen.

Appen kommer att skicka schemalagda popup-meddelanden två gånger varje kväll (inom ett 10-minutersintervall) för att påminna deltagare att utföra akupressur enligt instruktionerna i appen.
Deltagarna kommer att behöva registrera antalet stimuleringar som slutförts per session direkt i appen.

Efterlevnad kommer att övervakas genom appens interna loggningssystem, som spårar användarrapporterad aktivitet i realtid.
Om en deltagare inte uppfyller det minsta dagliga kravet (en session per dag, var och en bestående av en minut stimulering per akupunkt), kommer systemet att utlösa ytterligare påminnelsemeddelanden.
Applikationen använder också en motiverande feedbackmekanism: deltagare med hög efterlevnad (≥80 % av föreskrivna sessioner) kommer att få positiv förstärkningsmeddelanden som "Bra jobbat!" medan de med lägre efterlevnad (<80 % eller ingen praktik inom 3 på varandra följande dagar) kommer att få motiverande påminnelser som "Nästan där.
Ge inte upp nu!" för att främja pågående engagemang.

3.4.1.1
Akupunktval Självadministrerad akupressur inkluderar fyra akupunkter, nämligen Sanyinjiao (SP6), Yongquan (KI1), Zusanli (ST36) och Yin Tang (GV29) akupunkter valda baserat på tidigare systematiska översikter (Chang et al., 2024; Hsieh et al., 2023; Vagharseyyedin et al., 2019) och den teoretiska grunden för traditionell kinesisk medicin (Zhang et al., 2014).
Placeringen för varje akupunkt visas i tabellen nedan (Tabell 1) (Liang, 2016; WHO, 2008).

Tabell 1.
Placering av akupunkter Nr Akupunkt Placering

1. Sanyinjiao (SP6) (Tam Âm Giao) På tibialsidan av benet, posterior om mediala kanten av tibia, 3 B-cun över mediala malleolens framträdande del.
   Not: 1 B-cun över KI8.

2. Yongquan (KI1) (Dũng Tuyến) På fotens sula, i djupaste fördjupningen på sulan när tårna är flexerade.
   Not: När tårna är flexerade ligger KI1 ungefär i fördjupningen vid korsningen av den främre en tredjedelen och den bakre två tredjedelarna av linjen som förbinder hälen med webbkanten mellan baserna av andra och tredje tån.

3. Zusanli (ST36) (Túc Tam Lý) På benets främre sida, på linjen som förbinder ST35 med ST41, 3 B-cun under ST35.
   Not: ST36 ligger på musculus tibialis anterior.

4. Yin Tang (GV29) (Ấn đường) I mitten av glabella, på den främre mittlinjen, mellan ögonbrynen.

3.4.1.2
Utförande av akupressur Deltagarna kommer att ombes att engagera sig med appen en gång dagligen vid en tid som passar dem, helst innan de går och lägger sig.
Under varje session kommer de att titta på appen och följa instruktionerna från appen för att stimulera utsedda akupunkter under en minut per akupunkt.
Varje akupunkt kommer att stimuleras bilateralt, med 2 rotationer per sekund med fingret eller utrustning.
Som ett resultat kommer varje session att involvera totalt 7 akupunkter med 7 minuter stimulering.
Den totala interventionsperioden kommer att sträcka sig över fyra veckor.

3.4.1.3
Utveckling av en appbaserad självguidad akupressurintervention (AcuCare) 3.4.1.3.1 Applikationens gränssnitt Appen är strukturerad i två huvudmoduler: Introduktion och Praktik.
Introduktionsavsnittet ger grundläggande information om akupressur, inklusive dess definition, hälsofördelar och viktiga säkerhetsöverväganden.
Detta innehåll levereras genom text och video för att stödja olika inlärningspreferenser.

Praktikavsnittet fokuserar på hands-on-vägledning och täcker fyra vanligt använda akupressurpunkter.
Varje punkt representeras som ett valbart objekt, vilket leder till en detaljerad vy som inkluderar: (1) en bild som visar punktens exakta placering; (2) en introducerande instruktionsvideo; och (3) en skriven transkription av videons innehåll för användare som föredrar att läsa.
Dessutom tillåter en framträdande åtgärdsknapp på denna skärm användare att komma åt en andra, mer detaljerad video.
Denna andra video är utformad för att guida användaren genom praktiken steg för steg, i realtid, vilket gör det lättare att följa med och tillämpa tekniken korrekt.

Procedur för självakupressurinstruktion

1. Förberedelse:

   • Bekvämt rum, en säng/stol
   • Korta naglarna
   • Akupressurverktyg (om så behövs)

2. Genomförande

   • Handtvätt
   • Ställning: sittande position på en säng/stol.
   • Identifiera akupunkternas placering
   • Tryckning och applicering av 2 rotationer per sekund med fingret eller utrustning tills du känner "de qi".
     Applicering i 1 minut vid varje akupunkt.

3. Övervakning och hantering av komplikationer Massera försiktigt det smärtsamma området, minska påverkan på behandlingsområdet.
   Proceduren kan stoppas om kroppen är för känslig för effekterna.

   3.4.1.3.2
   Tillförlitlighet för självguidad akupressurträning App Allt programinnehåll kommer att granskas och godkännas av 2 experter som är registrerade läkare i kinesisk medicin och 3 nefrologer med minst 5 års klinisk erfarenhet och minst en magisterexamen.

   3.4.2
   Kontrollgrupp Deltagare som tilldelas vanlig vårdgrupp kommer att få den standardvård som rutinmässigt tillhandahålls för deras tillstånd.
   De kommer inte att engagera sig i den studiespecifika mobilapplikationen eller några experimentella procedurer.
   Men efter att ha slutfört den 12-veckorslånga studien kommer de att beviljas fri tillgång till applikationen.

4. Datainsamling 4.1 Datainsamlingsprocedur Deltagare kommer att randomiseras till studiegrupper med hjälp av blockrandomisering för att säkerställa balanserad fördelning mellan grupper.
   En forskningsassistent, som inte är involverad i deltagarrekrytering, datainsamling eller analys, kommer att generera den slumpmässiga fördelningssekvensen med hjälp av ett datorbaserat randomiseringsverktyg.
   För att upprätthålla fördelningsdöljning kommer fördelningarna att placeras i på varandra följande numrerade, förseglade, ogenomskinliga kuvert.
   Huvudansvarig forskare (PI), patienter och all annan studiepersonal kommer att förbli dolda för grupptilldelningarna tills kuverten öppnas.

   På grund av interventionens natur är blindning av deltagare och interventionsutförare inte genomförbar.
   Men två utfallsvärderare kommer att förbli blindade för grupptilldelning under hela studien för att minimera detektionsbias.

   Utfallsmått kommer att bedömas vid samma tidpunkter för båda grupperna (baslinje (T1), 2 veckor under intervention (T2), omedelbart efter interventionen (T3), 4 veckors uppföljning efter interventionen (T4) och 8 veckors uppföljning efter interventionen (T5)), vilket säkerställer konsekvens i datainsamling mellan grupper.
   Alla utfallsvärderingar kommer att utföras av två bedömare som är blindade för grupptilldelning för att minimera detektionsbias.

   Efter godkännande från Institutional Review Board vid Hanoi University of Public Health kommer forskaren att be om tillstånd från sjukhuset för att samla in data.
   Datainsamling kommer att ske över fem tidpunkter, var och en anpassad till ett specifikt skede i studieprocessen.
   Under det initiala besöket kommer potentiella deltagare att screenas för att fastställa berättigande baserat på inklusions- och exklusionskriterier.
   Innan deltagande kommer alla berättigade individer att fullständigt informeras om studieprocedurer, potentiella risker och fördelar, sekretessåtgärder och deras rätt att när som helst dra sig ur utan konsekvenser.
   Endast de som frivilligt samtycker till att delta och undertecknar det informerade samtyckesformuläret kommer att inkluderas i studien.
   Baslinjeutfallsmått kommer sedan att samlas in med standardiserade instrument.
   I det andra besöket kommer deltagarna att randomiseras till 2 grupper genom att öppna kuverten i den ordning de rekryteras till studien.
   Deltagare i interventionsgruppen kommer att få utbildning i hur man laddar ner, installerar och använder mobilapplikationen.
   Vid slutet av den 2-veckorslånga interventionsperioden kommer deltagarna att slutföra samma uppsättning pappersformulär för att utvärdera interventionens kortsiktiga effekter.
   I det fjärde besöket kommer deltagarna att slutföra pappersbaserade utfallsvärderingar för att undersöka effekter omedelbart efter interventionen.
   Utfallen kommer att följas upp vid 4 och 8 veckor efter interventionen.

   Patienter kommer att fylla i frågeformulär själva eller med hjälp av två utfallsvärderare som kommer att vara blindade för grupptilldelning.
   Båda utfallsvärderarna kommer att få ett strukturerat utbildningsprogram innan datainsamlingen inleds för att säkerställa standardiserad och opartisk bedömning över studiegrupper.
   Varje frågeformulär kommer att administreras i ett tyst och privat område inom dialysenheten för att säkerställa komfort och sekretess.
   Alla slutförda pappersformulär kommer att granskas på plats för fullständighet innan de säkert förvaras i låsta skåp som endast är tillgängliga för auktoriserad studiepersonal.
   Data från pappersformulären kommer senare att matas in i en Excel-fil av utbildad datainmatningspersonal.

   För att främja deltagarkvarhållande och uppmuntra fullt deltagande i studien kommer individer att få ett totalt incitament på 300.000 dong (VND) (~12 USD) efter slutförandet av alla fem datainsamlingssessioner.
   Incitamentet kommer att tillhandahållas kontant efter den slutliga uppföljningsbedömningen.
   Studien kommer att genomföras från oktober 2025 till maj 2026.

5. Statistisk analys Insamlade data kommer att analyseras med SPSS version 22.0 för Windows (IBM, Armonk, NY, USA).
   De allmänna egenskaperna för varje deltagare kommer att presenteras som frekvens, procent och medelvärde ± standardavvikelse (SD).
   Skillnader mellan interventions- och kontrollgruppen vid baslinjen kommer att analyseras med χ2-test, Fishers exakta test och parametriska test (oberoende t-test och envägs ANOVA) om de beroende variablerna uppfyller normalitetsantaganden.
   Om normalitet inte uppfylls kommer icke-parametriska test (Mann-Whitney rangtest, Kruskal-Wallis test) att tillämpas.
   Normalitet kommer att bekräftas med hjälp av skevhets- och kurtosvärden, med acceptabla intervall definierade som skevhet inom ± 2 och kurtos inom ± 7, vilket indikerar en normalfördelning (Byrne, 2010).
   Om signifikanta skillnader hittas mellan grupper vid baslinjen kommer dessa variabler att betraktas som kovariater i efterföljande analyser.
   Både intention-to-treat- och per-protocol-analyser kommer att utföras.
   Generaliserade skattningsekvationer (GEE)-analys kommer att användas för att bedöma skillnader över tid mellan grupper och för att justera för potentiella kovariater vid behov.
   Dessutom kommer en sensitivitetsanalys att genomföras för att bedöma effekten av saknade data, med multipel imputation med 10 imputationsuppsättningar.
6. Etiskt godkännande Studieprotokollet kommer att skickas till Institutional Review Board vid Hanoi University of Public Health, Hanoi, Vietnam för godkännande.
   Studien kommer att genomföras i enlighet med "Helsingforsdeklarationen".
   Deltagande i studien är helt frivilligt.
   En informationsblad som beskriver studiens syfte, procedurer, potentiella risker och fördelar tillhandahålls.
   Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla deltagare.
   Deltagarna kommer att vara fria att dra sig ur studien när som helst utan några konsekvenser.