Os Efeitos de uma Acupressão Baseada em Aplicação no Alívio da Fadiga, Prurido e Qualidade do Sono Entre Pacientes em Hemodiálise

Introdução A fadiga é um constructo multidimensional, abrangendo domínios comportamentais, emocionais, sensoriais e cognitivos (Joshwa et al., 2020). Entre os pacientes em hemodiálise (HD), a fadiga é um dos sintomas mais frequentemente relatados e debilitantes (Bossola et al., 2023). Este sintoma afeta profundamente a capacidade funcional, o bem-estar psicológico e a qualidade de vida global dos pacientes (Bossola et al., 2023).

A eficácia das intervenções farmacológicas e não farmacológicas para gerir a fadiga em pacientes em hemodiálise permanece inconsistente devido à falta de evidência de alta qualidade (Natale et al., 2023). As opções farmacológicas, como agentes estimulantes da eritropoiese, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, betabloqueadores, esteróides anabolizantes e dialisado enriquecido com glucose, produziram resultados mistos (Natale et al., 2023). Da mesma forma, as abordagens não farmacológicas, incluindo suplementação de aminoácidos, musicoterapia, meditação, terapia cognitivo-comportamental, exercício, suporte nutricional e fototerapia, mostraram benefícios limitados e inconclusivos (Natale et al., 2023). Outras intervenções, como aumentar a frequência das sessões de diálise, ajustar as taxas de fluxo sanguíneo e monitorização domiciliária da pressão arterial, também foram exploradas, mas carecem de evidência sólida de suporte (Natale et al., 2023). Dada a natureza complexa da fadiga nesta população, são necessários mais estudos bem desenhados e intervenções para estabelecer estratégias de gestão eficazes.

A acupressão, uma técnica não invasiva derivada da medicina tradicional chinesa, tem sido explorada como uma potencial abordagem não farmacológica para reduzir a fadiga em vários domínios, como fadiga comportamental, emocional, sensorial e cognitiva (Chang et al., 2024). A acupressão pode ser realizada pelos próprios pacientes após formação adequada, em vez de depender de um terapeuta. A auto-acupressão é eficiente em termos de tempo, de baixo custo e fácil de aprender. Vários estudos investigaram a sua utilização para gerir perturbação do sono (Yeung et al., 2022), dor em pacientes com osteoartrite (Guo et al., 2021; Yeung et al., 2024), fadiga relacionada com cancro em sobreviventes de cancro da mama (Zick et al., 2016), qualidade de vida em pacientes com rinite alérgica perene (Li et al., 2023) e níveis de ansiedade em mulheres pré-diabéticas (Haghighat et al., 2024). Recentemente, um estudo piloto RCT demonstrou que a auto-acupressão é segura e viável para prevenir infeções do trato respiratório em pacientes com doença renal crónica (CKD) (Liu et al., 2022) e para gerir sintomas e melhorar a qualidade de vida em pacientes em HD (Parker et al., 2024).

O rápido avanço das tecnologias de saúde móvel (mHealth) melhorou significativamente tanto a acessibilidade como a personalização dos cuidados de saúde. As aplicações para smartphones, em particular, tornaram-se ferramentas valiosas para promover o autocuidado e gerir condições crónicas (Sockolow et al., 2021; Wang et al., 2021) através de funcionalidades como definição de objetivos personalizados, lembretes oportunos, interação social e feedback de suporte (Yi et al., 2018). Uma revisão sistemática indicou que intervenções mHealth baseadas em aplicações podem efetivamente reduzir o stresse e melhorar a autogestão entre populações não clínicas e subclínicas (Sîrbu & David, 2024). Além disso, intervenções baseadas em aplicações demonstram superioridade na redução da fadiga entre pacientes em HD. Um ensaio controlado randomizado anterior demonstrou que uma aplicação de terapia recreativa reduziu significativamente os níveis de fadiga em comparação com os cuidados habituais (Alishahi et al., 2024). A aplicação forneceu uma variedade de conteúdos, incluindo música, comédia, exercício e materiais educativos, para ajudar os pacientes a gerir várias dimensões da fadiga.

Embora estudos anteriores tenham mostrado que a acupressão pode efetivamente reduzir a fadiga, a maioria dos estudos dependeu de terapeutas formados para administrar o tratamento. Isto limita a acessibilidade e a sustentabilidade a longo prazo, especialmente para aqueles que necessitam de gestão contínua de sintomas. Apesar do crescente interesse em soluções de saúde digital, poucos estudos exploraram o uso de aplicações móveis para guiar a auto-acupressão como uma alternativa conveniente, económica e escalável. Plataformas baseadas em aplicações podem capacitar os pacientes, permitindo uma prática consistente e oferecendo instrução guiada imediata sem necessidade de supervisão clínica direta. Esta abordagem, combinando terapias tradicionais com ferramentas digitais modernas, pode melhorar a autogestão do paciente e melhorar os resultados relacionados com a fadiga. Portanto, o principal objetivo deste estudo é avaliar a eficácia de uma intervenção de auto-acupressão guiada por aplicação para aliviar a fadiga entre pacientes em hemodiálise. Os objetivos secundários são examinar os seus efeitos no prurido e na qualidade do sono na mesma população. As hipóteses deste estudo são:

H1: Pacientes em hemodiálise que recebem a auto-acupressão guiada por aplicação terão maior alívio da fadiga em comparação com aqueles que recebem cuidados habituais.

H2: Pacientes em hemodiálise que recebem a auto-acupressão guiada por aplicação terão maior alívio do prurido em comparação com aqueles que recebem cuidados habituais.

H3: Pacientes em hemodiálise que recebem a auto-acupressão guiada por aplicação terão maior melhoria na qualidade do sono em comparação com aqueles que recebem cuidados habituais.

2. Abordagem teórica A Teoria Social Cognitiva de Bandura, com foco central no constructo de autoeficácia (Bandura, A., 1977), será usada para desenvolver as aplicações de auto-acupressão (Figura 1). A teoria da autoeficácia explica como os indivíduos desenvolvem e modificam crenças na sua capacidade de realizar comportamentos específicos, e como essas crenças influenciam a mudança comportamental, os resultados de desempenho e o bem-estar pessoal. De acordo com Bandura, as expectativas de eficácia pessoal derivam de quatro fontes principais de informação: realizações de desempenho, experiência vicária, persuasão verbal e estados fisiológicos e emocionais (Bandura A., 1977). A aplicação de auto-acupressão neste estudo é intencionalmente desenhada para abordar cada um destes quatro domínios: A aplicação incentiva os utilizadores a envolverem-se em sessões regulares e estruturadas de auto-acupressão. À medida que os participantes completam estas sessões, experienciam domínio sucessivo, o que reforça a sua confiança em gerir a fadiga através das suas próprias ações. Segundo, a aplicação inclui demonstrações em vídeo guiadas de técnicas de auto-acupressão, permitindo que os participantes observem outros a realizar as mesmas tarefas. Esta modelação ajuda a cultivar a crença de que "se outros conseguem, eu também consigo." Terceiro, a aplicação integra mensagens pop-up motivacionais, como "Muito bem!" ou "Quase lá - não desistas agora!", para encorajar o envolvimento contínuo e reforçar a crença dos utilizadores na sua capacidade de ter sucesso, especialmente durante momentos de baixa motivação. Finalmente, à medida que a acupressão ajuda a reduzir a fadiga física e promove o relaxamento, os utilizadores experienciam estados internos positivos. Estas melhorias contribuem para julgamentos de autoeficácia mais favoráveis e motivam ainda mais o envolvimento sustentado em comportamentos de autocuidado. Ao melhorar a autoeficácia dos utilizadores, a aplicação visa aumentar a confiança na gestão da fadiga e fomentar a autogestão a longo prazo entre pacientes em hemodiálise.

Desenho do estudo Este estudo é um ensaio controlado randomizado (RCT) paralelo de dois braços. As diretrizes CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) serão usadas para reportar este estudo. Este estudo será registado prospectivamente no ClinicalTrials.gov (https://clinicaltrials.gov/) antes do recrutamento de participantes.

3.2 Cenário de investigação e participantes O estudo será conduzido na unidade de hemodiálise do Hospital Hoe Nhai, Hanói, Vietname. Os pacientes têm 18 anos ou mais, conseguem falar e compreender vietnamita, recebem hemodiálise pelo menos três vezes por semana durante três meses ou mais, têm uma pontuação igual ou superior a 4 numa escala de avaliação numérica (NRS, 0-10) (Oldenmenger et al., 2013), possuem um smartphone ou tablet e podem fornecer consentimento informado por escrito. Serão excluídos os pacientes com cancro avançado, défice cognitivo, doença pulmonar obstrutiva crónica, edema grave, que já usaram ou planeiam usar acupressão ou acupuntura nos próximos 3 meses, ou que tenham doença dos tecidos moles ou vascular nos membros inferiores.

O tamanho da amostra será calculado usando o software G*Power versão 3.1.2 (Faul et al., 2009). Com um poder de 0.80, um nível de significância bicaudal de 5%, e um tamanho de efeito médio de 0.35 (Vagharseyyedin et al., 2019), estimou-se que seria necessária uma amostra total de 42 participantes. Além disso, será considerada uma taxa de desistência de 20%. Finalmente, recrutaremos 50 a 100 participantes neste estudo.

3.3 Instrumentos Os questionários incluem informação demográfica e relacionada com a saúde, Escala de Fadiga Pós-Diálise, 5-D Itch, Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh e Escala de Conforto em Hemodiálise versão II.

3.3.1 Questionário de informação demográfica e relacionada com a saúde Este questionário consiste em género, idade, situação profissional, estado civil, nível educacional, situação económica, duração da diálise, comorbilidades, estado de saúde autoavaliado, frequência de exercício, IMC, Kt/V, fósforo sérico, potássio sérico, albumina sérica, ganho de peso interdialítico (IDGW), pressão arterial antes e depois da diálise (para calcular hipertensão intradialítica). O estado de saúde autoavaliado foi medido numa escala de cinco pontos de 1 a 5 (1 = mau, 2 = razoável, 3 = bom, 4 = muito bom, 5 = excelente). Estas variáveis serão usadas para analisar as diferenças entre os dois grupos na linha de base.

3.3.2 Escala de Fadiga Pós-Diálise (PDF) A PDF, desenvolvida por Hirotoshi Kodama et al. (2020), será usada para medir a fadiga neste estudo. Esta escala compreende 13 itens autorrelatados classificados numa escala de Likert de cinco pontos, variando de 1 (concordo totalmente) a 5 (discordo totalmente). A pontuação será invertida para análise, e a pontuação total está entre 13 e 65, com pontuações mais altas indicando fadiga mais severa. A escala PDF é concisa e pode ser completada em 5-10 minutos. O questionário em versão vietnamita traduzido pelos investigadores será usado neste estudo. O seu índice de validade de conteúdo (CVI) é 0.99, e o alfa de Cronbach é 0.90.

3.3.3 5-D Itch O 5-D Itch foi desenvolvido por Elman et al. (2010) para avaliar a severidade de condições de comichão cutânea nas últimas 2 semanas com base em cinco dimensões: duração, grau, direção, incapacidade e distribuição. Comichão em até dois locais recebe uma pontuação de 1; três a cinco locais são atribuídos uma pontuação de 2; a pontuação é 3 para seis a dez locais; 11 a 13 locais são pontuados com 4; e a pontuação mais alta de 5 é dada para 14 a 16 locais. As pontuações totais variam de 5 a 25. Pontuações mais altas indicam maior severidade da comichão. A escala da versão vietnamita demonstrou boa validade de conteúdo (CVI=1.00) e fiabilidade aceitável com α de Cronbach de 0.80.

3.3.4 Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) O PSQI foi desenvolvido por Buysse et al. (1989) consiste em 7 componentes, 3 fatores e 19 subitens, e visa avaliar a qualidade do sono de uma pessoa no último mês, incluindo sete componentes: (1) qualidade subjetiva do sono, (2) latência do sono, (3) duração do sono, (4) eficiência habitual do sono, (5) perturbações do sono, (6) uso de medicação para dormir e (7) disfunção diurna. As pontuações dos componentes variam de 0 (sem dificuldade) a 3 (dificuldade severa). A pontuação total varia de 0 a 21, com valores mais altos indicando má qualidade do sono. Uma pontuação superior a 5 indicou que uma pessoa tinha má qualidade do sono. A versão vietnamita será usada neste estudo e tem um coeficiente alfa de Cronbach de 0.789, indicando uma consistência interna aceitável (To, 2017).

3.4 Intervenção 3.4.1 Grupo de intervenção Os participantes no grupo de intervenção serão instruídos a descarregar e instalar a aplicação móvel, com formação inicial fornecida pela equipa de investigação para garantir a utilização correta. Durante a sessão de formação, os participantes serão guiados pelas funcionalidades da aplicação, incluindo como navegar na interface, iniciar a estimulação de pontos de acupuntura, responder a notificações de lembrete e registar registos de atividade diária. Aos participantes também será pedido que realizem uma demonstração de retorno usando a aplicação e terão oportunidade de colocar questões para esclarecer quaisquer incertezas. Será fornecido suporte contínuo ao longo do estudo via Zalo, permitindo que os participantes contactem o assistente de investigação se tiverem algum problema com a aplicação.

A aplicação enviará notificações pop-up programadas duas vezes cada noite (dentro de um intervalo de 10 minutos) para lembrar os participantes de realizar acupressão conforme instruído na aplicação. Os participantes serão obrigados a registar o número de estimulações completadas por sessão diretamente dentro da aplicação.

A adesão será monitorizada através do sistema de registo interno da aplicação, que rastreia a atividade reportada pelo utilizador em tempo real. Se um participante não cumprir o requisito diário mínimo (uma sessão por dia, cada uma consistindo num minuto de estimulação por ponto de acupuntura), o sistema acionará notificações de lembrete adicionais. A aplicação também emprega um mecanismo de feedback motivacional: participantes com alta adesão (≥80% das sessões prescritas) receberão mensagens de reforço positivo como "Muito bem!" enquanto aqueles com menor adesão (<80% ou sem prática dentro de 3 dias consecutivos) receberão prompts motivacionais como "Quase lá. Não desistas agora!" para promover envolvimento contínuo.

3.4.1.1 Seleção de pontos de acupuntura A auto-acupressão inclui quatro pontos de acupuntura, nomeadamente, Sanyinjiao (SP6), Yongquan (KI1), e Zusanli (ST36), Yin Tang (GV29) pontos selecionados com base em revisões sistemáticas anteriores (Chang et al., 2024; Hsieh et al., 2023; Vagharseyyedin et al., 2019) e na base teórica da medicina tradicional chinesa (Zhang et al., 2014). A localização de cada ponto de acupuntura é mostrada na tabela abaixo (Tabela 1) (Liang, 2016; WHO, 2008).

Tabela 1. Localização dos pontos de acupuntura Nº Pontos de Acupuntura Localização

1. Sanyinjiao (SP6) (Tam Âm Giao) Na face tibial da perna, posterior à borda medial da tíbia, 3 B-cun superior à proeminência do maléolo medial.
   Nota: 1 B-cun superior a KI8.

2. Yongquan (KI1) (Dũng Tuyền) Na planta do pé, na depressão mais profunda da planta quando os dedos estão flectidos.
   Nota: Quando os dedos estão flectidos, KI1 está localizado aproximadamente na depressão na junção do terço anterior e dos dois terços posteriores da linha que liga o calcanhar à margem da membrana entre as bases do segundo e terceiro dedos.

3. Zusanli (ST36) (Túc Tam Lý) Na face anterior da perna, na linha que liga ST35 com ST41, 3 B-cun inferior a ST35.
   Nota: ST36 está localizado no músculo tibial anterior.

4. Yin Tang (GV29) (Ấn đường) No centro da glabela, na linha média anterior, entre as sobrancelhas.

3.4.1.2 Operação da acupressão Aos participantes será pedido que se envolvam com a aplicação uma vez por dia num momento que lhes seja conveniente, preferencialmente antes de ir para a cama. Durante cada sessão, visualizarão a aplicação e seguirão as instruções fornecidas pela aplicação para estimular pontos de acupuntura designados durante a duração de um minuto por ponto de acupuntura. Cada ponto de acupuntura será estimulado bilateralmente, aplicando 2 rotações por dedo ou equipamento por segundo. Como resultado, cada sessão envolverá um total de 7 pontos de acupuntura com 7 minutos de estimulação. O período total de intervenção abrangerá quatro semanas.

3.4.1.3 Desenvolvimento de uma intervenção de auto-acupressão guiada por aplicação (AcuCare) 3.4.1.3.1 Interface da aplicação A aplicação está estruturada em dois módulos principais: Introdução e Prática. A secção Introdução fornece informação básica sobre acupressão, incluindo a sua definição, benefícios para a saúde e considerações importantes de segurança. Este conteúdo é entregue através de texto e vídeo para suportar diferentes preferências de aprendizagem.

A secção Prática foca-se na orientação prática, cobrindo quatro pontos de acupressão comumente usados. Cada ponto é representado como um item selecionável, levando a uma vista detalhada que inclui: (1) uma imagem mostrando a localização exata do ponto; (2) um vídeo introdutório de instrução; e (3) uma transcrição escrita do conteúdo do vídeo para utilizadores que preferem ler. Além disso, um botão de ação proeminente neste ecrã permite aos utilizadores aceder a um segundo vídeo, mais detalhado. Este segundo vídeo é desenhado para guiar o utilizador através da prática passo a passo, em tempo real, tornando mais fácil seguir e aplicar a técnica corretamente.

Procedimento de Instrução de Auto-Acupressão

1. Preparação:

   • Sala confortável, uma cama/cadeira
   • Cortar as unhas dos dedos
   • Ferramentas de acupressão (se necessário)

2. Implementação

   • Lavar as mãos
   • Postura: posição sentada numa cama/cadeira.
   • Identificar a localização do ponto de acupuntura
   • Pressionar e aplicar 2 rotações por dedo ou equipamento por segundo até sentir "de qi".
     Aplicar durante 1 min em cada ponto de acupuntura.

3. Monitorização e Gestão de Complicações Massajar suavemente a área dolorosa, reduzindo o impacto na área de tratamento.
   O procedimento pode ser interrompido se o corpo for demasiado sensível aos efeitos.

   3.4.1.3.2
   Fidelidade da formação de auto-acupressão guiada por aplicação Todo o conteúdo do programa será revisto e aprovado pelos 2 especialistas que são médicos de medicina chinesa registados e 3 nefrologistas com pelo menos 5 anos de experiência clínica e pelo menos um mestrado.

   3.4.2
   Grupo de controlo Os participantes atribuídos ao grupo de cuidados habituais receberão os cuidados padrão rotineiramente fornecidos para a sua condição.
   Eles não se envolverão com a aplicação móvel específica do estudo ou quaisquer procedimentos experimentais.
   No entanto, após completarem o estudo de 12 semanas, terão acesso gratuito à aplicação.

4. Recolha de dados 4.1 Procedimento de recolha de dados Os participantes serão aleatoriamente atribuídos a grupos de estudo usando randomização em blocos para garantir alocação equilibrada entre grupos.
   Um assistente de investigação, que não está envolvido no recrutamento de participantes, recolha de dados ou análise, gerará a sequência de alocação aleatória usando uma ferramenta de randomização baseada em computador.
   Para manter o ocultamento da alocação, as atribuições serão colocadas em envelopes selados, opacos e numerados consecutivamente.
   O investigador principal (PI), os pacientes e todo o outro pessoal do estudo permanecerão ocultos das atribuições de grupo até que os envelopes sejam abertos.

   Devido à natureza da intervenção, o cegamento dos participantes e dos prestadores de intervenção não é viável.
   No entanto, dois avaliadores de resultados permanecerão cegos para a alocação de grupo ao longo do estudo para minimizar o viés de deteção.

   As medidas de resultado serão avaliadas nos mesmos pontos temporais para ambos os grupos (linha de base (T1), 2 semanas durante a intervenção (T2), imediatamente após a intervenção (T3), 4 semanas de seguimento após a intervenção (T4) e 8 semanas de seguimento após a intervenção (T5)), garantindo consistência na recolha de dados entre grupos.
   Todas as avaliações de resultados serão realizadas por dois avaliadores que estão cegos para a alocação de grupo para minimizar o viés de deteção.

   Após aprovação do Comité de Revisão Institucional da Universidade de Saúde Pública de Hanói, o investigador pedirá autorização ao hospital para recolher dados.
   A recolha de dados ocorrerá em cinco pontos temporais, cada um alinhado com uma fase específica do processo de estudo.
   Durante a visita inicial, potenciais participantes serão rastreados para determinar elegibilidade com base em critérios de inclusão e exclusão.
   Antes da participação, todos os indivíduos elegíveis serão totalmente informados sobre os procedimentos do estudo, potenciais riscos e benefícios, medidas de confidencialidade e o seu direito de se retirarem a qualquer momento sem consequências.
   Apenas aqueles que voluntariamente concordarem em participar e assinarem o formulário de consentimento informado serão inscritos no estudo.
   As medidas de resultado de linha de base serão então recolhidas usando instrumentos padronizados.
   Na segunda visita, os participantes serão randomizados em 2 grupos abrindo o envelope na ordem em que são inscritos no estudo.
   Os participantes no grupo de intervenção receberão formação sobre como descarregar, instalar e operar a aplicação móvel.
   No final do período de intervenção de 2 semanas, os participantes completarão o mesmo conjunto de questionários em papel para avaliar os efeitos a curto prazo da intervenção.
   Na quarta visita, os participantes completarão avaliações de resultados em papel para examinar efeitos imediatamente após a intervenção.
   Os resultados serão seguidos às 4 e 8 semanas após a intervenção.

   Os pacientes completarão questionários por si próprios ou com assistência de dois avaliadores de resultados que estarão cegos para a alocação de grupo.
   Ambos os avaliadores de resultados receberão um programa de formação estruturado antes de iniciar a recolha de dados para garantir avaliação padronizada e imparcial entre grupos de estudo.
   Cada questionário será administrado numa área tranquila e privada dentro da unidade de diálise para garantir conforto e confidencialidade.
   Todos os formulários em papel completados serão revistos no local quanto à completude antes de serem armazenados com segurança em armários trancados acessíveis apenas a pessoal autorizado do estudo.
   Os dados dos formulários em papel serão posteriormente inseridos num ficheiro Excel por pessoal treinado de entrada de dados.

   Para promover a retenção de participantes e encorajar participação total no estudo, os indivíduos receberão um incentivo total de 300.000 dong (VND) (~12 USD) após a conclusão de todas as cinco sessões de recolha de dados.
   O incentivo será fornecido em dinheiro após a avaliação de seguimento final.
   O estudo será conduzido de outubro de 2025 a maio de 2026.

5. Análise estatística Os dados recolhidos serão analisados usando SPSS versão 22.0 para Windows (IBM, Armonk, NY, EUA).
   As características gerais de cada participante serão apresentadas como frequência, percentagem e média ± desvio padrão (DP).
   As diferenças entre os grupos de intervenção e controlo na linha de base serão analisadas usando teste χ2, teste exato de Fisher e testes paramétricos (teste t independente e ANOVA unidirecional) se as variáveis dependentes cumprirem pressupostos de normalidade.
   Se a normalidade não for cumprida, serão aplicados testes não paramétricos (teste de Mann-Whitney, teste de Kruskal-Wallis).
   A normalidade será confirmada usando valores de assimetria e curtose, com intervalos aceitáveis definidos como assimetria dentro de ± 2 e curtose dentro de ± 7, indicando uma distribuição normal (Byrne, 2010).
   Se forem encontradas diferenças significativas entre grupos na linha de base, essas variáveis serão consideradas como covariáveis em análises subsequentes.
   Serão realizadas análises por intenção de tratar e por protocolo.
   A análise de Equações de Estimação Generalizadas (GEE) será usada para avaliar diferenças ao longo do tempo entre grupos e para ajustar potenciais covariáveis quando necessário.
   Além disso, será conduzida uma análise de sensibilidade para avaliar o impacto de dados em falta, usando imputação múltipla com 10 conjuntos de imputações.
6. Aprovação ética O protocolo do estudo será submetido ao Comité de Revisão Institucional da Universidade de Saúde Pública de Hanói, Hanói, Vietname, para aprovação.
   O estudo será conduzido de acordo com a "Declaração de Helsínquia".
   A participação no estudo é inteiramente voluntária.
   É fornecida uma folha de informação delineando o propósito, procedimentos, potenciais riscos e benefícios do estudo.
   Será obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes.
   Os participantes serão livres de se retirarem do estudo a qualquer momento sem quaisquer consequências.