De effecten van een app-gebaseerde acupressuur op het verlichten van vermoeidheid, jeuk en slaapkwaliteit bij hemodialysepatiënten

Introductie Vermoeidheid is een multidimensionaal concept dat gedragsmatige, emotionele, zintuiglijke en cognitieve domeinen omvat (Joshwa et al., 2020).
Onder patiënten die hemodialyse (HD) ondergaan, is vermoeidheid een van de meest gerapporteerde en invaliderende symptomen (Bossola et al., 2023).
Dit symptoom heeft een diepgaande invloed op de functionele capaciteit, psychologisch welzijn en algehele kwaliteit van leven van patiënten (Bossola et al., 2023).

De effectiviteit van zowel farmacologische als niet-farmacologische interventies voor het beheersen van vermoeidheid bij hemodialysepatiënten blijft inconsistent vanwege een gebrek aan hoogwaardig bewijs (Natale et al., 2023).
Farmacologische opties, zoals erytropoëtine-stimulerende middelen, serotonine-heropnameremmers, bètablokkers, anabole steroïden en glucose-verrijkt dialysaat, hebben gemengde resultaten opgeleverd (Natale et al., 2023).
Evenzo hebben niet-farmacologische benaderingen, waaronder aminozuursuppletie, muziektherapie, meditatie, cognitieve gedragstherapie, lichaamsbeweging, voedingsondersteuning en lichttherapie, beperkte en niet-overtuigende voordelen getoond (Natale et al., 2023).
Andere interventies, zoals het verhogen van de frequentie van dialysesessies, het aanpassen van bloedstroomsnelheden en thuisbloeddrukmonitoring, zijn ook onderzocht, maar ontberen sterk ondersteunend bewijs (Natale et al., 2023).
Gezien de complexe aard van vermoeidheid in deze populatie zijn verder goed ontworpen studies en interventies nodig om effectieve beheerstrategieën vast te stellen.

Acupressuur, een niet-invasieve techniek afkomstig uit de traditionele Chinese geneeskunde, is onderzocht als een potentiële niet-farmacologische benadering voor het verminderen van vermoeidheid in verschillende domeinen, zoals gedragsmatige, emotionele, zintuiglijke en cognitieve vermoeidheid (Chang et al., 2024).
Acupressuur kan door patiënten zelf worden uitgevoerd na passende training, in plaats van afhankelijk te zijn van een therapeut.
Zelf-toegediende acupressuur is tijdbesparend, goedkoop en gemakkelijk aan te leren.
Verschillende studies hebben het gebruik ervan onderzocht voor het beheersen van slapeloosheidsstoornis (Yeung et al., 2022), pijn bij patiënten met artrose (Guo et al., 2021; Yeung et al., 2024), kanker-gerelateerde vermoeidheid bij borstkankeroverlevenden (Zick et al., 2016), kwaliteit van leven bij patiënten met perenniale allergische rhinitis (Li et al., 2023) en angstniveaus bij prediabetische vrouwen (Haghighat et al., 2024).
Recentelijk toonde een pilot-RCT aan dat zelf-acupressuur veilig en uitvoerbaar is voor het voorkomen van luchtweginfecties bij patiënten met chronische nierziekte (CKD) (Liu et al., 2022) en voor het beheersen van symptomen en verbeteren van de kwaliteit van leven bij HD-patiënten (Parker et al., 2024).

De snelle vooruitgang van mobiele gezondheidstechnologieën (mHealth) heeft zowel de toegankelijkheid als personalisatie van gezondheidszorg aanzienlijk verbeterd.
Smartphone-applicaties zijn in het bijzonder waardevolle hulpmiddelen geworden voor het bevorderen van zelfzorg en beheersen van chronische aandoeningen (Sockolow et al., 2021; Wang et al., 2021) via functies zoals gepersonaliseerde doelstellingen, tijdige herinneringen, sociale interactie en ondersteunende feedback (Yi et al., 2018).
Een systematische review gaf aan dat app-gebaseerde mHealth-interventies effectief stress kunnen verminderen en zelfmanagement kunnen verbeteren onder niet-klinische en subklinische populaties (Sîrbu & David, 2024).
Bovendien tonen app-gebaseerde interventies hun superioriteit in het verminderen van vermoeidheid onder HD-patiënten.
Een eerdere gerandomiseerde gecontroleerde studie toonde aan dat een recreatieve therapie-app vermoeidheidsniveaus significant verminderde in vergelijking met standaardzorg (Alishahi et al., 2024).
De app bood een verscheidenheid aan inhoud, waaronder muziek, komedie, lichaamsbeweging en educatieve materialen, om patiënten te helpen verschillende dimensies van vermoeidheid te beheren.

Hoewel eerdere studies hebben aangetoond dat acupressuur effectief vermoeidheid kan verminderen, hebben de meeste studies vertrouwd op getrainde therapeuten om de behandeling toe te dienen.
Dit beperkt de toegankelijkheid en langetermijnhoudbaarheid, vooral voor degenen die voortdurende symptoombehandeling nodig hebben.
Hoewel er groeiende interesse is in digitale gezondheidsoplossingen, hebben weinig studies het gebruik van mobiele applicaties onderzocht om zelf-toegediende acupressuur te begeleiden als een handig, kosteneffectief en schaalbaar alternatief.
App-gebaseerde platforms kunnen patiënten empoweren door consistente praktijk mogelijk te maken en onmiddellijke, begeleide instructie te bieden zonder directe klinische supervisie.
Deze benadering, die traditionele therapieën combineert met moderne digitale tools, kan patiëntzelfmanagement verbeteren en vermoeidheids-gerelateerde uitkomsten bevorderen.
Daarom is het primaire doel van deze studie om de effectiviteit te evalueren van een app-gebaseerde zelf-geleide acupressuurinterventie bij het verlichten van vermoeidheid onder patiënten die hemodialyse ondergaan.
De secundaire doelen zijn om de effecten ervan op jeuk en slaapkwaliteit in dezelfde populatie te onderzoeken.
De hypothesen van deze studie zijn:

H1: Hemodialysepatiënten die de app-gebaseerde zelf-geleide acupressuur ontvangen, zullen grotere vermoeidheidsverlichting hebben in vergelijking met degenen die gebruikelijke zorg ontvangen.

H2: Hemodialysepatiënten die de app-gebaseerde zelf-geleide acupressuur ontvangen, zullen grotere jeukverlichting hebben in vergelijking met degenen die gebruikelijke zorg ontvangen.

H3: Hemodialysepatiënten die de app-gebaseerde zelf-geleide acupressuur ontvangen, zullen een grotere verbetering in slaapkwaliteit hebben in vergelijking met degenen die gebruikelijke zorg ontvangen.

2. Theoretische benadering Bandura's Sociaal Cognitieve Theorie, met een centrale focus op het construct van zelfeffectiviteit (Bandura, A., 1977), zal worden gebruikt om de zelf-geleide acupressuur-apps te ontwikkelen (Figuur 1).
Zelfeffectiviteitstheorie verklaart hoe individuen overtuigingen in hun vermogen om specifiek gedrag uit te voeren ontwikkelen en aanpassen, en hoe deze overtuigingen gedragsverandering, prestatie-uitkomsten en persoonlijk welzijn beïnvloeden.
Volgens Bandura worden verwachtingen van persoonlijke effectiviteit afgeleid van vier hoofdbronnen van informatie: prestatieprestaties, vervangende ervaring, verbale overreding, en fysiologische en emotionele staten (Bandura A., 1977).
De zelf-acupressuur-app in deze studie is opzettelijk ontworpen om elk van deze vier domeinen aan te pakken: De app moedigt gebruikers aan om regelmatige, gestructureerde zelf-acupressuursessies te ondernemen.
Naarmate deelnemers deze sessies voltooien, ervaren ze opeenvolgend meesterschap, wat hun vertrouwen versterkt in het beheren van vermoeidheid door hun eigen acties.
Ten tweede bevat de app begeleide videodemonstraties van zelf-acupressuurtechnieken, waardoor deelnemers anderen dezelfde taken kunnen zien uitvoeren.
Deze modellering helpt de overtuiging cultiveren dat "als anderen het kunnen, ik het ook kan." Ten derde integreert de app motiverende pop-upberichten, zoals "Goed gedaan!" of "Bijna daar-geef nu niet op!", om voortdurende betrokkenheid aan te moedigen en het geloof van gebruikers in hun vermogen om te slagen te versterken, vooral tijdens momenten van lage motivatie.
Ten slotte, aangezien acupressuur helpt bij het verminderen van fysieke vermoeidheid en ontspanning bevordert, ervaren gebruikers positieve interne staten.
Deze verbeteringen dragen bij aan gunstigere zelfeffectiviteitsoordelen en motiveren verder aanhoudende betrokkenheid bij zelfzorggedrag.
Door de zelfeffectiviteit van gebruikers te verbeteren, beoogt de app het vertrouwen in het beheren van vermoeidheid te vergroten en langetermijnzelfmanagement te bevorderen onder patiënten die hemodialyse ontvangen.

Studieontwerp Deze studie is een twee-armige parallelle gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT).
De CONSORT-richtlijnen (Consolidated Standards of Reporting Trials) zullen worden gebruikt om deze studie te rapporteren.
Deze studie zal prospectief worden geregistreerd bij ClinicalTrials.gov
(https://clinicaltrials.gov/) vóór de inschrijving van deelnemers.

3.2 Onderzoeksomgeving en deelnemers De studie zal worden uitgevoerd in de hemodialyse-eenheid in het Hoe Nhai Ziekenhuis, Hanoi, Vietnam.
De patiënten zijn 18 jaar of ouder, kunnen Vietnamees spreken en begrijpen, ondergaan hemodialyse minstens drie keer per week gedurende drie maanden of langer, hebben een score gelijk aan of groter dan 4 op een numerieke beoordelingsschaal (NRS, 0-10) (Oldenmenger et al., 2013), hebben een smartphone of tablet, en kunnen schriftelijke geïnformeerde toestemming verlenen.
Patiënten met gevorderde kanker, cognitieve stoornissen, chronische obstructieve longziekte, ernstig oedeem, die al acupressuur of acupunctuur hebben gebruikt of van plan zijn te gebruiken in de komende 3 maanden, of die zachte weefsel- of vaatziekte in hun onderste ledematen hebben, zullen worden uitgesloten.

Steekproefomvang zal worden berekend met behulp van G*Power software versie 3.1.2
(Faul et al., 2009).
Met een power van 0.80, een tweezijdig significantieniveau van 5%, en een medium effectgrootte van 0.35 (Vagharseyyedin et al., 2019), werd geschat dat een totale steekproefomvang van 42 deelnemers nodig zou zijn.
Daarnaast zal een uitvalpercentage van 20% worden overwogen.
Ten slotte zullen we 50 tot 100 deelnemers werven voor deze studie.

3.3 Instrumenten De vragenlijsten omvatten demografische en gezondheidsgerelateerde informatie, Post-Dialyse Vermoeidheidsschaal, 5-D Jeuk, Pittsburgh Slaapkwaliteitsindex, en Hemodialyse Comfortschaal versie II.

3.3.1 Demografische en gezondheidsgerelateerde informatievragenlijst Deze vragenlijst bestaat uit geslacht, leeftijd, werkstatus, huwelijkse status, opleidingsniveau, economische status, dialyseduur, comorbiditeiten, zelf-beoordeelde gezondheidsstatus, lichaamsbewegingsfrequentie, BMI, Kt/V, serumfosfor, serumkalium, serumalbumine, interdialytische gewichtstoename (IDGW), bloeddruk voor en na dialyse (om intradialytische hypertensie te berekenen).
De zelf-beoordeelde gezondheidsstatus werd gemeten op een vijfpuntsschaal van 1 tot 5 (1 = slecht, 2 = matig, 3 = goed, 4 = zeer goed, 5 = uitstekend).
Deze variabelen zullen worden gebruikt om de verschillen tussen de twee groepen bij de basislijn te analyseren.

3.3.2
Post-Dialyse Vermoeidheidsschaal (PDF) PDF, ontwikkeld door Hirotoshi Kodama et al. (2020), zal worden gebruikt om vermoeidheid in deze studie te meten.
Deze schaal omvat 13 zelf-gerapporteerde items beoordeeld op een vijfpunt Likert-schaal, variërend van 1 (helemaal mee eens) tot 5 (helemaal niet).
De score zal worden omgekeerd voor analyse, en de totale score ligt tussen 13 en 65, waarbij hogere scores ernstigere vermoeidheid aangeven.
De PDF-schaal is beknopt en kan in 5-10 minuten worden voltooid.
De Vietnamese versie van de vragenlijst, vertaald door de onderzoekers, zal in deze studie worden gebruikt.
De inhoudsvaliditeitsindex (CVI) is 0.99, en Cronbach's alpha is 0.90.

3.3.3
5-D Jeuk De 5-D Jeuk werd ontwikkeld door Elman et al. (2010) om de ernst van huidaandoeningen met jeuk over de afgelopen 2 weken te evalueren op basis van vijf dimensies: duur, graad, richting, beperking, en distributie.
Jeuk op maximaal twee locaties krijgt een score van 1; drie tot vijf locaties krijgen een score van 2; de score is 3 voor zes tot tien locaties; 11 tot 13 locaties worden gescoord met 4; en de hoogste score van 5 wordt gegeven voor 14 tot 16 locaties.
De totale scores variëren van 5 tot 25.
Hogere scores geven grotere jeukernst aan.
De schaal van de Vietnamese versie toonde goede inhoudsvaliditeit (CVI=1.00)
en acceptabele betrouwbaarheid met Cronbach's α van 0.80.

3.3.4
Pittsburgh Slaapkwaliteitsindex (PSQI) De PSQI, ontwikkeld door Buysse et al. (1989), bestaat uit 7 componenten, 3 factoren en 19 subitems, en heeft tot doel de slaapkwaliteit van een persoon binnen de afgelopen maand te evalueren, inclusief zeven componenten: (1) subjectieve slaapkwaliteit, (2) slaapbegin, (3) slaapduur, (4) gebruikelijke slaapefficiëntie, (5) slaapverstoringen, (6) gebruik van slaapmedicatie en (7) dagelijkse disfunctie.
Componentscores variëren van 0 (geen moeite) tot 3 (ernstige moeite).
De totale score varieert van 0 tot 21, waarbij hogere waarden slechte slaapkwaliteit aangeven.
Een score van meer dan 5 gaf aan dat een persoon een slechte slaapkwaliteit had.
De Vietnamese versie zal in deze studie worden gebruikt en heeft een Cronbach's alpha-coëfficiënt van 0.789, wat een acceptabele interne consistentie aangeeft (To, 2017).

3.4 Interventie 3.4.1 Interventiegroep Deelnemers in de interventiegroep zullen worden geïnstrueerd om de mobiele applicatie te downloaden en te installeren, met initiële training verstrekt door het onderzoeksteam om correct gebruik te waarborgen.
Tijdens de trainingssessie zullen deelnemers worden begeleid door de functies van de app, inclusief hoe te navigeren door de interface, acupunctuurpuntenstimulatie te starten, te reageren op herinneringsmeldingen, en dagelijkse activiteitenlogboeken bij te houden.
Deelnemers zullen ook worden gevraagd om een terugdemonstratie uit te voeren met behulp van de app en zullen de gelegenheid hebben om vragen te stellen om onduidelijkheden op te helderen.
Doorlopende ondersteuning zal gedurende de studie worden verstrekt via Zalo, waardoor deelnemers contact kunnen opnemen met de RA als ze problemen hebben met de app.

De app zal geplande pop-upmeldingen tweemaal elke avond (binnen een interval van 10 minuten) sturen om deelnemers eraan te herinneren acupressuur uit te voeren zoals geïnstrueerd in de app.
Deelnemers zullen verplicht zijn om het aantal stimulaties dat per sessie is voltooid direct binnen de app vast te leggen.

Naleving zal worden gecontroleerd via het interne loggingsysteem van de app, dat gebruikers-gerapporteerde activiteit in realtime bijhoudt.
Als een deelnemer niet voldoet aan de minimale dagelijkse vereiste (één sessie per dag, elk bestaande uit één minuut stimulatie per acupunctuurpunt), zal het systeem extra herinneringsmeldingen activeren.
De applicatie gebruikt ook een motiverend feedbackmechanisme: deelnemers met hoge naleving (≥80% van de voorgeschreven sessies) zullen positieve versterkingsberichten ontvangen zoals "Goed gedaan!" terwijl degenen met lagere naleving (<80% of geen praktijk binnen 3 opeenvolgende dagen) motiverende prompts zullen ontvangen zoals "Bijna daar.
Geef nu niet op!" om voortdurende betrokkenheid te bevorderen.

3.4.1.1
Acupunctuurpunten selectie De zelf-toegediende acupressuur omvat vier acupunctuurpunten, namelijk Sanyinjiao (SP6), Yongquan (KI1), en Zusanli (ST36), Yin Tang (GV29) acupunctuurpunten geselecteerd op basis van eerdere systematische reviews (Chang et al., 2024; Hsieh et al., 2023; Vagharseyyedin et al., 2019) en de theoretische basis van traditionele Chinese geneeskunde (Zhang et al., 2014).
De locatie van elk acupunctuurpunt wordt getoond in de onderstaande tabel (Tabel 1) (Liang, 2016; WHO, 2008).

Tabel 1.
Locatie van acupunctuurpunten Nr. Acupunctuurpunten Locatie

1. Sanyinjiao (SP6) (Tam Âm Giao) Op het tibiale aspect van het been, posterior aan de mediale rand van de tibia, 3 B-cun superior aan de prominentie van de mediale malleolus.
   Notitie: 1 B-cun superior aan KI8.

2. Yongquan (KI1) (Dũng Tuyến) Op de voetzool, in de diepste depressie van de zool wanneer de tenen geflecteerd zijn.
   Notitie: Wanneer de tenen geflecteerd zijn, bevindt KI1 zich ongeveer in de depressie op de kruising van het voorste derde deel en het achterste tweederde deel van de lijn die de hiel verbindt met de webrand tussen de bases van de tweede en derde teen.

3. Zusanli (ST36) (Túc Tam Lý) Op het voorste aspect van het been, op de lijn die ST35 verbindt met ST41, 3 B-cun inferieur aan ST35.
   Notitie: ST36 bevindt zich op de musculus tibialis anterior.

4. Yin Tang (GV29) (Ấn đường) In het midden van de glabella, op de anterieure middellijn, tussen de wenkbrauwen.

3.4.1.2
Uitvoering van acupressuur Deelnemers zullen worden gevraagd om dagelijks één keer met de app te werken op een tijdstip dat hen uitkomt, bij voorkeur voordat ze naar bed gaan.
Tijdens elke sessie zullen ze de app bekijken en de instructies volgen die door de app worden verstrekt om aangewezen acupunctuurpunten te stimuleren gedurende één minuut per acupunctuurpunt.
Elk acupunctuurpunt zal bilateraal worden gestimuleerd, waarbij 2 rotaties per seconde worden toegepast met de vinger of apparatuur.
Als gevolg hiervan zal elke sessie in totaal 7 acupunctuurpunten omvatten met 7 minuten stimulatie.
De totale interventieperiode zal vier weken beslaan.

3.4.1.3
Ontwikkelen van een app-gebaseerde zelf-geleide acupressuurinterventie (AcuCare) 3.4.1.3.1 Interface van de applicatie De app is gestructureerd in twee hoofdmodules: Introductie en Oefenen.
Het Introductiegedeelte biedt basisinformatie over acupressuur, inclusief de definitie, gezondheidsvoordelen, en belangrijke veiligheidsoverwegingen.
Deze inhoud wordt geleverd via tekst en video om verschillende leerpreferenties te ondersteunen.

Het Oefengedeelte richt zich op praktische begeleiding, met betrekking tot vier veelgebruikte acupressuurpunten.
Elk punt wordt weergegeven als een selecteerbaar item, leidend naar een gedetailleerd overzicht dat omvat: (1) een afbeelding die de exacte locatie van het punt toont; (2) een inleidende instructievideo; en (3) een geschreven transcript van de videocontent voor gebruikers die liever lezen.
Daarnaast staat op dit scherm een prominente actieknop waarmee gebruikers toegang krijgen tot een tweede, meer gedetailleerde video.
Deze tweede video is ontworpen om de gebruiker stap voor stap, in realtime, te begeleiden door de praktijk, waardoor het gemakkelijker wordt om mee te doen en de techniek correct toe te passen.

Zelf-Acupressuur Instructie Procedure

1. Voorbereiding:

   • Gezellige kamer, een bed/stoel
   • Verkort vingernagels
   • Acupressuurgereedschappen (indien nodig)

2. Implementatie

   • Handen wassen
   • Houding: zittende positie op een bed/stoel.
   • Identificeer de locatie van het acupunctuurpunt
   • Drukken en toepassen van 2 rotaties per seconde met de vinger of apparatuur totdat u "de qi" voelt.
     Toepassen gedurende 1 minuut bij elk acupunctuurpunt.

3. Monitoring en beheer van complicaties Masseer het pijnlijke gebied voorzichtig, verminder de impact op het behandelgebied.
   De procedure kan worden gestopt als het lichaam te gevoelig is voor de effecten.

   3.4.1.3.2
   Trouw van zelf-geleide acupressuurtraining App Alle programmainhoud zal worden beoordeeld en goedgekeurd door de 2 experts die geregistreerde Chinese geneeskundige artsen zijn en 3 nefrologen met minstens 5 jaar klinische ervaring en minstens een Masterdiploma.

   3.4.2
   Controlegroep Deelnemers toegewezen aan de gebruikelijke zorggroep zullen de standaardzorg ontvangen die routinematig wordt verstrekt voor hun aandoening.
   Zij zullen niet deelnemen aan de studie-specifieke mobiele applicatie of enige experimentele procedures.
   Echter, na voltooiing van de 12-weekse studie, zullen zij gratis toegang krijgen tot de applicatie.

4. Dataverzameling 4.1 Dataverzamelingsprocedure Deelnemers zullen willekeurig worden toegewezen aan studie groepen met behulp van blokrandomisatie om evenwichtige toewijzing tussen groepen te waarborgen.
   Een onderzoeksassistent, die niet betrokken is bij de werving van deelnemers, dataverzameling of analyse, zal de willekeurige toewijzingsvolgorde genereren met behulp van een computer-gebaseerd randomisatie-instrument.
   Om toewijzingsverberging te handhaven, zullen de toewijzingen worden geplaatst in opeenvolgend genummerde, verzegelde, ondoorzichtige enveloppen.
   De hoofdonderzoeker (PI), patiënten en alle andere studiepersoneel zullen verborgen blijven voor de groepstoewijzingen totdat de enveloppen worden geopend.

   Vanwege de aard van de interventie is blindering van deelnemers en interventieverstrekkers niet haalbaar.
   Echter, twee uitkomstbeoordelaars zullen gedurende de studie verblind blijven voor groepstoewijzing om detectiebias te minimaliseren.

   Uitkomstmaten zullen op dezelfde tijdspunten worden beoordeeld voor beide groepen (baseline (T1), 2 weken tijdens interventie (T2), direct na de interventie (T3), 4 weken follow-up na de interventie (T4), en 8 weken follow-up na de interventie (T5)), wat consistentie in dataverzameling tussen groepen waarborgt.
   Alle uitkomstevaluaties zullen worden uitgevoerd door twee beoordelaars die verblind zijn voor groepstoewijzing om detectiebias te minimaliseren.

   Na goedkeuring door de Institutional Review Board van de Hanoi University of Public Health, zal de onderzoeker toestemming vragen aan het ziekenhuis om data te verzamelen.
   Dataverzameling zal plaatsvinden over vijf tijdspunten, elk afgestemd op een specifieke fase van het studieproces.
   Tijdens het initiële bezoek zullen potentiële deelnemers worden gescreend om geschiktheid te bepalen op basis van inclusie- en exclusiecriteria.
   Vóór deelname zullen alle in aanmerking komende individuen volledig worden geïnformeerd over de studieprocedures, potentiële risico's en voordelen, vertrouwelijkheidsmaatregelen, en hun recht om op elk moment zonder gevolgen terug te trekken.
   Alleen degenen die vrijwillig instemmen om deel te nemen en het geïnformeerde toestemmingsformulier ondertekenen, zullen worden ingeschreven in de studie.
   Baseline uitkomstmaten zullen vervolgens worden verzameld met behulp van gestandaardiseerde instrumenten.
   Tijdens het tweede bezoek zullen deelnemers willekeurig worden toegewezen aan 2 groepen door de enveloppen te openen in de volgorde waarin ze zijn ingeschreven in de studie.
   Deelnemers in de interventiegroep zullen training ontvangen over hoe de mobiele applicatie te downloaden, installeren en bedienen.
   Aan het einde van de 2-weekse interventieperiode zullen deelnemers dezelfde set papieren vragenlijsten invullen om de kortetermijneffecten van de interventie te evalueren.
   Tijdens het vierde bezoek zullen deelnemers papieren uitkomstbeoordelingen invullen om effecten direct na de interventie te onderzoeken.
   De uitkomsten zullen worden opgevolgd op 4 en 8 weken na de interventie.

   Patiënten zullen vragenlijsten zelf invullen of met assistentie van twee uitkomstbeoordelaars die verblind zullen zijn voor groepstoewijzing.
   Beide uitkomstbeoordelaars zullen een gestructureerd trainingsprogramma ontvangen vóór het starten van dataverzameling om gestandaardiseerde en onbevooroordeelde beoordeling tussen studie groepen te waarborgen.
   Elke vragenlijst zal worden afgenomen in een rustige en privéruimte binnen de dialyse-eenheid om comfort en vertrouwelijkheid te waarborgen.
   Alle voltooide papieren formulieren zullen ter plaatse worden gecontroleerd op volledigheid voordat ze veilig worden opgeslagen in afgesloten kasten die alleen toegankelijk zijn voor geautoriseerd studiepersoneel.
   Data van de papieren formulieren zullen later worden ingevoerd in een Excel-bestand door getrainde data-invoerpersoneel.

   Om deelnemersretentie te bevorderen en volledige deelname aan de studie aan te moedigen, zullen individuen een totale vergoeding van 300.000 dong (VND) (~12 USD) ontvangen na voltooiing van alle vijf dataverzamelsessies.
   De vergoeding zal contant worden verstrekt na de laatste follow-upbeoordeling.
   De studie zal worden uitgevoerd van oktober 2025 tot mei 2026.

5. Statistische analyse De verzamelde data zullen worden geanalyseerd met behulp van SPSS versie 22.0 voor Windows (IBM, Armonk, NY, USA).
   De algemene kenmerken van elke deelnemer zullen worden gepresenteerd als frequentie, percentage, en gemiddelde ± standaarddeviatie (SD).
   Verschillen tussen de interventie- en controlegroep bij baseline zullen worden geanalyseerd met behulp van χ2-test, Fisher exact test, en de parametrische tests (onafhankelijke t-test, en one-way ANOVA) als de afhankelijke variabelen voldoen aan aannames van normaliteit.
   Als normaliteit niet wordt voldaan, zullen niet-parametrische tests (Mann-Whitney rangtest, Kruskal-Wallis test) worden toegepast.
   Normaliteit zal worden bevestigd met behulp van scheefheid en kurtosis waarden, met acceptabele bereiken gedefinieerd als scheefheid binnen ± 2 en kurtosis binnen ± 7, wat een normale verdeling aangeeft (Byrne, 2010).
   Als significante verschillen worden gevonden tussen groepen bij baseline, zullen die variabelen worden beschouwd als covariaten in latere analyses.
   Zowel intention-to-treat als per-protocol analyses zullen worden uitgevoerd.
   Generalized Estimating Equations (GEE) analyse zal worden gebruikt om verschillen over tijd tussen groepen te beoordelen en om indien nodig aan te passen voor potentiële covariaten.
   Daarnaast zal een gevoeligheidsanalyse worden uitgevoerd om de impact van ontbrekende data te beoordelen, met behulp van multiple imputatie met 10 sets van imputaties.
6. Ethische goedkeuring Het studieprotocol zal worden ingediend bij de Institutional Review Board van de Hanoi University of Public Health, Hanoi, Vietnam voor goedkeuring.
   De studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de "Verklaring van Helsinki".
   Deelname aan de studie is volledig vrijwillig.
   Een informatieblad met het doel, procedures, potentiële risico's en voordelen van de studie wordt verstrekt.
   Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle deelnemers.
   Deelnemers zullen vrij zijn om zich op elk moment uit de studie terug te trekken zonder gevolgen.