Innsikt i kontinuerlig renal erstatningsterapi til kritisk syke pasienter (iCRRT)

1.0 Begrunnelse Målet med denne studien er å utvikle et stort datarepositorium for CRRT-praksiser og resultater, som gjør det mulig å karakterisere likheter og forskjeller i standard CRRT-praksiser på tvers av medisinske sentre. Naturlig variasjon i praksiser vil gi mulighet til å sammenligne resultater knyttet til ulike praksismønstre og generere viktige foreløpige data for å informere fremtidige intervensjonsstudier.

2.0 Bakgrunn Til tross for akkumuleringen av høykvalitetsbevis, forblir resept, levering og vedlikehold av kontinuerlig nyreerstattende behandling (CRRT) svært varierende på tvers av kliniske settinger. Denne vedvarende heterogeniteten gjenspeiler usikkerhet i nøkkelaspekter av CRRT-praksis og understreker behovet for en omfattende, internasjonal evaluering. Den internasjonale CRRT (iCRRT)-initiativet ble etablert for å systematisk karakterisere globale CRRT-praksiser, identifisere regional variasjon og informere strategier for å optimalisere leveringen av denne livsopprettholdende behandlingen for kritisk syke pasienter.

Akutt nyreskade (AKI) er blant de vanligste og alvorligste komplikasjonene som oppstår i kritisk sykdom, og rammer mer enn halvparten av pasientene innlagt på intensivavdelinger (ICU). Omtrent 6 % av ICU-pasientene krever nyreerstattende behandling (RRT), en undergruppe hvor sykehusdødeligheten forblir svært høy, ofte nærmer seg eller overstiger 50 %. Selv om AKI er assosiert med betydelig morbiditet, dødelighet og helseutnyttelse, har ingen intervensjoner vist seg å konsekvent reversere etablert nyreskade. Behandlingen forblir derfor i stor grad støttende, med RRT reservert for pasienter med avansert eller refraktær sykdom.

For kritisk syke pasienter, spesielt de med hemodynamisk ustabilitet, har CRRT blitt den dominerende RRT-modaliteten i mange høyinntektsland. Siden den opprinnelige beskrivelsen av kontinuerlig arteriovenøs hemofiltrering for mer enn tre tiår siden, har teknologiske og prosedyremessige fremskritt transformert CRRT til en bredt vedtatt og rutinemessig anvendt behandling. Sammenlignet med intermitterende hemodialyse (IHD) tilbyr CRRT overlegen hemodynamisk toleranse, kontinuerlig løsningskontroll og mer presis væskebehandling. Disse oppfattede fordelene danner grunnlaget for 2012 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-retningslinjene, som anbefaler CRRT fremfor intermitterende modaliteter hos hemodynamisk ustabile pasienter. Likevel, til tross for dens sentrale rolle i moderne intensivbehandling, vedvarer betydelig variasjon i CRRT-praksis på tvers av institusjoner og individuelle behandlere.

Samtidig er det økende anerkjennelse av at tradisjonelle kliniske resultater alene kan ufullstendig fange opp virkningen av kritisk sykdom og dens behandlinger. Bevis støtter i økende grad rutinemessig bruk av pasientrapporterte utfallsmål (PROMs) for å forbedre pasient-kliniker-kommunikasjon, øke pasienttilfredshet og positivt påvirke helserelatert livskvalitet (HRQL). I denne sammenhengen evaluerer den Alberta-baserte EMPATHY-studien effektiviteten og kostnadseffektiviteten av systematisk PROMs-innsamling i kroniske RRT-programmer, og undersøker assosiasjoner med pasientopplevelse, kliniske resultater, HRQL og helseutnyttelse.

Til tross for eksisterende retningslinjeanbefalinger – spesielt angående mål-effluentdose og foretrukket bruk av regional sitratantikoagulasjon – forblir veiledning begrenset for mange grunnleggende komponenter av CRRT-levering, inkludert modalitetsvalg, antikoagulasjonsprotokoller, elektrolytttilskudd og væskebalansestrategier. Denne mangelen på konsensus gjenspeiler den begrensede styrken i det nåværende evidensgrunnlaget, som i stor grad stammer fra små, enkeltstedsstudier. Dessuten, til tross for den høye risikoprofilen til pasienter som mottar CRRT, har kvalitetsindikatorer og pasientsikkerhetsresultater relatert til CRRT-levering vært utilstrekkelig studert.

I denne sammenhengen beskriver forskerne protokollen for en prospektiv observasjonsstudie designet for å evaluere CRRT-praksiser blant kritisk syke voksne pasienter på tvers av et internasjonalt konsortium av medisinske sentre. Det primære målet er å etablere et stort, flersenters repositorium som fanger pasientegenskaper, CRRT-resept- og leveringsmønstre, og assosierte kliniske resultater. Ved å utnytte naturlig variasjon i praksis på tvers av helsevesensystemer, tar denne studien sikte på å generere robuste sammenlignende data og gi et grunnlag for design av fremtidige intervensjonsstudier som tar sikte på å forbedre CRRT-omsorg og resultater globalt.

3.0 Forskningsspørsmål Hva er likhetene og forskjellene i CRRT-praksiser og resultater blant kritisk syke voksne pasienter på tvers av et nettverk av globale medisinske sentre?

4.0 Mål Primært Mål

- Å beskrive globale pasientegenskaper, CRRT-modaliteter og kliniske resultater blant pasienter som mottar CRRT.

Sekundære Mål

• Å sammenligne resultater på tvers av geografiske regioner og CRRT-modaliteter.
• Å identifisere pasientnivå- og praksisnivå-prediktorer for resultater.
• Å vurdere påvirkningen av komorbiditeter (f.eks. diabetes mellitus, kronisk obstruktiv lungesykdom, cerebrovaskulære ulykker og hypertensjon) på CRRT-resultater.

Eksplorative Mål

• Å evaluere langsiktige nyreutfall og livskvalitet.
• Å utforske helseøkonomi og ressursutnyttelse relatert til CRRT.

5.0 Metoder Design og Setting Dette er en multinasjonal, prospektiv, observasjonsstudie designet for å karakterisere pasientdemografi, reseptparametre og prosessmål for kontinuerlig nyreerstattende behandling (CRRT) på intensivavdelinger (ICU) over hele verden.

Studiepopulasjon Studien vil bli gjennomført på ICU ved deltakende sentre globalt. Alle kritisk syke pasienter som mottar CRRT som en del av rutinemessig ICU-omsorg vil være kvalifisert for inkludering. Inklusjonskriteriene er bevisst brede for å fange en systemnivåpopulasjon egnet for evaluering av praksismønstre og resultater.

Inklusjonskriterier

• Innleggelse på ICU
• Mottak av CRRT-behandling Eksklusjonskriterier
• Terminal nyresykdom
• CRRT < 24 timer

Utvalgsstørrelse Ingen formell utvalgsstørrelsesberegning vil bli utført. Alle kvalifiserte pasienter vil bli inkludert.

Intervensjoner CRRT administrert som en del av rutinemessig ICU-omsorg. Dette er en observasjonsstudie; ingen studie-relaterte kliniske intervensjoner vil bli utført, og ingen bioprøver vil bli samlet inn.

Datainnsamling Et omfattende spekter av data vil bli samlet inn, inkludert pasientegenskaper ved påmelding, CRRT-modaliteter og behandlingsforløp, væskebalanse, medikamenter og kliniske resultater. Elektroniske medisinske journaler vil tjene som den primære datakilden.

Hvert sted vil tildele en de-identifisert pasientidentifikasjonsnummer gjennom registerdatabasen; ingen direkte pasientidentifikatorer vil bli lastet opp. Steder uten elektroniske medisinske journaler kan manuelt legge inn de-identifiserte data i et sikkert, passordbeskyttet, nettbasert grensesnitt. All elektronisk dataoverføring vil bruke krypteringsteknologi for å sikre datapersonvern og sikkerhet.

Registeret vil overholde gjeldende personvernebestemmelser, inkludert Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA; 45 CFR Parts 160 og 164), inkludert bestemmelser relatert til de-identifiserte data og begrensede datasett.

Alle steder vil bruke standardiserte elektroniske saksrapportskjemaer. Måleenheter vil bli tilpasset for å gjenspeile lokale laboratorierapporteringspraksiser, med automatisk konvertering og lagring av verdier i standardiserte enheter for sentralisert analyse.

Statistisk analyse Data vil bli oppsummert ved bruk av standard beskrivende statistiske metoder. Assosiasjoner mellom pasientegenskaper, CRRT-initiering og reseptparametre, og kliniske resultater (inkludert dødelighet, liggetid og varighet av AKI) vil bli evaluert ved bruk av variansanalyse (ANOVA) for normalfordelte variabler eller Kruskal-Wallis-test for ikke-normalfordelte variabler. Multivariable modeller vil bli utviklet, inkludert variabler med et univariat signifikansnivå på p < 0,20 og/eller basert på klinisk relevans bestemt av forskernes skjønn. Ytterligere analyser vil bli utført for å adressere spesifikke forskningsspørsmål etter hvert som de oppstår.

Primære utfall En epidemiologisk vurdering av pasienter som gjennomgår CRRT, inkludert, men ikke begrenset til, demografi, sykdomstilstander, sykdomsalvorlighet, fysiologisk støtte, indikasjoner for CRRT og kliniske resultater. Resultater inkluderer ICU- og sykehusdødelighet, ICU- og sykehusliggetid, og nyreoppretting.