Inzichten in de continue niervervangende therapie voor kritisch zieke patiënten (iCRRT)

1.0 Rationale Het doel van deze studie is het ontwikkelen van een grote databank over CRRT-praktijken en -uitkomsten, waardoor overeenkomsten en verschillen in standaard CRRT-praktijken tussen medische centra kunnen worden gekarakteriseerd. Natuurlijke variabiliteit in praktijken biedt de mogelijkheid om uitkomsten te vergelijken die verband houden met verschillende praktijkpatronen en belangrijke voorlopige gegevens te genereren om toekomstige interventiestudies te informeren.

2.0 Achtergrond Ondanks de opeenstapeling van hoogwaardig bewijs blijven de voorschrijving, toediening en onderhoud van continue niervervangende therapie (CRRT) sterk variëren tussen klinische settings. Deze aanhoudende heterogeniteit weerspiegelt onzekerheid in belangrijke aspecten van de CRRT-praktijk en benadrukt de noodzaak van een uitgebreide, internationale evaluatie. Het internationale CRRT (iCRRT)-initiatief is opgericht om wereldwijde CRRT-praktijken systematisch te karakteriseren, regionale variatie te identificeren en strategieën te informeren om de toediening van deze levensondersteunende therapie voor kritiek zieke patiënten te optimaliseren.

Acuut nierletsel (AKI) is een van de meest voorkomende en ernstige complicaties bij kritieke ziekte, die meer dan de helft van de patiënten op intensive care-afdelingen (IC's) treft. Ongeveer 6% van de IC-patiënten heeft niervervangende therapie (RRT) nodig, een subgroep bij wie het ziekenhuissterftecijfer buitengewoon hoog blijft, vaak rond of boven de 50%. Hoewel AKI geassocieerd is met aanzienlijke morbiditeit, mortaliteit en zorggebruik, is er geen interventie waarvan is aangetoond dat deze gevestigd nierletsel consistent kan omkeren. Behandeling blijft daarom grotendeels ondersteunend, waarbij RRT wordt voorbehouden aan patiënten met gevorderde of refractaire ziekte.

Voor kritiek zieke patiënten, met name die met hemodynamische instabiliteit, is CRRT in veel hoge-inkomenslanden de overheersende RRT-modaliteit geworden. Sinds de oorspronkelijke beschrijving van continue arterioveneuze hemofiltratie meer dan drie decennia geleden, hebben technologische en procedurele vooruitgangen CRRT getransformeerd tot een breed geadopteerde en routinematig toegepaste therapie. Vergeleken met intermitterende hemodialyse (IHD) biedt CRRT superieure hemodynamische tolerantie, continue opgeloste stofcontrole en preciezere vloeistofbehandeling. Deze waargenomen voordelen vormen de basis van de 2012 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-richtlijnen, die CRRT aanbevelen boven intermitterende modaliteiten bij hemodynamisch instabiele patiënten. Desondanks blijft er, ondanks de centrale rol in de hedendaagse kritieke zorg, aanzienlijke variatie in CRRT-praktijk bestaan tussen instellingen en individuele zorgverleners.

Tegelijkertijd wordt er steeds meer erkend dat traditionele klinische uitkomsten alleen mogelijk onvolledig de impact van kritieke ziekte en de behandelingen ervan weergeven. Er is toenemend bewijs dat het routinematig gebruik van door patiënten gerapporteerde uitkomstmaten (PROM's) ondersteunt om patiënt-klinicus communicatie te verbeteren, patiënttevredenheid te vergroten en gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit (HRQL) positief te beïnvloeden. In deze context evalueert de Alberta-gebaseerde EMPATHY-studie de effectiviteit en kosteneffectiviteit van systematische PROMs-verzameling in chronische RRT-programma's, waarbij associaties met patiëntervaring, klinische uitkomsten, HRQL en zorggebruik worden onderzocht.

Ondanks bestaande richtlijnaanbevelingen - met name met betrekking tot doel effluentdosis en het voorkeursgebruik van regionale citraatantistolling - blijft er beperkte richtlijn voor veel fundamentele componenten van CRRT-toediening, waaronder modaliteitsselectie, antistollingsprotocollen, elektrolytaanvulling en vloeistofbalansstrategieën. Dit gebrek aan consensus weerspiegelt de beperkte sterkte van de huidige bewijsbasis, die grotendeels afkomstig is uit kleine, single-center studies. Bovendien zijn, ondanks het hoogrisicokarakter van patiënten die CRRT ontvangen, kwaliteitsindicatoren en patiëntveiligheidsuitkomsten gerelateerd aan CRRT-toediening onvoldoende bestudeerd.

In deze context beschrijven de onderzoekers het protocol voor een prospectieve observationele studie ontworpen om CRRT-praktijken onder kritiek zieke volwassen patiënten binnen een internationaal consortium van medische centra te evalueren. Het primaire doel is het opzetten van een grote, multicentrische databank die patiëntkenmerken, CRRT-voorschrijvings- en toedieningspatronen, en geassocieerde klinische uitkomsten vastlegt. Door natuurlijke variatie in praktijken tussen zorgsystemen te benutten, beoogt deze studie robuuste vergelijkende gegevens te genereren en een basis te bieden voor het ontwerp van toekomstige interventiestudies gericht op het verbeteren van CRRT-zorg en -uitkomsten wereldwijd.

3.0 Onderzoeksvraag Wat zijn de overeenkomsten en verschillen in CRRT-praktijken en -uitkomsten onder kritiek zieke volwassen patiënten binnen een netwerk van wereldwijde medische centra?

4.0 Doelstellingen Primair doel

- Wereldwijde patiëntkenmerken, CRRT-modaliteiten en klinische uitkomsten beschrijven onder patiënten die CRRT ontvangen.

Secundaire doelstellingen

• Uitkomsten vergelijken tussen geografische regio's en CRRT-modaliteiten.
• Patiëntniveau- en praktijkniveau-voorspellers van uitkomsten identificeren.
• De impact van comorbiditeiten (bijv. diabetes mellitus, chronische obstructieve longziekte, cerebrovasculaire accidenten en hypertensie) op CRRT-uitkomsten beoordelen.

Exploratieve doelstellingen

• Langetermijnnieruitkomsten en levenskwaliteit evalueren.
• Gezondheidseconomie en resourcegebruik gerelateerd aan CRRT verkennen.

5.0 Methoden Ontwerp en Setting Dit is een multinationale, prospectieve, observationele studie ontworpen om patiëntdemografie, voorschrijvingsparameters en procesmaten van continue niervervangende therapie (CRRT) op intensive care-afdelingen (IC's) wereldwijd te karakteriseren.

Studiepopulatie De studie zal worden uitgevoerd op IC's van deelnemende centra wereldwijd. Alle kritiek zieke patiënten die CRRT ontvangen als onderdeel van routinematige IC-zorg komen in aanmerking voor inclusie. Inclusiecriteria zijn opzettelijk breed om een systeemniveau-populatie te vangen die geschikt is voor het evalueren van praktijkpatronen en uitkomsten.

Inclusiecriteria

• Opname op de IC
• Ontvangst van CRRT-therapie

Exclusiecriteria

• Terminaal nierfalen
• CRRT < 24 uur

Steekproefomvang Er zal geen formele steekproefomvangberekening worden uitgevoerd. Alle in aanmerking komende patiënten zullen worden geïncludeerd.

Interventies CRRT toegediend als onderdeel van routinematige IC-zorg. Dit is een observationele studie; er zullen geen studiegerelateerde klinische interventies worden uitgevoerd en er zullen geen biologische monsters worden verzameld.

Datacollectie Een uitgebreid scala aan gegevens zal worden verzameld, waaronder patiëntkenmerken bij inschrijving, CRRT-modaliteiten en behandelingsverlopen, vloeistofbalans, medicatie en klinische uitkomsten. Elektronische medische dossiers zullen als primaire databron dienen.

Elke locatie zal een gedeïdentificeerd patiëntidentificatienummer toewijzen via de registerdatabase; er zullen geen directe patiëntidentificatoren worden geüpload. Locaties zonder elektronische medische dossiers kunnen gedeïdentificeerde gegevens handmatig invoeren in een beveiligde, wachtwoordbeveiligde, webgebaseerde interface. Alle elektronische gegevensoverdracht zal versleutelingstechnologie gebruiken om gegevensprivacy en -beveiliging te waarborgen.

Het register zal voldoen aan toepasselijke privacywetgeving, waaronder de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA; 45 CFR Parts 160 en 164), inclusief bepalingen met betrekking tot gedeïdentificeerde gegevens en beperkte datasets.

Alle locaties zullen gestandaardiseerde elektronische casusrapportageformulieren gebruiken. Meeteenheden zullen worden aangepast om lokale laboratoriumrapportagepraktijken te weerspiegelen, met automatische conversie en opslag van waarden in gestandaardiseerde eenheden voor gecentraliseerde analyse.

Statistische analyse Gegevens zullen worden samengevat met behulp van standaard beschrijvende statistische methoden. Associaties tussen patiëntkenmerken, CRRT-initiatie- en voorschrijvingsparameters, en klinische uitkomsten (inclusief mortaliteit, verblijfsduur en duur van AKI) zullen worden geëvalueerd met behulp van variantieanalyse (ANOVA) voor normaal verdeelde variabelen of de Kruskal-Wallis-test voor niet-normaal verdeelde variabelen. Multivariabele modellen zullen worden ontwikkeld, inclusief variabelen met een univariaat significantieniveau van p < 0,20 en/of gebaseerd op klinische relevantie zoals bepaald door onderzoekersoordeel. Aanvullende analyses zullen worden uitgevoerd om specifieke onderzoeksvragen aan te pakken naarmate deze zich voordoen.

Primaire uitkomsten Een epidemiologische beoordeling van patiënten die CRRT ondergaan, inclusief, maar niet beperkt tot, demografie, ziektebeelden, ziekteseveriteit, fysiologische ondersteuning, indicaties voor CRRT en klinische uitkomsten. Uitkomsten omvatten IC- en ziekenhuismortaliteit, IC- en ziekenhuisverblijfsduur en nierherstel.