Indsigt i kontinuerlig nyreerstattende terapi til kritisk syge patienter (iCRRT)

1.0 Begrundelse Målet med denne undersøgelse er at udvikle et stort datarepositorium om CRRT-praksisser og resultater, hvilket muliggør karakterisering af ligheder og forskelle i standard CRRT-praksisser på tværs af medicinske centre. Naturlig variation i praksisser vil give mulighed for at sammenligne resultater forbundet med forskellige praksismønstre og generere vigtige foreløbige data til at informere fremtidige interventionsforsøg.

2.0 Baggrund På trods af akkumuleringen af højkvalitetsbeviser forbliver ordination, levering og vedligeholdelse af kontinuerlig nyreerstatningsterapi (CRRT) stærkt varierende på tværs af kliniske omgivelser. Denne vedvarende heterogenitet afspejler usikkerhed i nøgleaspekter af CRRT-praksis og understreger behovet for en omfattende, international evaluering. Den internationale CRRT (iCRRT) initiativet blev etableret for systematisk at karakterisere globale CRRT-praksisser, identificere regional variation og informere strategier til at optimere leveringen af denne livsunderstøttende terapi for kritisk syge patienter.

Akut nyreskade (AKI) er blandt de mest almindelige og alvorlige komplikationer, der opleves i kritisk sygdom, og rammer mere end halvdelen af patienter indlagt på intensivafdelinger (ICU'er). Ca. 6% af ICU-patienter har behov for nyreerstatningsterapi (RRT), en undergruppe, hvor hospitalsdødeligheden forbliver ekstremt høj, ofte nærmende eller overskridende 50%. Selvom AKI er forbundet med betydelig morbiditet, dødelighed og sundhedsudnyttelse, har ingen interventioner vist sig konsekvent at kunne vende etableret nyreskade. Behandlingen forbliver derfor i høj grad støttende, med RRT forbeholdt patienter med fremskreden eller refraktær sygdom.

For kritisk syge patienter, især dem med hemodynamisk ustabilitet, er CRRT blevet den dominerende RRT-modalitet i mange højindkomstlande. Siden den oprindelige beskrivelse af kontinuerlig arteriovenøs hemofiltrering for mere end tre årtier siden, har teknologiske og proceduremæssige fremskridt transformeret CRRT til en bredt anvendt og rutinemæssigt anvendt terapi. Sammenlignet med intermitterende hemodialyse (IHD) tilbyder CRRT overlegen hemodynamisk tolerance, kontinuerlig stofkontrol og mere præcis væskestyring. Disse opfattede fordele danner grundlaget for 2012 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) retningslinjerne, som anbefaler CRRT frem for intermitterende modaliteter hos hemodynamisk ustabile patienter. Ikke desto mindre, på trods af dens centrale rolle i moderne intensivpleje, består betydelig variation i CRRT-praksis på tværs af institutioner og individuelle udbydere.

Samtidig er der stigende anerkendelse af, at traditionelle kliniske resultater alene muligvis ufuldstændigt fanger indvirkningen af kritisk sygdom og dens behandlinger. Beviser støtter i stigende grad rutinemæssig brug af patientrapporterede udfaldsmål (PROMs) for at forbedre patient-kliniker kommunikation, øge patienttilfredshed og positivt påvirke sundhedsrelateret livskvalitet (HRQL). I denne sammenhæng evaluerer den Alberta-baserede EMPATHY undersøgelse effektiviteten og omkostningseffektiviteten af systematisk PROMs indsamling i kroniske RRT-programmer, og undersøger sammenhænge med patientoplevelse, kliniske resultater, HRQL og sundhedsudnyttelse.

På trods af eksisterende retningslinjeanbefalinger – især vedrørende mål-effluentdosis og den foretrukne brug af regional citratantikoagulation – forbliver vejledning begrænset for mange grundlæggende komponenter af CRRT-levering, inklusive modalitetsvalg, antikoagulationsprotokoller, elektrolyttilskud og væskebalancestrategier. Denne mangel på konsensus afspejler den begrænsede styrke af det nuværende evidensgrundlag, som i høj grad stammer fra små, enkeltcentrumsstudier. Desuden, på trods af den høje risikonatur hos patienter, der modtager CRRT, er kvalitetsindikatorer og patientsikkerhedsresultater relateret til CRRT-levering blevet utilstrækkeligt undersøgt.

I denne sammenhæng beskriver undersøgerne protokollen for en prospektiv observationsundersøgelse designet til at evaluere CRRT-praksisser blandt kritisk syge voksne patienter på tværs af et internationalt konsortium af medicinske centre. Det primære mål er at etablere et stort, multicenters repositorium, der indfanger patientkarakteristika, CRRT-ordination og leveringsmønstre og tilknyttede kliniske resultater. Ved at udnytte naturlig variation i praksis på tværs af sundhedssystemer sigter denne undersøgelse mod at generere robuste sammenlignelige data og give et fundament for designet af fremtidige interventionsforsøg, der sigter mod at forbedre CRRT-pleje og resultater på verdensplan.

3.0 Forskningsspørgsmål Hvad er ligheder og forskelle i CRRT-praksisser og resultater blandt kritisk syge voksne patienter på tværs af et netværk af globale medicinske centre?

4.0 Mål Primært Mål

-At beskrive globale patientkarakteristika, CRRT-modaliteter og kliniske resultater blandt patienter, der modtager CRRT.

Sekundære Mål

• At sammenligne resultater på tværs af geografiske regioner og CRRT-modaliteter.
• At identificere patientniveau- og praksisniveau-prædiktorer for resultater.
• At vurdere indvirkningen af komorbiditeter (f.eks. diabetes mellitus, kronisk obstruktiv lungesygdom, cerebrovaskulære ulykker og hypertension) på CRRT-resultater.

Udforskende Mål

• At evaluere langsigtede nyreudfald og livskvalitet.
• At udforske sundhedsøkonomi og ressourceudnyttelse relateret til CRRT.

5.0 Metoder Design og Omgivelser Dette er en multinational, prospektiv, observationsundersøgelse designet til at karakterisere patientdemografi, ordinationsparametre og procesmål for kontinuerlig nyreerstatningsterapi (CRRT) på intensivafdelinger (ICU'er) på verdensplan.

Studiepopulation Undersøgelsen vil blive udført på ICU'er på deltagende centre globalt. Alle kritisk syge patienter, der modtager CRRT som en del af rutinemæssig ICU-pleje, vil være berettigede til inklusion. Inklusionskriterier er bevidst brede for at fange et systemniveau-befolkning egnet til evaluering af praksismønstre og resultater.

Inklusionskriterier

• Indlæggelse på ICU
• Modtagelse af CRRT-terapi Eksklusionskriterier
• Terminal nyresygdom
• CRRT < 24 timer

Stikprøvestørrelse Ingen formel stikprøvestørrelseberegning vil blive udført. Alle berettigede patienter vil blive inkluderet.

Interventioner CRRT administreret som en del af rutinemæssig ICU-pleje. Dette er en observationsundersøgelse; ingen studie-relaterede kliniske interventioner vil blive udført, og ingen bioprøver vil blive indsamlet.

Dataindsamling Et omfattende udvalg af data vil blive indsamlet, inklusive patientkarakteristika ved tilmelding, CRRT-modaliteter og behandlingsforløb, væskebalance, medicin og kliniske resultater. Elektroniske patientjournaler vil tjene som den primære datakilde.

Hvert center vil tildele et de-identificeret patientidentifikationsnummer gennem registreringsdatabasen; ingen direkte patientidentifikatorer vil blive uploadet. Centre uden elektroniske patientjournaler kan manuelt indtaste de-identificerede data i et sikkert, adgangskodebeskyttet, webbaseret interface. Al elektronisk datatransmission vil bruge krypteringsteknologi for at sikre databeskyttelse og sikkerhed.

Registret vil overholde gældende privatlivsreguleringer, inklusive Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA; 45 CFR Parts 160 og 164), inklusive bestemmelser relateret til de-identificerede data og begrænsede datasæt.

Alle centre vil bruge standardiserede elektroniske caserapporteringsformularer. Måleenheder vil blive tilpasset for at afspejle lokale laboratorierapporteringspraksisser, med automatisk konvertering og lagring af værdier i standardiserede enheder til centraliseret analyse.

Statistisk Analyse Data vil blive opsummeret ved brug af standard beskrivende statistiske metoder. Sammenhænge mellem patientkarakteristika, CRRT-initiering og ordinationsparametre og kliniske resultater (inklusive dødelighed, længde af ophold og varighed af AKI) vil blive evalueret ved brug af variansanalyse (ANOVA) for normalfordelte variable eller Kruskal-Wallis test for ikke-normalfordelte variable. Multivariable modeller vil blive udviklet, inklusive variable med et univariat signifikansniveau på p < 0,20 og/eller baseret på klinisk relevans som bestemt af undersøgeres skøn. Yderligere analyser vil blive udført for at adressere specifikke forskningsspørgsmål efterhånden som de opstår.

Primære Resultater En epidemiologisk vurdering af patienter, der gennemgår CRRT, inklusive, men ikke begrænset til, demografi, sygdomstilstande, sygdomsalvor, fysiologisk støtte, indikationer for CRRT og kliniske resultater. Resultater inkluderer ICU- og hospitalsdødelighed, ICU- og hospitalsopholdstid og nyregenering.