Insikter om kontinuerlig renal ersättningsterapi till kritiskt sjuka patienter (iCRRT)

1.0 Rationale Målet med denna studie är att utveckla ett stort dataregister över CRRT-praxis och utfall, vilket möjliggör karaktärisering av likheter och skillnader i standard CRRT-praxis mellan medicinska centra. Naturlig variation i praxis kommer att ge en möjlighet att jämföra utfall associerade med olika praxismönster och generera viktiga preliminära data för att informera framtida interventionsstudier.

2.0 Bakgrund Trots ackumuleringen av högkvalitativa bevis förblir ordinering, leverans och underhåll av kontinuerlig renal substitutionsterapi (CRRT) mycket varierande mellan olika kliniska miljöer. Denna ihållande heterogenitet speglar osäkerhet i nyckelaspekter av CRRT-praxis och understryker behovet av en omfattande, internationell utvärdering. Den internationella CRRT-initiativet (iCRRT) etablerades för att systematiskt karaktärisera global CRRT-praxis, identifiera regional variation och informera strategier för att optimera leveransen av denna livsuppehållande terapi för kritiskt sjuka patienter.

Akut njurskada (AKI) är bland de vanligaste och allvarligaste komplikationerna vid kritisk sjukdom och drabbar mer än hälften av patienterna som vårdas på intensivvårdsavdelningar (IVA). Cirka 6% av IVA-patienter behöver renal substitutionsterapi (RRT), en undergrupp där sjukhusdödligheten förblir extremt hög, ofta närmande eller överskridande 50%. Även om AKI är förknippad med betydande sjuklighet, dödlighet och sjukvårdsutnyttjande, har inga interventioner visat sig konsekvent kunna vända etablerad njurskada. Behandlingen förblir därför till stor del stödjande, med RRT reserverad för patienter med avancerad eller refraktär sjukdom.

För kritiskt sjuka patienter, särskilt de med hemodynamisk instabilitet, har CRRT blivit den dominerande RRT-modalen i många höginkomstländer. Sedan den ursprungliga beskrivningen av kontinuerlig artärvenös hemofiltrering för mer än tre decennier sedan har tekniska och procedurmässiga framsteg omvandlat CRRT till en vida antagen och rutinmässigt tillämpad terapi. Jämfört med intermittent hemodialys (IHD) erbjuder CRRT överlägsen hemodynamisk tolerans, kontinuerlig solutkontroll och mer exakt vätskehantering. Dessa upplevda fördelar utgör grunden för 2012 års Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-riktlinjer, som rekommenderar CRRT framför intermittenta modaliteter hos hemodynamiskt instabila patienter. Trots detta, trots dess centrala roll i modern intensivvård, kvarstår betydande variation i CRRT-praxis mellan institutioner och enskilda vårdgivare.

Samtidigt finns en ökande medvetenhet om att traditionella kliniska utfall ensamt kan ofullständigt fånga inverkan av kritisk sjukdom och dess behandlingar. Bevis stöder i allt högre grad rutinmässig användning av patientrapporterade utfallsmått (PROMs) för att förbättra patient-läkarkommunikation, öka patienttillfredsställelse och positivt påverka hälsorelaterad livskvalitet (HRQL). I detta sammanhang utvärderar den Albertabaserade EMPATHY-studien effektiviteten och kostnadseffektiviteten av systematisk PROM-insamling i kroniska RRT-program, och undersöker associationer med patientupplevelse, kliniska utfall, HRQL och sjukvårdsutnyttjande.

Trots befintliga riktlinjerekommendationer – främst avseende måleffluentdos och föredragen användning av regional citratantikoagulering – förblir vägledningen begränsad för många grundläggande komponenter av CRRT-leverans, inklusive modalitetsval, antikoaguleringsprotokoll, elektrolyttillskott och vätskebalansstrategier. Denna brist på konsensus speglar den begränsade styrkan i det nuvarande evidensunderlaget, som till stor del härrör från små, encentrumsstudier. Dessutom, trots den högrisk-natur som patienter som får CRRT har, har kvalitetsindikatorer och patientsäkerhetsutfall relaterade till CRRT-leverans otillräckligt studerats.

I detta sammanhang beskriver forskarna protokollet för en prospektiv observationsstudie utformad för att utvärdera CRRT-praxis bland kritiskt sjuka vuxna patienter över ett internationellt konsortium av medicinska centra. Det primära målet är att etablera ett stort, multricentrumregister som fångar patientkarakteristika, CRRT-ordinering och leveransmönster, samt associerade kliniska utfall. Genom att utnyttja naturlig variation i praxis mellan sjukvårdssystem syftar denna studie till att generera robusta jämförande data och ge en grund för utformningen av framtida interventionsstudier som syftar till att förbättra CRRT-vård och utfall världen över.

3.0 Forskningsfråga Vilka är likheterna och skillnaderna i CRRT-praxis och utfall bland kritiskt sjuka vuxna patienter över ett nätverk av globala medicinska centra?

4.0 Mål Primärt Mål

-Att beskriva globala patientkarakteristika, CRRT-modaliteter och kliniska utfall bland patienter som får CRRT.

Sekundära Mål

• Att jämföra utfall över geografiska regioner och CRRT-modaliteter.
• Att identifiera patientnivå- och praxisnivåprediktorer för utfall.
• Att bedöma inverkan av komorbiditeter (t.ex. diabetes mellitus, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, cerebrovaskulära olyckor och hypertoni) på CRRT-utfall.

Explorativa Mål

• Att utvärdera långsiktiga njurutfall och livskvalitet.
• Att utforska hälsoekonomi och resursutnyttjande relaterat till CRRT.

5.0 Metod Design och Miljö Detta är en multinationell, prospektiv, observationsstudie utformad för att karaktärisera patientdemografi, ordineringparametrar och processmått för kontinuerlig renal substitutionsterapi (CRRT) på intensivvårdsavdelningar (IVA) världen över.

Studiepopulation Studien kommer att genomföras på IVA vid deltagande centra globalt. Alla kritiskt sjuka patienter som får CRRT som en del av rutin-IVA-vård kommer att vara berättigade till inkludering. Inklusionskriterierna är avsiktligt breda för att fånga en systemnivåpopulation som är lämplig för att utvärdera praxismönster och utfall.

Inklusionskriterier

• Inskrivning på IVA
• Mottagande av CRRT-terapi Exklusionskriterier
• Slutstadie njursjukdom
• CRRT < 24 timmar

Urvalsstorlek Ingen formell urvalsstorleksberäkning kommer att utföras. Alla berättigade patienter kommer att inkluderas.

Interventioner CRRT administrerad som en del av rutin-IVA-vård. Detta är en observationsstudie; inga studierelaterade kliniska interventioner kommer att utföras, och inga bioprov kommer att samlas in.

Datainsamling Ett omfattande spektrum av data kommer att samlas in, inklusive patientkarakteristika vid inkludering, CRRT-modaliteter och behandlingsförlopp, vätskebalans, läkemedel och kliniska utfall. Elektroniska journaler kommer att fungera som primär datakälla.

Varje plats kommer att tilldela ett de-identifierat patientidentifikationsnummer genom registerdatabasen; inga direkta patientidentifierare kommer att laddas upp. Platser utan elektroniska journaler kan manuellt mata in de-identifierade data i ett säkert, lösenordsskyddat, webbaserat gränssnitt. All elektronisk dataöverföring kommer att använda krypteringsteknik för att säkerställa datasekretess och säkerhet.

Registret kommer att följa tillämpliga sekretessregler, inklusive Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA; 45 CFR Parts 160 and 164), inklusive bestämmelser relaterade till de-identifierade data och begränsade dataset.

Alla platser kommer att använda standardiserade elektroniska fallrapportformulär. Mätenheter kommer att anpassas för att reflektera lokala laboratorierapporteringspraxis, med automatisk konvertering och lagring av värden i standardiserade enheter för centraliserad analys.

Statistisk Analys Data kommer att sammanfattas med standard beskrivande statistiska metoder. Associationer mellan patientkarakteristika, CRRT-initiering och ordineringparametrar, och kliniska utfall (inklusive dödlighet, vårdtid och varaktighet av AKI) kommer att utvärderas med variansanalys (ANOVA) för normalfördelade variabler eller Kruskal-Wallis test för icke-normalfördelade variabler. Multivariabla modeller kommer att utvecklas, inklusive variabler med en univariat signifikansnivå på p < 0.20 och/eller baserat på klinisk relevans enligt forskarbedömning. Ytterligare analyser kommer att genomföras för att adressera specifika forskningsfrågor när de uppstår.

Primära Utfall En epidemiologisk bedömning av patienter som genomgår CRRT, inklusive, men inte begränsat till, demografi, sjukdomstillstånd, sjukdomsallvarlighetsgrad, fysiologiskt stöd, indikationer för CRRT och kliniska utfall. Utfall inkluderar IVA- och sjukhusdödlighet, IVA- och sjukhusvårdtid, och njuråterhämtning.