Approfondimenti sulla Terapia Sostitutiva Renale Continua per Pazienti Critici (iCRRT)

1.0 Razionale Lo scopo di questo studio è sviluppare un ampio repository di dati sulle pratiche e gli esiti della CRRT, consentendo la caratterizzazione delle somiglianze e delle differenze nelle pratiche standard di CRRT tra i centri medici. La variabilità naturale nelle pratiche fornirà un'opportunità per confrontare gli esiti associati a diversi modelli di pratica e generare importanti dati preliminari per informare futuri studi interventistici.

2.0 Contesto Nonostante l'accumulo di prove di alta qualità, la prescrizione, l'erogazione e la manutenzione della terapia renale sostitutiva continua (CRRT) rimangono altamente variabili tra i contesti clinici. Questa persistente eterogeneità riflette l'incertezza negli aspetti chiave della pratica CRRT e sottolinea la necessità di una valutazione internazionale completa. L'iniziativa internazionale CRRT (iCRRT) è stata istituita per caratterizzare sistematicamente le pratiche globali di CRRT, identificare le variazioni regionali e informare le strategie per ottimizzare l'erogazione di questa terapia salvavita per i pazienti critici.

L'insufficienza renale acuta (IRA) è tra le complicanze più comuni e gravi riscontrate nelle malattie critiche, colpendo più della metà dei pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva (UTI). Circa il 6% dei pazienti in UTI richiede terapia renale sostitutiva (RRT), un sottogruppo in cui la mortalità ospedaliera rimane estremamente elevata, spesso avvicinandosi o superando il 50%. Sebbene l'IRA sia associata a una morbilità, mortalità e utilizzo delle risorse sanitarie sostanziali, nessun intervento ha dimostrato di invertire costantemente il danno renale consolidato. La gestione, pertanto, rimane in gran parte di supporto, con la RRT riservata ai pazienti con malattia avanzata o refrattaria.

Per i pazienti critici, in particolare quelli con instabilità emodinamica, la CRRT è diventata la modalità di RRT predominante in molti paesi ad alto reddito. Dalla prima descrizione dell'emofiltrazione continua arterovenosa più di tre decenni fa, i progressi tecnologici e procedurali hanno trasformato la CRRT in una terapia ampiamente adottata e applicata di routine. Rispetto all'emodialisi intermittente (IHD), la CRRT offre una tolleranza emodinamica superiore, un controllo continuo dei soluti e una gestione dei fluidi più precisa. Questi vantaggi percepiti costituiscono la base delle linee guida Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) del 2012, che raccomandano la CRRT rispetto alle modalità intermittenti nei pazienti emodinamicamente instabili. Tuttavia, nonostante il suo ruolo centrale nell'assistenza critica contemporanea, persistono notevoli variazioni nella pratica CRRT tra le istituzioni e i singoli operatori.

Allo stesso tempo, c'è una crescente consapevolezza che i tradizionali esiti clinici da soli potrebbero catturare in modo incompleto l'impatto della malattia critica e dei suoi trattamenti. Le prove sostengono sempre più l'uso di routine delle misure di esito riportate dal paziente (PROM) per migliorare la comunicazione paziente-clinico, aumentare la soddisfazione del paziente e influenzare positivamente la qualità della vita correlata alla salute (HRQL). In questo contesto, lo studio canadese EMPATHY sta valutando l'efficacia e la costo-efficacia della raccolta sistematica di PROM nei programmi di RRT cronica, esaminando le associazioni con l'esperienza del paziente, gli esiti clinici, l'HRQL e l'utilizzo delle risorse sanitarie.

Nonostante le raccomandazioni delle linee guida esistenti, in particolare riguardo alla dose effluente target e all'uso preferenziale dell'anticoagulazione con citrato regionale, le indicazioni rimangono limitate per molti componenti fondamentali dell'erogazione della CRRT, inclusa la selezione della modalità, i protocolli di anticoagulazione, l'integrazione elettrolitica e le strategie di bilancio idrico. Questa mancanza di consenso riflette la forza limitata dell'attuale base di prove, che deriva in gran parte da piccoli studi monocentrici. Inoltre, nonostante l'alto rischio dei pazienti che ricevono CRRT, gli indicatori di qualità e gli esiti di sicurezza del paziente relativi all'erogazione della CRRT sono stati insufficientemente studiati.

In questo contesto, i ricercatori descrivono il protocollo per uno studio osservazionale prospettico progettato per valutare le pratiche di CRRT tra i pazienti adulti critici in un consorzio internazionale di centri medici. L'obiettivo principale è stabilire un ampio repository multicentrico che catturi le caratteristiche dei pazienti, i modelli di prescrizione ed erogazione della CRRT e gli esiti clinici associati. Sfruttando la variazione naturale nella pratica tra i sistemi sanitari, questo studio mira a generare dati comparativi robusti e fornire una base per la progettazione di futuri studi interventistici mirati a migliorare l'assistenza e gli esiti della CRRT in tutto il mondo.

3.0 Domanda di Ricerca Quali sono le somiglianze e le differenze nelle pratiche e negli esiti della CRRT tra i pazienti adulti critici in una rete di centri medici globali?

4.0 Obiettivi Obiettivo Primario

-Descrivere le caratteristiche globali dei pazienti, le modalità di CRRT e gli esiti clinici tra i pazienti che ricevono CRRT.

Obiettivi Secondari

• Confrontare gli esiti tra regioni geografiche e modalità di CRRT.
• Identificare i predittori di esito a livello di paziente e di pratica.
• Valutare l'impatto delle comorbidità (ad es., diabete mellito, broncopneumopatia cronica ostruttiva, accidenti cerebrovascolari e ipertensione) sugli esiti della CRRT.

Obiettivi Esplorativi

• Valutare gli esiti renali a lungo termine e la qualità della vita.
• Esplorare l'economia sanitaria e l'utilizzo delle risorse relative alla CRRT.

5.0 Metodi Disegno e Impostazione Questo è uno studio osservazionale prospettico multinazionale progettato per caratterizzare la demografia dei pazienti, i parametri di prescrizione e le misure di processo della terapia renale sostitutiva continua (CRRT) nelle unità di terapia intensiva (UTI) di tutto il mondo.

Popolazione di Studio Lo studio sarà condotto nelle UTI dei centri partecipanti a livello globale. Tutti i pazienti critici che ricevono CRRT come parte dell'assistenza di routine in UTI saranno idonei per l'inclusione. I criteri di inclusione sono intenzionalmente ampi per catturare una popolazione a livello di sistema adatta a valutare i modelli di pratica e gli esiti.

Criteri di Inclusione

• Ricovero in UTI
• Ricezione di terapia CRRT Criteri di Esclusione
• Malattia renale allo stadio terminale
• CRRT < 24 ore

Dimensione del Campione Non sarà eseguito alcun calcolo formale della dimensione del campione. Tutti i pazienti idonei saranno inclusi.

Interventi CRRT somministrata come parte dell'assistenza di routine in UTI. Questo è uno studio osservazionale; non saranno eseguiti interventi clinici correlati allo studio e non saranno raccolti biospecimen.

Raccolta Dati Sarà raccolta una gamma completa di dati, inclusi le caratteristiche del paziente al momento dell'arruolamento, le modalità di CRRT e i cicli di trattamento, il bilancio idrico, i farmaci e gli esiti clinici. Le cartelle cliniche elettroniche serviranno come fonte di dati primaria.

Ogni sito assegnerà un numero di identificazione del paziente de-identificato tramite il database del registro; nessun identificatore diretto del paziente verrà caricato. I siti senza cartelle cliniche elettroniche possono inserire manualmente dati de-identificati in un'interfaccia web sicura e protetta da password. Tutte le trasmissioni di dati elettronici utilizzeranno la tecnologia di crittografia per garantire la privacy e la sicurezza dei dati.

Il registro sarà conforme alle normative sulla privacy applicabili, incluso il Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA; 45 CFR Parti 160 e 164), comprese le disposizioni relative ai dati de-identificati e ai set di dati limitati.

Tutti i siti utilizzeranno moduli di segnalazione dei casi elettronici standardizzati. Le unità di misura saranno personalizzate per riflettere le pratiche di segnalazione di laboratorio locali, con conversione automatica e archiviazione dei valori in unità standardizzate per l'analisi centralizzata.

Analisi Statistica I dati saranno riassunti utilizzando metodi statistici descrittivi standard. Le associazioni tra le caratteristiche del paziente, i parametri di inizio e prescrizione della CRRT e gli esiti clinici (inclusa mortalità, durata della degenza e durata dell'IRA) saranno valutate utilizzando l'analisi della varianza (ANOVA) per variabili distribuite normalmente o il test di Kruskal-Wallis per variabili non distribuite normalmente. Saranno sviluppati modelli multivariabili, inclusi variabili con un livello di significatività univariato di p < 0,20 e/o basate sulla rilevanza clinica determinata dal giudizio dei ricercatori. Saranno condotte analisi aggiuntive per affrontare specifiche domande di ricerca man mano che si presentano.

Esiti Primari Una valutazione epidemiologica dei pazienti sottoposti a CRRT, inclusi, ma non limitati a, demografia, stati patologici, gravità della malattia, supporto fisiologico, indicazioni per la CRRT ed esiti clinici. Gli esiti includono mortalità in UTI e ospedaliera, durata della degenza in UTI e ospedaliera e recupero renale.