Śródścienna ablacja igłowa w leczeniu opornych na leczenie arytmii komorowych

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RF) jest najczęściej stosowaną metodą cewnikowego leczenia zaburzeń rytmu serca. Blizna mięśnia sercowego jest najczęstszym podłożem genezy zarówno przedsionkowych, jak i komorowych zaburzeń rytmu. Taka blizna często zawiera ocalałe wiązki miocytów przeplatane tkanką włóknistą, co prowadzi do powolnego przewodzenia. Obszary gęstszego zwłóknienia powodują blok przewodzenia. Przy odpowiednim ułożeniu przewodzenie przez te blizny lub wokół nich prowadzi do utworzenia obwodu „powrotnego wejścia”, przez który generowana i utrzymywana jest arytmia. Każdy obwód ponownego wejścia zawiera w sobie obszar zwany przesmykiem, część obwodu znajdującą się w miejscu blisko związanym ze strefą graniczną blizny. Aktywacja elektryczna przemieszcza się powoli przez przesmyk przed przedostaniem się do normalnego mięśnia sercowego. Ablacja w miejscu cieśni kończy częstoskurcz nawrotny.

Podczas badania elektrofizjologicznego (EP) stosuje się różnorodne techniki, w tym mapowanie elektroanatomiczne i aktywację, porywanie i mapowanie substratu w celu identyfikacji obszarów blizny mięśnia sercowego i potencjalnych miejsc cieśni. Następnie tworzone są punkty lub linie ablacji za pomocą energii RF w celu przerwania obwodu ponownego wejścia. Zazwyczaj energia o częstotliwości radiowej jest podawana za pomocą elektrody końcówki cewnika na powierzchnię wsierdziową lub nasierdziową serca i uziemiana za pomocą elektrody umieszczonej na skórze pacjenta. Energia RF w tym ustawieniu jest rozpraszana w całej tkance między końcówką cewnika a podkładką uziemiającą. Standardowe cewniki 7-francuskie z końcówką 4 mm są bardzo skuteczne w ablacji obwodów znajdujących się w odległości kilku milimetrów od końcówki cewnika. Ogniskowy, 1 mm obszar ogrzewania rezystancyjnego pojawia się w mięśniu sercowym bezpośrednio w kontakcie z końcówką cewnika; śmierć komórek mięśnia sercowego następuje kilka milimetrów głębiej w wyniku biernego, przewodzącego ogrzewania, które rozprzestrzenia się na zewnątrz od punktu styku.

Chociaż standardowy cewnik jest skuteczny w ablacji powierzchownych zaburzeń rytmu serca, okazał się bardziej problematyczny, gdy jest stosowany do głębokich obszarów mięśnia sercowego lub do tworzenia zmian przezściennych. Aby uzyskać dostęp do tych witryn, opracowano wiele alternatyw. Końcówki cewnika o średnicy 8 mm lub 10 mm są w stanie wytworzyć większe strefy ogrzewania rezystancyjnego, dostarczając energię o częstotliwości radiowej bezpośrednio do większego obszaru mięśnia sercowego. Większy interfejs między końcówką cewnika a krwią poprawia chłodzenie i umożliwia dostarczanie większej mocy bez wzrostu impedancji. Kliniczne zastosowanie tych większych cewników może być jednak ograniczone przez szybki wzrost temperatury na styku cewnik-tkanka, co skutkuje tworzenie się zakrzepów, zwęglenie i pęknięcie powierzchni wsierdzia. Stosowanie irygowanych cewników ablacyjnych poprawiło zdolność dostarczania energii RF bez trwałego wzrostu impedancji. Zarówno cewniki irygowane z otwartą pętlą, jak i cewniki z irygacją w pętli zamkniętej powodują cyrkulację soli fizjologicznej wzdłuż powierzchni styku końcówki cewnika z mięśniem sercowym, umożliwiając ciągłe dostarczanie prądu o częstotliwości radiowej bez tworzenia się skrzepliny na powierzchni wsierdzia. Temperatura wewnątrz mięśnia sercowego wzrasta odpowiednio bez jednoczesnego wzrostu temperatury wsierdzia, tworząc większe i głębsze strefy ablacji mięśnia sercowego. Przezwieńcowa ablacja etanolem była również stosowana z umiarkowanym powodzeniem u pacjentów z zaburzeniami rytmu opornymi na ablację przezcewnikową. Technologia ta zapewnia jednak jedynie ograniczoną kontrolę nad rozmiarem powstałego zawału i jest ograniczona koniecznością perfuzji strefy blizny przez dostępna tętnica wieńcowa.

Niemniej jednak istnieją przypadki, w których arytmii nie można wyeliminować za pomocą standardowych technik ablacji. Obserwowano to najczęściej z powodu częstoskurczu komorowego głębokiego, czasami spotykanego po zawale mięśnia sercowego. Zarówno standardowe, jak i alternatywne strategie ablacji są często niedostępne lub niewystarczające do przerwania tych zaburzeń rytmu.

Wstępne doświadczenia z elektrycznie aktywną elektrodą igłową wykazały, że energia ablacyjna o częstotliwości radiowej może skutecznie tworzyć zmiany o jednorodnej martwicy. Elektrody igłowe stosowano eksperymentalnie z powierzchni nasierdziowej, z wsierdzia ex vivo i in vivo w formie nawodnionej wewnętrznie. Wykazano, że użycie wąskotorowego, nieirygowanego cewnika ablacyjnego do wsierdzia powoduje powstanie bardzo wąskich, ale głębokich zmian chorobowych ze względu na mały rozmiar elektrody. Cewniki wyposażone w wysuwaną elektrodę zakończoną igłą z domięśniowym wlewem soli również okazały się obiecujące jako sposób dostępu do głębokich obwodów mięśnia sercowego w ablacji częstoskurczu komorowego.18

Proponowane badanie będzie dalej badać rolę INA u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu opornymi na standardowe techniki ablacji.