Zakażenie gruźlicą u kobiet w wieku rozrodczym i ich niemowląt

Cel Ogólnym celem tego projektu jest zbadanie podłużnych wzorców i konsekwencji zakażenia gruźlicą (TB) w prospektywnej kohorcie kobiet rekrutowanych w czasie ciąży. Związek między zakażeniem gruźlicą matki a wynikami ciąży, a także zdrowiem i rozwojem niemowlęcia będzie oceniany w miarę upływu czasu.

Konkretne cele

1. Aby ustalić, czy zakażenie gruźlicą matki jest związane z niekorzystnymi wynikami ciąży
2. Określenie podwyższonego ryzyka zachorowania na aktywną gruźlicę w czasie ciąży i połogu, z uwzględnieniem częstości występowania gruźlicy utajonej w momencie rejestracji w opiece prenatalnej
3. Zbadanie długoterminowego zdrowia i przeżywalności niemowląt w odniesieniu do gruźlicy matki i niekorzystnych wyników ciąży

Metody Miejsce badania i uczestnicy Projekt ten jest prowadzony w placówkach zdrowia publicznego w mieście Adama w środkowej Etiopii. Uczestnicy są rekrutowani i śledzeni w klinikach opieki przedporodowej (ANC) aż do porodu. Po porodzie ich dzieci są objęte obserwacją w poradniach w ramach rozszerzonego programu szczepień ochronnych (EPI); w poradniach tych odbywa się również stała obserwacja matek po pierwszej wizycie poporodowej.

Wszystkie procedury badawcze, w tym wywiady, badanie fizykalne i zbieranie świadomej zgody, są wykonywane przez personel placówek służby zdrowia (pielęgniarki i położne) w odpowiednich poradniach. Próbki biologiczne, w tym krew i plwocina, są pobierane w odpowiednim laboratorium placówki służby zdrowia. Próbki do badań są transportowane do Laboratorium Regionalnego Adama. W tym laboratorium będą wykonywane dodatkowe analizy i przechowywanie osocza.

Do nadzorowania i monitorowania gromadzenia danych, a także wprowadzania danych, projekt wykorzystuje personel i infrastrukturę w terenowej stacji badawczej, którą grupa badawcza założyła w Adamie od 2010 roku.

Procedura badania Uczestnikom tego projektu mogą przybyć zarówno zaplanowane, jak i niezaplanowane wizyty studyjne. Zaplanowane wizyty studyjne zbiegają się z rutynowymi wizytami przedporodowymi i poporodowymi oraz wizytami w klinikach EPI w celu uodpornienia niemowlęcia zgodnie z krajowymi wytycznymi. Wizyty pozaplanowe występują w przypadku wystąpienia objawów wskazujących na aktywną gruźlicę (zgodnie z definicjami badania) u kobiety w ciąży/po porodzie/nieciężarnej lub u dziecka, w dowolnym momencie pomiędzy tymi rutynowymi wizytami.

Wizyty w ramach opieki prenatalnej Podczas włączenia gromadzone są ustrukturyzowane informacje na temat warunków społeczno-demograficznych, wykształcenia, zawodu i wskaźników ubóstwa; a także historię medyczną (w szczególności szczegóły dotyczące położnictwa, ginekologii i gruźlicy). Przeprowadza się badanie fizykalne i położnicze. Oprócz procedur badawczych i badań, uczestnicy otrzymają opiekę zgodnie z aktualnymi etiopskimi wytycznymi ANC.

Podczas wizyty włączenia od wszystkich uczestników pobierane są próbki krwi do rutynowej opieki i badań specyficznych dla badania. W pracowni sanepidu wykonywane są następujące badania: szybki test na obecność wirusa HIV, test paskowy do moczu. Pobiera się 10 ml krwi żylnej. Ta próbka służy do analizy pełnej morfologii krwi, grupy krwi/Rh, serologii kiły, kreatyniny i glukozy na czczo. Pozostałe osocze dzieli się na porcje i przechowuje w temperaturze -80°C do analiz badawczych, które przeprowadza się po zakończeniu inkluzji. Krew pobierana jest oddzielnie do badania QuantiFERON TB Plus (QFT), w celu określenia częstości występowania LTBI. W przypadku ostatnich 500 kobiet włączonych do badania badanie QFT jest powtarzane podczas trzeciej wizyty w opiece przedporodowej. Od kobiet zakażonych wirusem HIV pobiera się krew na miano wirusa i liczbę CD4 podczas każdej zaplanowanej wizyty przed i po porodzie, z wyjątkiem 2. i 3. wizyty w opiece przedporodowej.

Uczestnicy są obserwowani czterokrotnie zgodnie z zaleceniami WHO ukierunkowanymi wizytami przedporodowymi aż do porodu lub do końca ciąży. Są również poinstruowani, aby kontaktowali się z badaną kliniką pomiędzy tymi wizytami w przypadku zdarzeń związanych ze zdrowiem. W przypadku porodu (lub innego niezamierzonego przerwania ciąży) w innym miejscu niż którakolwiek z badanych placówek zdrowotnych, proszone są o poinformowanie o tym swojego ośrodka badawczego w celu dalszych badań kontrolnych.

Wszyscy uczestnicy z podejrzeniem czynnej gruźlicy zgodnie z definicją badania (niezależnie od wyników Quantiferon) podczas rejestracji i/lub podczas obserwacji proszeni są o przesłanie próbek do badań bakteriologicznych gruźlicy. Obejmują one hodowlę płynną, mikroskopię rozmazową i PCR (przy użyciu techniki Xpert MTB/RIF). Wszystkie te testy wykonuje się na dwóch kolejnych porannych próbkach plwociny. Ponadto pobieranie krwi do badania QuantiFERON jest powtarzane u wszystkich kobiet badanych z podejrzeniem aktywnej gruźlicy.

Przechowywane porcje osocza inkubowanego z Mtb będą analizowane pod koniec włączenia pod kątem potencjalnych biomarkerów krwi zakażenia gruźlicą podczas ciąży. Analizy te zostaną wykonane techniką ELISA i/lub Luminex i będą obejmowały następujące markery aktywacji immunologicznej i stanu zapalnego: białko C-reaktywne (CRP), neopteryna, rozpuszczalny receptor urokinazy-aktywator plazminogenu (suPAR), białko indukowane interferonem 10 (IP-10).

Wizyty kontrolne po porodzie dla kobiet Kolejne wizyty kontrolne dla kobiet planowane są po 6 tygodniach i 9 miesiącach po porodzie lub przerwaniu ciąży, zbiegając się z rutynowymi wizytami szczepień dzieci. Pierwsza wizyta poporodowa odbywa się w poradni ANC, natomiast wszystkie kolejne wizyty odbywają się w odpowiednich poradniach EPI (gdzie odbywa się również obserwacja noworodków). Podczas 6-tygodniowej wizyty poporodowej rejestrowane są szczegóły dotyczące wyniku porodu.

W celu zbadania długoterminowych skutków zdrowotnych po porodzie uczestniczki będą proszone o zgłaszanie się na kolejne coroczne wizyty z podobnymi ocenami do 54 miesięcy po zakończeniu ciąży. Podczas wszystkich wizyt kontrolnych objawy przedmiotowe i przedmiotowe w badaniu fizykalnym będą rejestrowane za pomocą ustrukturyzowanych kwestionariuszy.

Podczas włączania i wielokrotnie podczas zaplanowanych wizyt kontrolnych uczestnicy są informowani o objawach i oznakach, które mogą wskazywać na aktywną gruźlicę. Osoby badane są poinstruowane, aby kontaktowały się bezpośrednio z kliniką ośrodka badawczego (ANC w okresie przedporodowym, EPI w okresie poporodowym), jeśli wystąpią u nich takie objawy w przypadku nieplanowanych wizyt badawczych (w celu oceny incydentu czynnej gruźlicy podczas obserwacji).

Na wszystkich wizytach, zarówno planowych, jak i nieplanowanych, wykonywane są badania bakteriologiczne (wymaz mikroskopowy, test Xpert MTB/RIF i posiew płynny) zgodnie z protokołem badania, jeśli spełnione są kryteria studium przypadku dla podejrzenia aktywnej gruźlicy. Testy te wykonuje się na dwóch porannych próbkach plwociny.

W przypadku, gdy uczestnicy studium przypadku nie przyjeżdżają na zaplanowane wizyty studyjne, kontaktują się z nimi telefonicznie pracownicy ośrodka badawczego i/lub zespół badawczy. W przypadku braku kontaktu z uczestniczką kontakt telefoniczny odbywa się z jej osobą kontaktową. W połowie czasu pomiędzy planowanymi wizytami członek lokalnego zespołu badawczego kontaktuje się z kobietami telefonicznie w celu oceny, czy wystąpiły jakiekolwiek zdarzenia zdrowotne lub objawy pasujące do gruźlicy.

Po 4 latach od włączenia (niezależnie od wcześniejszych wyników QFT) zostanie przeprowadzone powtórne pobieranie próbek do badania QFT, z przechowywaniem inkubowanego osocza do dalszej analizy markerów immunologicznych zakażenia gruźlicą.

Wizyty kontrolne niemowląt Jeśli matka wyraziła na to zgodę, niemowlęta są rejestrowane i włączane do oddzielnej kohorty kontrolnej niemowląt tak szybko, jak to możliwe po urodzeniu. Szczegóły dotyczące porodu, w tym metoda porodu, waga, długość, punktacja w skali APGAR i obwód głowy są rejestrowane w momencie włączenia niemowlęcia. Obserwacja włączonych niemowląt odbywa się w klinice EPI w odpowiednich ośrodkach zdrowia objętych badaniem. Wizyty kontrolne umawiane są w takich samych odstępach czasowych jak u matki, tj. po 6 tygodniach i 9 miesiącach, a następnie w odstępach rocznych zgodnych z matek do 4,5 roku po urodzeniu. Dwie pierwsze wizyty pokrywają się z rutynowymi wizytami szczepień. Podczas wszystkich wizyt badawczych za pomocą ustrukturyzowanych kwestionariuszy rejestruje się parametry wzrostu, rozwoju żywieniowego i neurologicznego. Ponadto rejestrowane są dane dotyczące charakterystyki społeczno-demograficznej, zdarzeń związanych ze zdrowiem i żywienia, a także dane dotyczące znanego lub podejrzewanego narażenia na gruźlicę.

Podczas włączania i wielokrotnie podczas zaplanowanych wizyt kontrolnych opiekunowie są informowani o objawach podmiotowych i przedmiotowych, które mogą wskazywać na aktywną gruźlicę dziecięcą. Opiekunowie niemowląt biorących udział w badaniu są poinstruowani, aby kontaktowali się bezpośrednio z kliniką EPI w ośrodku badawczym, jeśli u niemowląt wystąpią takie objawy podczas nieplanowanych wizyt w ramach badania (w celu oceny incydentu czynnej gruźlicy podczas obserwacji).

Jeśli w dowolnym momencie zostaną spełnione kryteria podejrzenia gruźlicy, podczas dalszych badań bakteriologicznych (posiew płynny, PCR i mikroskopia) zostaną wykonane próbki z płukania żołądka (lub płynu mózgowo-rdzeniowego w przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub aspiraty cienkoigłowe węzłów chłonnych w przypadku limfadenopatii obwodowej). Badania te będą wykonywane przez przeszkolony personel medyczny Oddziału Pediatrii Szpitala Wojewódzkiego w Adamie.

Przechowywane porcje osocza zostaną przeanalizowane pod koniec włączenia pod kątem potencjalnych biomarkerów krwi gruźlicy u małych dzieci. Analizy te zostaną przeprowadzone technikami ELISA i Luminex i będą obejmowały następujące markery aktywacji immunologicznej i stanu zapalnego: białko C-reaktywne (CRP), neopteryna, rozpuszczalny receptor urokinazy-aktywator plazminogenu (suPAR).

W przypadku, gdy niemowlęta nie przyjdą na zaplanowane wizyty studyjne, z ich opiekunami kontaktuje się telefonicznie personel ośrodka badawczego i/lub zespół badawczy. W przypadku braku możliwości skontaktowania się z opiekunem, kontakt telefoniczny odbywa się z osobą kontaktową. W połowie czasu między zaplanowanymi wizytami badacz kontaktuje się telefonicznie z opiekunami, aby ocenić, czy u niemowlęcia wystąpiły jakiekolwiek zdarzenia zdrowotne lub objawy zgodne z gruźlicą.

Definicje badań Podejrzenie czynnej gruźlicy u osoby dorosłej definiuje się jako którykolwiek z następujących objawów lub objawów: Kaszel, gorączka, nocne poty, utrata masy ciała (z wyjątkiem okresu po porodzie), ból w klatce piersiowej, obniżona sprawność w skali Karnofsky'ego (po ciąży), powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, wzdęcia i/lub masa brzucha (w okresach badania bez ciąży).

Podejrzenie aktywnej gruźlicy u dzieci jest definiowane jako którykolwiek z następujących objawów lub objawów: kaszel, gorączka, nocne poty, ból w klatce piersiowej, powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, wzdęcie i/lub masa brzucha, utrata masy ciała, słaby wzrost, brak rozwoju, ostra lub chroniczne niedożywienie, sztywność karku, napady padaczkowe i utrata przytomności Zakażenie utajoną gruźlicą definiuje się jako pozytywny wynik testu QuantiFERON® TB Gold Plus (zgodnie z zakresem referencyjnym producenta), przy braku potwierdzonej aktywnej gruźlicy i/lub krajowych wytycznych dotyczących gruźlicy klinicznie zdiagnozowana gruźlica.

Potwierdzoną czynną gruźlicę definiuje się jako każdego pacjenta z dodatnim wynikiem badania bakteriologicznego (zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi gruźlicy), niezależnie od objawów klinicznych.

Klinicznie rozpoznaną aktywną gruźlicę definiuje się jako osobę bez dodatnich wyników badań bakteriologicznych w kierunku gruźlicy, ale spełniającą krajowe kryteria wytycznych gruźlicy dla klinicznie rozpoznanej gruźlicy i skierowaną na leczenie przeciwgruźlicze.

Niekorzystne wyniki ciąży definiuje się jako śmierć matki lub noworodka po włączeniu do 3 miesięcy po niezamierzonym przerwaniu ciąży; poród przedwczesny (przed 37 tygodniem ciąży); spontaniczna aborcja; PE (zgodnie z definicją International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy; 25); IUGR; krwotok okołoporodowy.

Ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego definiuje się jako odchylenie wzrostu masy ciała poniżej 2 SD (-22% lub poniżej 3. kwartyla) po urodzeniu.

Gruźlica poporodowa jest zdefiniowana jako potwierdzona lub klinicznie zdiagnozowana aktywna gruźlica w okresie 6 miesięcy po zakończeniu ciąży.