Antyseptyka z biopsji prostaty

1. Cel Celem pracy jest określenie skuteczności i bezpieczeństwa oczyszczania błony śluzowej odbytnicy roztworem antyseptycznym (powidon-jod) przed biopsją przezodbytniczą gruczołu krokowego.
2. Hipoteza Stawiamy hipotezę, że profilaktyczne oczyszczenie błony śluzowej odbytnicy roztworem antyseptycznym przed biopsją przezodbytniczą gruczołu krokowego zmniejszy częstość powikłań infekcyjnych po biopsji. Wierzymy, że można to osiągnąć bez istotnych komplikacji związanych z roztworem antyseptycznym.

3. Uzasadnienie Rak prostaty jest najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn. Ponieważ rozpoznanie raka stercza wymaga wykonania biopsji przezodbytniczej stercza, procedura ta jest wykonywana często. Każdego roku w Kolumbii Brytyjskiej wykonuje się ponad 6000 biopsji, a ponad 1000 w szpitalach Vancouver General i UBC (łącznie). W tych szpitalach biopsja jest wykonywana przez radiologów pod kontrolą przezodbytniczą. Chorzy otrzymują profilaktykę antybiotykową w postaci cyprofloksacyny przez trzy dni, począwszy od jednego dnia przed biopsją. Wprowadzają również lewatywę do odbytnicy na kilka godzin przed biopsją, aby opróżnić odbytnicę. Środek znieczulający miejscowo wstrzykuje się przez błonę śluzową odbytnicy do przestrzeni okołosterczowej przed wykonaniem biopsji. W zależności od wielkości gruczołu krokowego, od 8 do 12 rdzeni tkanki jest usuwanych z gruczołu krokowego poprzez powtarzane przejścia igły biopsyjnej o rozmiarze 18 przez przednią ścianę odbytnicy. Czyszczenie odbytnicy roztworem antyseptycznym przed biopsją nie jest rutynowo praktykowane i nie jest uważane za aktualny standard opieki.

   Pomimo rutynowej profilaktyki antybiotykowej biopsje gruczołu krokowego wiążą się ze znacznym odsetkiem powikłań infekcyjnych. W literaturze opisano posocznicę po biopsji z częstością od 0,1 do 2,0%.

   Częstość występowania posocznicy została określona w retrospektywnym, ale współczesnym badaniu obejmującym około 4500 biopsji w VGH/UBC, z częstością 0,55% (Lange i wsp., przesłane do Journal of Urology). Mniej poważne, ale częstsze działania niepożądane obejmują zakażenie dróg moczowych i gorączkę, które występują u około 10% mężczyzn poddawanych biopsji.

   Oczyszczanie odbytnicy przed biopsją stanowi potencjalną metodę zmniejszenia ryzyka tych powikłań infekcyjnych, dlatego proponujemy zastosowanie w tym celu powidonu jodowanego. Dezynfekcja miejsca operowanego jest standardem w większości zabiegów chirurgicznych, a jodowany powidon jest bezpiecznym środkiem antyseptycznym stosowanym rutynowo do chirurgicznego przygotowania powierzchni ciała oraz powierzchni błon śluzowych, w tym pochwy, jamy ustnej i jelit. Park i in. podali, że średnia liczba jednostek tworzących kolonie zmniejszyła się o 99,9% po oczyszczeniu odbytnicy powidonem-jodem. Hay i in. zgłosili podobne wyniki po podaniu lewatywy powidonowo-jodowej w połączeniu z metronidazolem. Wykazano, że jodowany powidon znacznie zmniejsza stężenie bakterii w błonie śluzowej okrężnicy i odbytnicy. Brown i in. donieśli, że lewatywa powidonowo-jodowa zapewniła bezpieczny i skuteczny sposób zapobiegania bakteriemii i bakteriomoczowi po biopsji przezodbytniczej gruczołu krokowego. Ponadto ciężka reakcja alergiczna na jodowany powidon występuje rzadko.

4. Cele

Cele tego badania to:

1. Aby określić, czy czyszczenie wyściółki odbytnicy roztworem antyseptycznym przed biopsją prostaty skutecznie zmniejsza częstość występowania trzech zmiennych wynikowych:

   • Zakażenie dróg moczowych
   • Gorączka
   • Posocznica
2. Określenie, w jakim tempie bakterie znajdują się w odbytnicy przed biopsją, które są oporne na cyprofloksacynę.
3. Aby określić, w jakim tempie bakterie znajdują się w moczu po biopsji, z czyszczeniem odbytnicy lub bez.
4. Określenie ewentualnych niepożądanych reakcji na roztwór antyseptyczny w odbytnicy.

5. Metoda badawcza Wszyscy pacjenci poddani przezodbytniczej biopsji gruczołu krokowego zgodnie ze wskazaniami klinicznymi i ustaloną przez prowadzącego urologa w Vancouver General Hospital i University of British Columbia Hospital będą brani pod uwagę przy włączaniu do tego badania. Jeśli pacjent wyrazi zgodę na udział, zostanie losowo przydzielony do poddania się biopsji prostaty z czyszczeniem odbytnicy roztworem antyseptycznym (grupa „leczona”) lub bez oczyszczania odbytnicy (grupa „kontrolna”). Próbka moczu zostanie pobrana przed i po biopsji i wysłana do rutynowej hodowli. Wymaz z odbytu zostanie pobrany przed biopsją (i przed czyszczeniem odbytu w grupie leczonej) i będzie hodowany w pożywce wzbogaconej w cyprofloksacynę.

   W grupie leczonej radiolog wykonujący biopsję będzie przecierał wyściółkę odbytnicy pokrywającą prostatę gazikiem nasączonym powidonem-jodem. W przeciwnym razie biopsję wykonuje się standardowo w obu grupach. Po zabiegu badani są proszeni o mierzenie i rejestrowanie temperatury co 6 godzin przez 48 godzin. Siedem dni po biopsji przeprowadza się wywiad telefoniczny w celu ustalenia ewentualnych zdarzeń niepożądanych z biopsji, w tym czy zmierzono temperaturę ≥38,0˚C.

6. Analiza statystyczna Podstawowym wynikiem tego badania będzie częstość infekcji dróg moczowych i częstość występowania gorączki po biopsji (patrz definicje poniżej). Częstość występowania posocznicy zostanie zmierzona, ale badanie nie będzie wystarczające do wykrycia różnicy w częstości występowania posocznicy.

   Częstość występowania ZUM i gorączki szacuje się na podstawie danych literaturowych na 10%. Względne zmniejszenie o 50% (bezwzględne zmniejszenie z 10% do 5%) byłoby uważane za klinicznie istotne. Przy błędach typu I i II ustawionych odpowiednio na 0,05 i 0,2 oraz dwustronnym teście istotności, niezbędną wielkość próby szacuje się na 435 w każdej grupie. Zakładając 20% niezdolność do zapisania się i utratę obserwacji, całkowita wielkość próby wynosi 1044.

   Statystyki opisowe parametrów wyjściowych zostaną podane w każdej grupie. Średnia, mediana, odchylenie standardowe lub zakres zmiennych zostaną obliczone odpowiednio. Związek między narażeniem a określonymi wynikami zostanie oceniony w analizie jednoczynnikowej. Odsetek każdego wyniku w każdej grupie zostanie porównany za pomocą testu chi-kwadrat. Przeprowadzona zostanie analiza wieloczynnikowa z wykorzystaniem regresji logistycznej w celu oceny wpływu zmiennych, takich jak wiek, liczba rdzeni biopsyjnych, osoba wykonująca biopsję i inne choroby współistniejące. Zostanie przeprowadzony test interakcji.

7. Definicja punktów końcowych

   • Zakażenie dróg moczowych: > 100 milionów jednostek tworzących kolonie na litr w posiewie moczu uzyskanym 48 godzin po biopsji.
   • Gorączka: temperatura w jamie ustnej ≥38,0˚C w ciągu 48 godzin po biopsji.

   • Sepsa(19),(20): dodatni wynik posiewu moczu lub krwi plus dwa lub więcej z poniższych w ciągu 1 tygodnia od biopsji:

     1. temperatura ≥38,0˚C lub < 36,0˚C,
     2. tętno >90 uderzeń/minutę,
     3. częstość oddechów > 20 oddechów/min,
     4. Liczba białych krwinek >12,0 lub 0,10 form niedojrzałych (prążków).
8. Podsumowanie procedur:

Kwalifikujący się pacjenci otrzymają poradę w gabinecie dotyczącą biopsji gruczołu krokowego zgodnie z rutyną każdego lekarza. Obejmuje to zalecenia dotyczące profilaktyki cyprofloksacyną (1000 mg cyprofloksacyny o przedłużonym uwalnianiu dziennie przez trzy dni, począwszy od dnia poprzedzającego biopsję) oraz stosowania floty lewatyw w domu na około 2 godziny przed biopsją. Urolog omówi również to badanie z pacjentem w tym samym czasie, gdy zleci wykonanie biopsji. On / ona upewni się, że pacjent spełnia kryteria kwalifikacyjne za pomocą kwestionariusza przed biopsją. Pacjent będzie mógł zabrać zgodę do domu w celu dalszego rozważenia i dyskusji. Aby pacjent mógł wziąć udział w badaniu, musi zostać podpisany przed biopsją.

Każdemu przedmiotowi zostanie przypisany kod badania. W czasie biopsji pacjenci zostaną losowo podzieleni w stosunku 1:1 na dwie grupy za pomocą generowanych komputerowo liczb losowych. Pierwsza grupa („kontrola”) zostanie poddana biopsji zgodnie z aktualnym standardem opieki, która nie obejmuje czyszczenia antyseptycznego. Druga grupa („leczenie”) zostanie poddana biopsji w ten sam sposób, ale po oczyszczeniu wyściółki odbytnicy 10% jodopowidonem.

Przed rozpoczęciem biopsji pacjent jest proszony o oddanie próbki moczu ze środkowego strumienia do rutynowego posiewu. Do odbytnicy wprowadza się również wymaz hodowlany, a następnie hoduje w pożywce wzbogaconej w cyprofloksacynę w celu wyizolowania flory odbytniczej opornej na cyprofloksacynę przed biopsją.

Grupa kontrolna zostanie poddana rutynowej biopsji, podczas gdy w grupie leczonej radiolog wykonujący biopsję będzie miał gazę nasączoną jodopowidonem na palcu wskazującym i wprowadzi ją do odbytnicy. Wcześniej radiolog ponownie pyta badanego, czy ma alergię na jodowany powidon, skorupiaki lub barwnik IVP. Gaza będzie przecierana palcem w tę iz powrotem w poprzek prostaty co najmniej pięć razy od jednego bocznego brzegu do drugiego. Radiolog pozwoli, aby minęły co najmniej 2 minuty między przygotowaniem a wprowadzeniem pierwszej igły do ​​gruczołu krokowego, aby umożliwić wyschnięcie jodowanego powidonu. Radiolog poprosi pacjenta o poinformowanie radiologa, jeśli pacjent doświadcza jakichkolwiek objawów reakcji alergicznej (wysypka, pokrzywka, swędzenie, trudności w oddychaniu, ucisk w klatce piersiowej, obrzęk ust, twarzy, warg lub języka). Te 2 minuty zostaną przeznaczone na pomiar wielkości prostaty za pomocą sondy ultrasonograficznej doodbytniczej. Po tych dwóch minutach rutynowa biopsja jest wykonywana. Drugi wymaz z odbytu do posiewu nie zostanie pobrany, ponieważ wynik prawdopodobnie będzie ujemny ze względu na zanieczyszczenie wymazu powidonem jodem oraz ze względu na dodatkowy koszt.

Wszyscy pacjenci zostaną wypisani z rekonwalescencji zgodnie ze standardową opieką. W okresie rekonwalescencji osoby z grupy leczonej są uważnie obserwowane pod kątem wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej. Wózek będzie dostępny przez cały czas trwania zabiegu oraz na sali pooperacyjnej. Jeśli u pacjenta wystąpi reakcja alergiczna, radiolog podejmie niezbędne środki zgodnie ze standardowym protokołem opieki Oddziału Radiologii. Pacjenci zostaną poproszeni o dostarczenie kolejnej próbki moczu ze środkowego strumienia do rutynowego posiewu 2 dni po biopsji. To będzie uprawiane w konwencjonalnych mediach. Pacjenci będą proszeni o mierzenie i rejestrowanie temperatury w jamie ustnej po przebudzeniu i tuż przed pójściem spać oraz co 6 godzin pomiędzy nimi przez 2 dni po zabiegu. Wywiad telefoniczny z wykorzystaniem kwestionariusza po biopsji zostanie przeprowadzony z pacjentem siedem dni po biopsji, aby ustalić wszelkie skutki uboczne biopsji, w tym czy zmierzono temperaturę ≥38,0˚C.