Antisepse biopsie prostaty

1. Účel Tento výzkum je zaměřen na stanovení účinnosti a bezpečnosti čištění rektální sliznice antiseptickým roztokem (povidon-jod) před transrektální biopsií prostaty.
2. Hypotéza Předpokládáme, že profylaktické čištění rektální sliznice antiseptickým roztokem před transrektální biopsií prostaty sníží míru infekčních komplikací po biopsii. Domníváme se, že toho lze dosáhnout bez výraznějších komplikací souvisejících s antiseptickým roztokem.

3. Odůvodnění Rakovina prostaty je nejčastější rakovinou u mužů. Vzhledem k tomu, že diagnóza rakoviny prostaty vyžaduje transrektální biopsii prostaty, je tento postup prováděn často. V Britské Kolumbii se ročně provede více než 6 000 biopsií a více než 1 000 se provede ve Vancouver General a UBC Hospitals (kombinovaná čísla). V těchto nemocnicích provádějí biopsii radiologové pomocí transrektálního vedení. Subjekty dostávají antibiotickou profylaxi ve formě ciprofloxacinu po dobu tří dnů počínaje jedním dnem před biopsií. Několik hodin před biopsií také vpravují do konečníku klystýr, aby se konečník vyprázdnil. Lokální anestetikum se před biopsií aplikuje přes rektální sliznici do periprostatického prostoru. V závislosti na velikosti prostaty se z prostaty odstraní 8 až 12 jader tkáně opakovanými průchody bioptickou jehlou 18 gauge přední stěnou rekta. Čištění rekta antiseptickým roztokem před biopsií se běžně neprovádí a nepovažuje se za současný standard péče.

   Navzdory rutinní antibiotické profylaxi jsou biopsie prostaty spojeny se značnou mírou infekčních komplikací. Sepse po biopsii je v literatuře popsána s incidencí 0,1 až 2,0 %.

   Četnost sepse byla stanovena v retrospektivní, ale současné studii s přibližně 4500 biopsiemi při VGH/UBC, které se vyskytly s mírou 0,55 % (Lange et al., předloženo Journal of Urology). Mezi méně závažné, ale častější nežádoucí účinky patří infekce močových cest a horečka, které se obě vyskytují přibližně u 10 % mužů podstupujících biopsii.

   Čištění rekta před biopsií nabízí potenciální metodu snížení rizika těchto infekčních komplikací a pro tento účel navrhujeme použití povidonu-jódu. Dezinfekce místa chirurgického zákroku je standardem u většiny chirurgických zákroků a povidon-jód je bezpečné antiseptikum používané rutinně pro chirurgickou přípravu povrchu těla i povrchů sliznic, včetně pochvy, úst a střev. Park a kol. uvedli, že průměrný počet jednotek tvořících kolonie poklesl o 99,9 % po očištění rekta povidon-jodem. Hay a kol. zaznamenali podobné výsledky při podávání klystýru povidon-jód v kombinaci s metronidazolem. Bylo prokázáno, že povidon-jod významně snižuje koncentrace bakterií ve sliznici tlustého střeva a konečníku. Brown a kol. uvedli, že klystýr s povidonovým jódem poskytuje bezpečný a účinný prostředek pro prevenci bakteriémie a bakteriurie po transrektální biopsii prostaty. Kromě toho je závažná alergická reakce na povidon-jod vzácná.

4. Cíle

Cíle této studie jsou:

1. Zjistit, zda čištění výstelky rekta antiseptickým roztokem před biopsií prostaty je účinné při snižování četnosti tří výsledných proměnných:

   • Infekce močových cest
   • Horečka
   • Sepse
2. Určit, jakou rychlostí se v konečníku před biopsií nacházejí bakterie, které jsou odolné vůči ciprofloxacinu.
3. Určit, jakou rychlostí se bakterie nacházejí v moči po biopsii, s čištěním konečníku nebo bez něj.
4. K určení jakýchkoli nežádoucích reakcí na antiseptický roztok v konečníku.

5. Metoda výzkumu Všichni jedinci podstupující transrektální biopsii prostaty, jak je klinicky indikováno a stanoveno ošetřujícím urologem ve Vancouver General Hospital a University of British Columbia Hospital, budou zvažováni pro vstup do této studie. Pokud subjekt souhlasí s účastí, bude randomizován k provedení biopsie prostaty s rektálním čištěním antiseptickým roztokem ("léčebná" skupina) nebo bez rektálního čištění ("kontrolní" skupina). Vzorek moči bude odebrán před a po biopsii a odeslán na rutinní kultivaci. Před biopsií (a před čištěním rekta u léčené skupiny) bude odebrán rektální výtěr a bude kultivován v médiu obohaceném ciprofloxacinem.

   V léčebné skupině radiolog provádějící biopsii otře rektální výstelku překrývající prostatu gázou napuštěnou jodidem povidonu. Jinak se biopsie provádí standardním způsobem v obou skupinách. Po proceduře jsou subjekty instruovány, aby každých 6 hodin po dobu 48 hodin měřily a zaznamenávaly svou teplotu. Sedm dní po biopsii se provede telefonický rozhovor, aby se zjistily případné nežádoucí účinky biopsie, včetně toho, zda byla naměřena teplota ≥38,0˚C.

6. Statistická analýza Primárním výstupem v této studii bude míra infekce močových cest a míra horečky po biopsii (viz definice níže). Míra sepse bude měřena, ale studie nebude fungovat tak, aby detekovala rozdíl v rychlosti sepse.

   Výskyt infekce močových cest a horečky se z literárních údajů odhaduje na 10 %. Relativní snížení o 50 % (absolutní snížení z 10 % na 5 %) by bylo považováno za klinicky významné. S chybami typu I a II nastavenými na 0,05 a 0,2 a oboustranným testem významnosti se potřebná velikost vzorku odhaduje na 435 v každé skupině. Za předpokladu 20% neschopnosti se zapsat a ztrátě sledování je celková velikost vzorku 1044.

   V každé skupině bude poskytnuta popisná statistika základních parametrů. Průměr, medián, směrodatná odchylka nebo rozsah proměnných se vypočítá podle potřeby. Souvislost mezi expozicí a definovanými výsledky bude posouzena v jednorozměrné analýze. Podíl každého výsledku v každé skupině bude porovnán pomocí testu chí kvadrát. K posouzení vlivu proměnných, jako je věk, počet bioptických jader, jedinec provádějící biopsii a další komorbidity, bude provedena multivariační analýza pomocí logistické regrese. Bude proveden test interakce.

7. Definice koncových bodů

   • Infekce močových cest: > 100 milionů jednotek tvořících kolonie na litr v kultuře moči získané 48 hodin po biopsii.
   • Horečka: orální teplota ≥38,0˚C do 48 hodin po biopsii.

   • Sepse(19),(20): pozitivní moč nebo hemokultura plus dvě nebo více z následujících do 1 týdne od biopsie:

     1. teplota ≥38,0˚C nebo <36,0˚C,
     2. srdeční frekvence > 90 tepů/minutu,
     3. dechová frekvence > 20 dechů/min,
     4. Počet bílých krvinek > 12,0 nebo 0,10 nezralých forem (pásů).
8. Shrnutí procedur:

Oprávněné subjekty budou v ordinaci konzultovány ohledně biopsie prostaty podle rutiny každého lékaře. To zahrnuje pokyny pro profylaxi ciprofloxacinem (1000 mg ciprofloxacinu s prodlouženým uvolňováním denně po dobu tří dnů počínaje dnem před biopsií) a použití klystýru doma přibližně 2 hodiny před biopsií. Urolog také projedná tuto studii se subjektem ve stejnou dobu, kdy objednává biopsii. Pomocí předbioptického dotazníku zajistí, že subjekt splňuje kritéria způsobilosti. Subjekt si bude moci vzít souhlas domů k dalšímu posouzení a projednání. Aby se subjekt mohl zúčastnit studie, musí být podepsán před biopsií.

Každému předmětu bude přidělen studijní kód. V době biopsie budou subjekty náhodně rozděleny 1:1 počítačově generovanými náhodnými čísly do dvou skupin. První skupina („kontroly“) podstoupí biopsii podle současného standardu péče, který nezahrnuje antiseptické čištění. Druhá skupina („léčba“) podstoupí biopsii stejným způsobem, ale po vyčištění rektální výstelky 10% povidon-jódem.

Před zahájením biopsie je subjekt požádán, aby podal vzorek moči ze středního proudu pro rutinní kultivaci. Kultivační tampon je také vložen do konečníku a poté kultivován v médiu obohaceném ciprofloxacinem, aby se před biopsií izolovala rektální flóra rezistentní na ciprofloxacin.

Kontrolní skupina podstoupí rutinní biopsii, zatímco v léčebné skupině bude mít radiolog provádějící biopsii přes ukazováček gázu napuštěnou povidonovým jódem a zavede ji do konečníku. Předtím se radiolog znovu zeptá subjektu, zda má alergii na povidon-jód, korýše nebo barvivo IVP. Gáza se otře prstem tam a zpět přes prostatu nejméně pětkrát od jednoho bočního okraje k druhému. Radiolog nechá uplynout alespoň 2 minuty mezi přípravou a zavedením první jehly do prostaty, aby mohl povidon-jod zaschnout. Radiolog požádá subjekt, aby informoval radiologa, pokud subjekt pociťuje jakékoli příznaky alergické reakce (vyrážka, kopřivka, svědění, potíže s dýcháním, tlak na hrudi, otok úst, obličeje, rtů nebo jazyka). Tyto 2 minuty budou věnovány měření velikosti prostaty pomocí rektální ultrazvukové sondy. Po těchto dvou minutách se provádí rutinní biopsie. Druhý rektální výtěr pro kultivaci nebude odebrán, protože bude pravděpodobně negativní kvůli kontaminaci výtěru povidonem a jódem a kvůli zvýšeným nákladům.

Všechny subjekty budou propuštěny z rekonvalescence podle standardní péče. Během období zotavení jsou subjekty v léčebné skupině bedlivě sledovány kvůli rozvoji závažné alergické reakce. Nárazový vozík bude k dispozici po celou dobu procedury a v zotavovací místnosti. Pokud by se u pacienta rozvinula alergická reakce, radiolog přijme nezbytná opatření podle protokolu standardní péče radiologického oddělení. Subjekty budou požádány, aby poskytly další vzorek moči ze středního proudu pro rutinní kultivaci 2 dny po biopsii. To bude pěstováno v konvenčních médiích. Subjekty budou požádány, aby změřily a zaznamenaly svou orální teplotu, jakmile se probudí a těsně před spaním a každých 6 hodin mezitím, po dobu 2 dnů po zákroku. Sedm dní po biopsii bude se subjektem proveden telefonický rozhovor pomocí postbioptického dotazníku, aby se zjistily případné vedlejší účinky biopsie, včetně toho, zda byla naměřena teplota ≥38,0˚C.