Syrolimus, cyklosporyna i mykofenolan mofetylu w zapobieganiu chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi w leczeniu pacjentów z rakiem krwi poddawanych przeszczepowi komórek macierzystych krwi obwodowej od dawcy

Kryteria przyjęcia:

• Wiek > 50 lat z hematologicznymi nowotworami złośliwymi, które można leczyć pokrewnymi lub niepowiązanymi HCT
• Wiek = < 50 lat z chorobami hematologicznymi, które można leczyć allogenicznym HCT, którzy ze względu na istniejące wcześniej schorzenia lub wcześniejszą terapię są uznawani za narażonych na wysokie ryzyko toksyczności związanej ze schematem leczenia, związanej z przeszczepem dużych dawek (> 40% ryzyko powikłań związanych z przeszczepem śmiertelność [TRM]); to kryterium może obejmować pacjentów z wynikiem HCT-comorbidity index (CI) >= 1; przeszczepy powinny być zatwierdzone pod kątem tych kryteriów włączenia przez głównych badaczy w ośrodkach współpracujących oraz w Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC); wszystkie dzieci w wieku < 12 lat muszą zostać omówione z głównym badaczem FHCRC (PI) przed rejestracją
• Wiek =< 50 lat z przewlekłą białaczką limfatyczną (CLL)
• Wiek =< 50 lat z chorobami hematologicznymi, które można leczyć allogeniczną HCT, którzy odmawiają przyjęcia HCT w dużych dawkach; przeszczepy muszą zostać zatwierdzone do tych kryteriów włączenia przez głównych badaczy we współpracujących ośrodkach i w FHCRC
• Agresywne chłoniaki nieziarnicze (NHL) i inne rodzaje histologii, takie jak NHL rozlane z dużych limfocytów B: niekwalifikujące się do autologicznego HCT, niekwalifikujące się do allogenicznego HCT z dużą dawką lub po niepowodzeniu autologicznego HCT
• NHL z komórek płaszcza: może być leczony w pierwszej całkowitej remisji (CR); (diagnostyczne nakłucie lędźwiowe [LP] wymagane przed przeszczepem)
• NHL niskiego stopnia: z CR trwającą < 6 miesięcy między kursami terapii konwencjonalnej
• CLL: musi 1) nie spełniać kryteriów Grupy Roboczej National Cancer Institute (NCI) dotyczących całkowitej lub częściowej odpowiedzi po leczeniu schematem zawierającym fludarabinę (FLU) (lub inny analog nukleozydu, np. kladrybina [2-CDA], pentostatyna) lub wystąpił nawrót choroby w ciągu 12 miesięcy po zakończeniu leczenia schematem zawierającym FLU (lub inny analog nukleozydu); 2) nieskuteczna chemioterapia skojarzona FLU-cyklofosfamid (CY)-rytuksymab (FCR) w dowolnym punkcie czasowym; lub 3) mają nieprawidłowości cytogenetyczne „delecja 17p”; pacjenci powinni otrzymać chemioterapię indukcyjną, ale mogli zostać przeszczepieni w pierwszej (1.) CR; 4) pacjenci z rozpoznaniem CLL (lub chłoniaka z małych limfocytów), który przechodzi w białaczkę prolimfocytową (PLL); lub 5) pacjentów z CLL lub PLL z komórek T
• Chłoniak Hodgkina: musiał otrzymać i nie powiodło się leczenie pierwszego rzutu
• Szpiczak mnogi: musiał otrzymać wcześniejszą chemioterapię; dozwolona jest konsolidacja chemioterapii przez autoprzeszczep przed niemieloablacyjnym HCT
• Ostra białaczka szpikowa (AML): musi mieć < 5% blastów w szpiku w momencie przeszczepu
• Ostra białaczka limfatyczna (ALL): musi mieć < 5% blastów w szpiku w momencie przeszczepu
• Przewlekła białaczka szpikowa (CML): pacjenci w fazie przewlekłej 1 (CP1) musieli nie tolerować lub nie tolerować inhibitorów kinazy tyrozynowej (TKI); pacjenci poza CP1 będą przyjmowani, jeśli w momencie przeszczepu będą mieli < 5% blastów w szpiku
• Mielodysplazja (MDS)/zespół mieloproliferacyjny (MPS): pacjenci muszą mieć < 5% blastów w szpiku w momencie przeszczepu
• Makroglobulinemia Waldenstroma: musiało zakończyć się niepowodzeniem 2 kursów terapii
• Pacjenci ze spokrewnionymi lub niespokrewnionymi dawcami, dla których najlepszym dostępnym dawcą jest: a) niedopasowanie na poziomie antygenu dla dowolnego pojedynczego locus klasy I (HLA-A, -B, -C) +/- dodatkowe niedopasowanie klasy I na poziomie alleli LUB niedopasowane na poziomie allelu dla dowolnych 2 loci klasy I (jeśli wpisano je na poziomie molekularnym) LUB niedopasowane na poziomie antygenu lub allelu dla loci klasy II HLA-DRB1 i/lub - DQB1; muszą być dopasowane pod względem co najmniej jednego allelu DRB1 i jednego allelu DQB1; b) istnieje prawdopodobieństwo szybkiego postępu choroby, podczas gdy typowanie HLA i wyniki wstępnego wyszukiwania oraz puli dawców sugerują, że nie zostanie znaleziony dawca zgodny w 10/10 HLA-A, B, C, DRB1 i DQB1; c) nie ma dostępnego dawcy z niedopasowanym allelem w jednym locus HLA-A, -B lub -C

• DAWCY: spokrewnieni lub niespokrewnieni dawcy-wolontariusze, którzy nie pasują do biorcy w ramach jednego z następujących ograniczeń:

  • Niezgodność jednego antygenu HLA klasy I z dodatkowym niedopasowaniem jednego allelu HLA klasy I lub bez, ale dopasowana pod względem HLA-DRB1 i HLA-DQ, LUB
  • Niedopasowane pod względem dwóch alleli HLA klasy I, ale dopasowane pod względem HLA-DRB1 i HLA-DQ, LUB
  • HLA klasy I HLA-A, -B, -C dawcy z dopasowanym allelem, co pozwala na dowolne niedopasowanie alleli jednego lub dwóch antygenów DRB1 i/lub DQB1
• DAWCA: Dopasowanie HLA musi opierać się na wynikach typowania w wysokiej rozdzielczości w HLA-A, -B, -C, -DRB1 i -DQB
• DAWCA: Jeśli pacjent jest homozygotą w niezgodnym locus HLA klasy I lub locus II, dawca musi być heterozygotą w tym locus i jeden allel musi pasować do pacjenta (tj. pacjent jest homozygotą A*01:01, a dawca heterozygotą A* 01:01, A*02:01); to niedopasowanie będzie uważane za niedopasowanie jednego antygenu tylko w przypadku odrzucenia
• DONOR: Dawcy są wykluczani, gdy zostanie zidentyfikowana wcześniejsza reaktywność immunologiczna, która mogłaby zagrozić wszczepieniu komórek krwiotwórczych dawcy; ustalenie to opiera się na standardowej praktyce danej instytucji; dawca powinien zostać wykluczony, jeśli którykolwiek z cytotoksycznych testów krzyżowych z komórkami B i T uzyskany w wyniku testu cytotoksyczności jest dodatni
• DAWCA: Tylko PBSC zmobilizowane filgrastymem (G-CSF) będą dozwolone jako źródło hematopoetycznych komórek macierzystych (HSC) w tym protokole

Kryteria wyłączenia:

• Pacjenci, u których najlepszy dostępny dawca jest niedopasowany zarówno pod względem HLA klasy I, jak i klasy II
• Pomiędzy dawcą a biorcą istnieje pozytywna zgodność krzyżowa
• Pacjenci z szybko postępującym NHL o średnim lub wysokim stopniu złośliwości
• Pacjenci z rozpoznaniem przewlekłej białaczki mielomonocytowej (CMML)
• Pacjenci z oporną na leczenie niedokrwistością z nadmiarem blastów (RAEB)-2, którzy nie otrzymywali chemioterapii mielosupresyjnej, tj. chemioterapii indukcyjnej
• Obecność krążących blastów białaczkowych (we krwi obwodowej) wykryta standardową patologią u pacjentów z AML, ALL lub CML
• Obecność >= 5% krążących blastów białaczkowych (we krwi obwodowej) wykryta standardową patologią u pacjentów z MDS/MPS
• Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) z chorobą oporną na chemioterapię dokanałową
• Płodni mężczyźni lub kobiety, którzy nie chcą stosować środków antykoncepcyjnych w trakcie leczenia i do 12 miesięcy po jego zakończeniu
• Kobiety w ciąży lub karmiące piersią
• Pacjenci z ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV).
• Pacjenci z czynnymi niehematologicznymi nowotworami złośliwymi (z wyjątkiem nieczerniakowych raków skóry) lub z niehematologicznymi nowotworami złośliwymi (z wyjątkiem nieczerniakowych raków skóry), u których nie stwierdzono objawów choroby, ale istnieje ponad 20% prawdopodobieństwo wystąpienia nawrót choroby w ciągu 5 lat; wyłączenie to nie dotyczy pacjentów z nowotworami niehematologicznymi, które nie wymagają leczenia
• Zakażenia grzybicze z progresją radiologiczną po przyjmowaniu amfoterycyny B lub aktywnego triazolu przez ponad 1 miesiąc
• Pacjenci z aktywnymi infekcjami bakteryjnymi lub grzybiczymi niereagujący na leczenie farmakologiczne
• Frakcja wyrzutowa serca < 35% (lub, jeśli nie można uzyskać frakcji wyrzutowej, frakcja skracająca < 26%); frakcja wyrzutowa jest wymagana, jeśli pacjent ma > 50 lat lub ma historię chorób serca lub narażenia na antracykliny; pacjenci z frakcją skrócenia < 26% mogą zostać włączeni, jeśli wyrazi na to zgodę kardiolog
• Skorygowana pojemność dyfuzyjna tlenku węgla (DLCO) < 40%, całkowita pojemność płuc (TLC) < 40%, natężona objętość wydechowa w ciągu jednej sekundy (FEV1) < 40% i/lub dodatkowe ciągłe podawanie tlenu; jeśli nie można wykonać pełnych testów czynnościowych płuc (PFT), pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli ich wysycenie tlenem wynosi < 95% przy formalnym sześciominutowym teście marszu (oksymetria ambulatoryjna)
• FHCRC PI badania musi zatwierdzić włączenie wszystkich pacjentów z guzkami płucnymi
• Pacjenci z klinicznymi lub laboratoryjnymi objawami choroby wątroby będą oceniani pod kątem przyczyny choroby wątroby, jej ciężkości klinicznej pod względem czynności wątroby i stopnia nadciśnienia wrotnego; pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli zostanie stwierdzona piorunująca niewydolność wątroby, marskość wątroby z objawami nadciśnienia wrotnego, alkoholowe zapalenie wątroby, żylaki przełyku, krwawienia z żylaków przełyku w wywiadzie, encefalopatia wątrobowa, nieuleczalna syntetyczna dysfunkcja wątroby objawiająca się wydłużeniem protrombiny wodobrzusze związane z nadciśnieniem wrotnym, zwłóknieniem pomostowym, bakteryjnym lub grzybiczym ropniem wątroby, niedrożnością dróg żółciowych, przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby ze stężeniem bilirubiny całkowitej w surowicy > 3 mg/dl lub objawową chorobą dróg żółciowych
• Pacjenci ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym przyjmujący wiele leków przeciwnadciśnieniowych
• Punktacja Karnofsky'ego < 60 lub punktacja Lansky'ego < 50
• Wszyscy pacjenci otrzymujący leczenie przeciwgrzybicze worykonazolem, pozakonazolem lub flukonazolem muszą mieć zmniejszoną dawkę syrolimusa zgodnie z wytycznymi dotyczącymi standardowej praktyki leczenia przeciwgrzybiczego
• Dodanie środków cytotoksycznych w celu „cytoredukcji” z wyjątkiem inhibitorów kinazy tyrozynowej (takich jak imatynib), terapii cytokinowej, hydroksymocznika, cytarabiny w małej dawce, chlorambucilu lub Rituxanu nie będzie dozwolone w ciągu trzech tygodni od rozpoczęcia kondycjonowania
• DONOR: Dawca (lub ośrodki), który będzie wyłącznie dawcą szpiku
• DAWCY: Dawcy, którzy są nosicielami wirusa HIV i/lub cierpią na schorzenia powodujące zwiększone ryzyko mobilizacji G-CSF i pobrania PBSC
• DAWCA: Pacjenci, którzy są homozygotami w niedopasowanym locus HLA klasy I lub locus II, dawca jest wykluczony, jeśli jest homozygotyczny w niedopasowanym locus (tj. pacjent jest homozygotą A*01:01, a dawca jest homozygotą A*02:01); ten rodzaj niedopasowania jest uważany za niedopasowanie dwóch antygenów i nie jest dozwolony