Ścieżki kliniczne postępowania w ostrych zespołach wieńcowych - faza 3, CPACS-3 (CPACS-3)
8 sierpnia 2016 zaktualizowane przez: Yangfeng Wu, The George Institute for Global Health, China
Ścieżki kliniczne postępowania w ostrych zespołach wieńcowych — faza 3
Obciążenie chorobami przewlekłymi, niezakaźnymi, których istotnym składnikiem są choroby układu krążenia, w ostatnich latach gwałtownie wzrosło w Chinach.
Przewiduje się, że w ciągu nadchodzących dziesięcioleci Chiny doświadczą 69% wzrostu ostrej choroby wieńcowej (ACS), co oznacza prawie 8 milionów dodatkowych zdarzeń.
Niedawne randomizowane badanie z udziałem ponad 15 000 pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, będące drugą fazą badania ścieżki klinicznej dla ostrych zespołów wieńcowych w Chinach (CPACS-2), wykazało, że inicjatywa poprawy jakości może poprawić aspekty opieki szpitalnej, w tym odsetek pacjentów wypisanych na odpowiednich lekach.
W badaniu zidentyfikowano również szereg barier na drodze do poprawy opieki, w tym koszty bieżące i systemy administracyjne.
Jednak badanie nie było w stanie określić wpływu na wyniki kliniczne ani opłacalność interwencji.
Celem trzeciej fazy badania ścieżki klinicznej ostrych zespołów wieńcowych w Chinach (CPACS-3) jest ustalenie, czy złożona interwencja obejmująca ścieżkę kliniczną leczenia OZW w połączeniu z szeregiem narzędzi edukacyjnych zorientowanych na lekarza i pacjenta może poprawa jakości opieki i wyników zdrowotnych wśród pacjentów z OZW przyjmowanych do szpitali o ograniczonych zasobach (prowincjonalnych).
Skuteczność interwencji zostanie oceniona za pomocą randomizowanego badania klastrowego (projekt klina schodkowego) pacjentów z OZW przyjętych do 104 szpitali w Chinach.
Badanie obejmie dwa dodatkowe elementy (1) badanie jakościowe w celu zidentyfikowania barier i czynników umożliwiających poprawę opieki oraz (2) badanie porównujące efektywność kosztową interwencji w porównaniu ze zwykłą opieką, z perspektywy świadczeniodawcy.
Badanie zostanie przeprowadzone we współpracy z chińskim Ministerstwem Zdrowia i Chińskim Towarzystwem Kardiologicznym.
Odkrycia CPACS3 będą w stanie poinformować decydentów odpowiedzialnych za politykę zdrowotną o stopniu, w jakim inicjatywy poprawy jakości mogą zmniejszyć ryzyko śmierci i kalectwa wśród milionów pacjentów z ACS przyjmowanych każdego roku do szpitali w Chinach.
Przegląd badań
Status
Zakończony
Warunki
Interwencja / Leczenie
Typ studiów
Interwencyjne
Zapisy (Rzeczywisty)
29934
Faza
- Nie dotyczy
Kontakty i lokalizacje
Ta sekcja zawiera dane kontaktowe osób prowadzących badanie oraz informacje o tym, gdzie badanie jest przeprowadzane.
Lokalizacje studiów
-
-
Anhui
-
Bijie, Anhui, Chiny, 553100
- Weining hospital
-
Bozhou, Anhui, Chiny, 236700
- Lixin people's hospital
-
Bozhou, Anhui, Chiny, 236700
- Woyang people's hospital
-
Chaohu, Anhui, Chiny, 238300
- Wuwei People's Hospital
-
Fuyang, Anhui, Chiny, 236200
- Yingshang people's hospital
-
Fuyang, Anhui, Chiny, 236400
- Linquan people's hospital
-
Huaibei, Anhui, Chiny, 235100
- Suixi people's hospital
-
Liuan, Anhui, Chiny, 231300
- Shucheng People's Hospital
-
Liuan, Anhui, Chiny, 237200
- Huoshang hospital
-
-
Gansu
-
Dingxi, Gansu, Chiny, 730500
- Zhuanglang people's hospital
-
Lanzhou, Gansu, Chiny, 730200
- Gaolan people's hospital
-
Pingliang, Gansu, Chiny, 743400
- Jingning people's hospital
-
Pingliang, Gansu, Chiny, 744600
- Zhuangliang people's hospital
-
-
Guangdong
-
Jiangmen, Guangdong, Chiny, 529200
- Taishan people's Hospital
-
Meizhou, Guangdong, Chiny, 514400
- Wuhua people's hospital
-
Qingyuan, Guangdong, Chiny, 513300
- Lianzhou People's Hospital
-
Zhanjiang, Guangdong, Chiny, 524500
- Wuchuan People's Hospital
-
-
Guizhou
-
Buwei, Guizhou, Chiny, 561500
- Pu'an people's hospital
-
Tongren, Guizhou, Chiny, 565200
- Dejiang
-
Zunyi, Guizhou, Chiny, 564400
- Yuqing people's hospital
-
-
Hebei
-
Baoding, Hebei, Chiny, 071500
- Gaoyang hospital
-
Baoding, Hebei, Chiny, 072300
- Tang county hospital
-
Baoding, Hebei, Chiny, 074200
- Yi county hospital
-
Chengde, Hebei, Chiny, 068400
- Weichang manchu mongolia atounomous county hospital
-
Handan, Hebei, Chiny, 057200
- Quzhou hospital
-
Jizhou, Hebei, Chiny, 053200
- Jizhou hospital
-
Qinhuangdao, Hebei, Chiny, 066500
- Qinglong hospital
-
Shijiazhuang, Hebei, Chiny, 051200
- Zanhuang hospital
-
Shijiazhuang, Hebei, Chiny, 052500
- Shenze hospital
-
Xingtai, Hebei, Chiny, 054500
- Pingxiang People's Hospital
-
-
Henan
-
Anyang, Henan, Chiny, 456400
- Huaxian People's Hospital
-
Jiaozuo, Henan, Chiny, 454950
- Wuzhi people's hospital
-
Luoyang, Henan, Chiny, 471200
- Ruyang People's Hospital
-
Nanyang, Henan, Chiny, 474500
- Xixia people's hospital
-
Xinxiang, Henan, Chiny, 453000
- Chang huan hong li hospital
-
Xinyang, Henan, Chiny, 465300
- Shangcheng people's hospital
-
Zhoukou, Henan, Chiny, 477100
- Dancheng People's Hospital
-
Zhumadian, Henan, Chiny, 463400
- Pingyu People's Hospital
-
-
Hubei
-
Enshi, Hubei, Chiny, 445300
- Jianshi people's hospital
-
Jinzhou, Hubei, Chiny, 434200
- Songzi People's Hospital
-
Shiyan, Hubei, Chiny, 442700
- Danjiangkou's first hospital
-
Xian'ning, Hubei, Chiny, 437400
- Tongcheng people's hospital
-
Xiangfan, Hubei, Chiny, 441700
- Gucheng People's Hospital
-
Yichang, Hubei, Chiny, 443300
- Yidu's first hospital
-
Yingcheng, Hubei, Chiny, 432400
- Yingcheng People's Hospital
-
Zhongxiang, Hubei, Chiny, 431900
- Zhongxiang People's Hospital
-
-
Inner Mongolia
-
Chifeng, Inner Mongolia, Chiny, 025400
- Ba lin zuo qi people's hospital
-
Hulin, Inner Mongolia, Chiny, 162700
- A rong qi people's hospital
-
Tongliao, Inner Mongolia, Chiny, 029100
- Zha lu te people's hospital
-
Tongliao, Inner Mongolia, Chiny, 029200
- Huolinguole hospital
-
-
Jiangsu
-
Lianyungang, Jiangsu, Chiny, 222300
- DongHai people's hospital
-
Yancheng, Jiangsu, Chiny, 224200
- Dongtai People'S Hospital
-
Yangzhou, Jiangsu, Chiny, 225600
- Gaoyou people's hospital
-
-
Jilin
-
Baicheng, Jilin, Chiny, 137000
- Tongyu people's hospital
-
Baishan, Jilin, Chiny, 134600
- Linjiang hospital
-
Liaoyuan, Jilin, Chiny, 136300
- Dong feng people's hospital
-
Songyuan, Jilin, Chiny, 131400
- Qian'an hospital
-
Tonghua, Jilin, Chiny, 135100
- Huinan people's hospital
-
Yanbian, Jilin, Chiny, 133000
- Changbai montain protection and development zone central hospital
-
Yanbian, Jilin, Chiny, 133300
- Hunchun people's hospital
-
Yitong, Jilin, Chiny, 130700
- Yitong 1st people's hospital
-
-
Liaoning
-
Chaoyang, Liaoning, Chiny, 122000
- Beipiao 1st people's hospital
-
Chaoyang, Liaoning, Chiny, 122500
- Lingyuan people's hospital
-
Dalian, Liaoning, Chiny, 116200
- Zhuanghe central hospital
-
Dalian, Liaoning, Chiny, 116300
- Wafangdian people's hospital
-
Dandong, Liaoning, Chiny, 118200
- Kuandian Manchu Autonomous County Central Hospital
-
Fushun, Liaoning, Chiny, 113300
- Qingyuan Manchu Autonomous County people's hospital
-
Jinzhou, Liaoning, Chiny, 122000
- Beizhen people's hospital
-
Tieling, Liaoning, Chiny, 112500
- Changtu people's hospital
-
-
Shaanxi
-
Baoji, Shaanxi, Chiny, 721400
- Fengxiang hospital
-
Hanzhong, Shaanxi, Chiny, 723500
- Xixiang hospital
-
Hanzhong, Shaanxi, Chiny, 724200
- Mian county hospital
-
Weinan, Shaanxi, Chiny, 711700
- Fuping hospital
-
Weinan, Shaanxi, Chiny, 714200
- Hancheng people's hospital
-
Xi'an, Shaanxi, Chiny, 710300
- Hu county hospital
-
Yan'an, Shaanxi, Chiny, 717300
- Zichang hospital
-
Yulin, Shaanxi, Chiny, 719300
- Shenmu Hospital
-
-
Shandong
-
Heze, Shandong, Chiny, 274200
- Chengwu people's hospital
-
Jinan, Shandong, Chiny, 250400
- Pingyin people's hospital
-
Liaocheng, Shandong, Chiny, 252200
- Dong'e people's hospital
-
Linyi, Shandong, Chiny, 276300
- Yinan people's hospital
-
Tai'an, Shandong, Chiny, 271200
- Xintai People's Hospital
-
Weifang, Shandong, Chiny, 262600
- Linqu people's hospital
-
Yantai, Shandong, Chiny, 265600
- Penglai People's Hospital
-
Zibo, Shandong, Chiny, 256400
- Huantai people's hospital
-
-
Shanxi
-
Changzhi, Shanxi, Chiny, 046000
- Changzhi steel and iron group head hospital
-
Changzhi, Shanxi, Chiny, 046500
- Qingyuan People's Hospital
-
Datong, Shanxi, Chiny, 037400
- Hunyuan people's hospital
-
Houma, Shanxi, Chiny, 043000
- Houma People's Hospital
-
Jincheng, Shanxi, Chiny, 048400
- Gaoping People's Hospital
-
Jinzhong, Shanxi, Chiny, 031300
- Lingshi people's hospital
-
Linfen, Shanxi, Chiny, 041200
- Pu xian people's hospital
-
Linfen, Shanxi, Chiny, 041500
- Xiangfen people's hospital
-
Linfen, Shanxi, Chiny, 042400
- Guxian people's hospital
-
Linfen, Shanxi, Chiny, 043500
- Yicheng people's hospital
-
Taiyuan, Shanxi, Chiny, 030300
- Lou fan people's hospital
-
Xinzhou, Shanxi, Chiny, 034100
- Yuanping people's hospital
-
Yuncheng, Shanxi, Chiny, 043700
- Huanqu people's hospital
-
-
Sichuan
-
Dazhou, Sichuan, Chiny, 635100
- Dazhu people's hospital
-
Guangyuan, Sichuan, Chiny, 628400
- Cangxi people's hospital
-
Liangshan, Sichuan, Chiny, 615600
- Mianning people's hospital
-
Luzhou, Sichuan, Chiny, 464400
- Xuyong people's hospital
-
-
Kryteria uczestnictwa
Badacze szukają osób, które pasują do określonego opisu, zwanego kryteriami kwalifikacyjnymi. Niektóre przykłady tych kryteriów to ogólny stan zdrowia danej osoby lub wcześniejsze leczenie.
Kryteria kwalifikacji
Wiek uprawniający do nauki
18 lat i starsze (Dorosły, Starszy dorosły)
Akceptuje zdrowych ochotników
Nie
Płeć kwalifikująca się do nauki
Wszystko
Opis
Kryteria przyjęcia:
- przyjętych do uczestniczących szpitali
- zdiagnozowany jako ostry zespół wieńcowy (ACS) w chwili śmierci lub wypisu ze szpitala
- w wieku 18 lat lub starszych
Kryteria wyłączenia:
- śmierć nastąpiła w ciągu 10 minut po przybyciu do szpitala
- OZW wystąpił podczas hospitalizacji z powodu innego problemu zdrowotnego
- pacjentów już zarejestrowanych w bazie
Plan studiów
Ta sekcja zawiera szczegółowe informacje na temat planu badania, w tym sposób zaprojektowania badania i jego pomiary.
Jak projektuje się badanie?
Szczegóły projektu
- Główny cel: Badania usług zdrowotnych
- Przydział: Randomizowane
- Model interwencyjny: Przydział równoległy
- Maskowanie: Brak (otwarta etykieta)
Broń i interwencje
Grupa uczestników / Arm |
Interwencja / Leczenie |
|---|---|
|
Inny: Grupa 1
Grupa 1 otrzyma inicjatywy poprawy jakości jako pierwsze, po 6 miesiącach od rozpoczęcia linii bazowej.
|
Zostanie wdrożona sześcioskładnikowa interwencja poprawy jakości.
Elementy te obejmują: powołanie zespołu ds. poprawy jakości, audyt funkcjonowania szpitala i informacje zwrotne, wdrożenie ścieżki klinicznej, szkolenie lekarzy i pielęgniarek, wsparcie techniczne online oraz edukację pacjentów.
|
|
Inny: Grupa 2
Grupa 2 otrzyma inicjatywy poprawy jakości w drugiej kolejności, po 6 miesiącach od rozpoczęcia interwencji dla Grupy 1.
|
Zostanie wdrożona sześcioskładnikowa interwencja poprawy jakości.
Elementy te obejmują: powołanie zespołu ds. poprawy jakości, audyt funkcjonowania szpitala i informacje zwrotne, wdrożenie ścieżki klinicznej, szkolenie lekarzy i pielęgniarek, wsparcie techniczne online oraz edukację pacjentów.
|
|
Inny: Grupa 3
Grupa 3 otrzyma inicjatywy poprawy jakości jako trzecie, po 6 miesiącach od rozpoczęcia interwencji dla Grupy 2.
|
Zostanie wdrożona sześcioskładnikowa interwencja poprawy jakości.
Elementy te obejmują: powołanie zespołu ds. poprawy jakości, audyt funkcjonowania szpitala i informacje zwrotne, wdrożenie ścieżki klinicznej, szkolenie lekarzy i pielęgniarek, wsparcie techniczne online oraz edukację pacjentów.
|
|
Inny: Grupa 4
Grupa 4 otrzyma inicjatywy poprawy jakości po 6 miesiącach od rozpoczęcia interwencji dla Grupy 3.
|
Zostanie wdrożona sześcioskładnikowa interwencja poprawy jakości.
Elementy te obejmują: powołanie zespołu ds. poprawy jakości, audyt funkcjonowania szpitala i informacje zwrotne, wdrożenie ścieżki klinicznej, szkolenie lekarzy i pielęgniarek, wsparcie techniczne online oraz edukację pacjentów.
|
Co mierzy badanie?
Podstawowe miary wyniku
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
wskaźnik częstości występowania wewnątrzszpitalnych poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE)
Ramy czasowe: od hospitalizacji do 1 tygodnia po wypisie
|
Wewnątrzszpitalne poważne niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe (MACE) obejmujące śmiertelność z dowolnej przyczyny, zawał mięśnia sercowego lub nawracający zawał mięśnia sercowego i udar mózgu niezakończony zgonem. Śmiertelność wewnątrzszpitalna obejmie pacjentów, którzy zginęli w trakcie hospitalizacji, pacjentów, którzy zrezygnowali z leczenia i zmarli w domu w ciągu 1 tygodnia po powrocie do domu, a pacjenci są przenoszeni do szpitali nadrzędnych, ale umierają w ciągu jednego dnia.
|
od hospitalizacji do 1 tygodnia po wypisie
|
Miary wyników drugorzędnych
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
zgonów wewnątrzszpitalnych ze wszystkich przyczyn
Ramy czasowe: od hospitalizacji do 1 tygodnia po wypisie
|
Śmiertelność wewnątrzszpitalna obejmie pacjentów, którzy zrezygnowali z leczenia i domu i zmarli w ciągu 1 tygodnia po powrocie do domu oraz pacjentów przeniesionych do szpitali nadrzędnych, którzy zmarli w ciągu jednej doby.
|
od hospitalizacji do 1 tygodnia po wypisie
|
|
złożony wynik na poziomie pacjenta obliczony na podstawie kluczowych wskaźników efektywności opieki ACS
Ramy czasowe: Podczas hospitalizacji oczekiwany średnio 10 dni
|
Złożony wynik na poziomie pacjenta jest tworzony przez podzielenie całkowitej liczby 15 wstępnie zdefiniowanych binarnych wskaźników KPI, które otrzymuje pacjent, przez całkowitą sumę wskaźników KPI, które pacjent może otrzymać.
15 KPI obejmuje: otrzymanie pierwszego EKG w ciągu 10 minut po przybyciu, otrzymanie aspiryny w ciągu 24 godzin od przybycia, otrzymanie klopidogrelu w ciągu 24 godzin przed przybyciem, otrzymanie statyny w ciągu 24 godzin od przybycia, przepisanie aspiryny przy wypisie, przepisanie klopidogrelu przy wypisie, przepisanie beta -bloker przy wypisie, przepisana statyna przy wypisie, LVSD przepisany ACEI lub ARB przy wypisie, STEMI, który przybył do szpitala w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów, otrzymuje fibrynolizę, STEMI, który otrzymał leczenie fibrynolityczne, otrzymał je w ciągu 30 minut od przybycia, ostateczne rozpoznanie zgodne z EKG i wyników badań biomarkerów, otrzyma zarówno aspirynę, jak i klopidogrel w ciągu 24 godzin, pacjent otrzyma zarówno aspirynę, jak i klopidogrel z dawką nasycającą w ciągu 24 godzin, pacjent otrzyma statynę z dawką nasycającą w ciągu 24 godzin.
|
Podczas hospitalizacji oczekiwany średnio 10 dni
|
|
każdy z 16 KPI (poziom pacjenta)
Ramy czasowe: Podczas hospitalizacji przewidywany średnio 10 dni
|
otrzymać pierwsze EKG w ciągu 10 minut po przybyciu, otrzymać aspirynę w ciągu 24 godzin przed przybyciem, otrzymać klopidogrel w ciągu 24 godzin przed przybyciem, otrzymać statynę w ciągu 24 godzin przed przybyciem, przepisać aspirynę przy wypisie, przepisany klopidogrel przy wypisie, przepisany beta-bloker przy wypisie , przepisano statynę przy wypisie, LVSD przepisano ACEI lub ARB przy wypisie, STEMI, którzy przybyli do szpitala w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów, otrzymują fibrynolizę, STEMI, który otrzymał leczenie fibrynolityczne, otrzymał je w ciągu 30 minut od przybycia, ostateczna diagnoza zgodna z wynikami EKG i biomarkerów, otrzymują zarówno aspiryna, jak i klopidogrel w ciągu 24 godzin, pacjent otrzymuje zarówno aspirynę, jak i klopidogrel z dawką nasycającą w ciągu 24 godzin, pacjent otrzymuje statynę z dawką nasycającą w ciągu 24 godzin i długość pobytu.
|
Podczas hospitalizacji przewidywany średnio 10 dni
|
|
połączenie MACE i ponownej hospitalizacji z powodu choroby układu krążenia w ciągu 6 miesięcy od wypisu
Ramy czasowe: w 6 miesięcy po wypisie
|
w 6 miesięcy po wypisie
|
Współpracownicy i badacze
Tutaj znajdziesz osoby i organizacje zaangażowane w to badanie.
Śledczy
- Główny śledczy: Yangfeng Wu, PhD, George Institute for global health, China
Publikacje i pomocne linki
Osoba odpowiedzialna za wprowadzenie informacji o badaniu dobrowolnie udostępnia te publikacje. Mogą one dotyczyć wszystkiego, co jest związane z badaniem.
Publikacje ogólne
- Xie W, Patel A, Boersma E, Feng L, Li M, Gao R, Wu Y. Chronic kidney disease and the outcomes of fibrinolysis for ST-segment elevation myocardial infarction: A real-world study. PLoS One. 2021 Jan 19;16(1):e0245576. doi: 10.1371/journal.pone.0245576. eCollection 2021.
- Sun Y, Feng L, Li X, Gao R, Wu Y. The sex difference in 6-month MACEs and its explaining variables in acute myocardial infarction survivors: Data from CPACS-3 study. Int J Cardiol. 2020 Jul 15;311:1-6. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.03.043. Epub 2020 Mar 20.
- Feng L, Li M, Xie W, Zhang A, Lei L, Li X, Gao R, Wu Y. Prehospital and in-hospital delays to care and associated factors in patients with STEMI: an observational study in 101 non-PCI hospitals in China. BMJ Open. 2019 Nov 10;9(11):e031918. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031918.
- Wu Y, Li S, Patel A, Li X, Du X, Wu T, Zhao Y, Feng L, Billot L, Peterson ED, Woodward M, Kong L, Huo Y, Hu D, Chalkidou K, Gao R; CPACS-3 Investigators. Effect of a Quality of Care Improvement Initiative in Patients With Acute Coronary Syndrome in Resource-Constrained Hospitals in China: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2019 May 1;4(5):418-427. doi: 10.1001/jamacardio.2019.0897.
- Li S, Wu Y, Du X, Li X, Patel A, Peterson ED, Turnbull F, Lo S, Billot L, Laba T, Gao R; CPACS-3 investigators. Rational and design of a stepped-wedge cluster randomized trial evaluating quality improvement initiative for reducing cardiovascular events among patients with acute coronary syndromes in resource-constrained hospitals in China. Am Heart J. 2015 Mar;169(3):349-55. doi: 10.1016/j.ahj.2014.12.005. Epub 2014 Dec 18.
Daty zapisu na studia
Daty te śledzą postęp w przesyłaniu rekordów badań i podsumowań wyników do ClinicalTrials.gov. Zapisy badań i zgłoszone wyniki są przeglądane przez National Library of Medicine (NLM), aby upewnić się, że spełniają określone standardy kontroli jakości, zanim zostaną opublikowane na publicznej stronie internetowej.
Główne daty studiów
Rozpoczęcie studiów
1 września 2011
Zakończenie podstawowe (Rzeczywisty)
1 grudnia 2014
Ukończenie studiów (Rzeczywisty)
1 czerwca 2015
Daty rejestracji na studia
Pierwszy przesłany
18 lipca 2011
Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości
19 lipca 2011
Pierwszy wysłany (Oszacować)
20 lipca 2011
Aktualizacje rekordów badań
Ostatnia wysłana aktualizacja (Oszacować)
10 sierpnia 2016
Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości
8 sierpnia 2016
Ostatnia weryfikacja
1 sierpnia 2016
Więcej informacji
Terminy związane z tym badaniem
Słowa kluczowe
Dodatkowe istotne warunki MeSH
Inne numery identyfikacyjne badania
- CPACS-3
Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .