Ocena rekonwalescencji pooperacyjnej u pacjentów w podeszłym wieku otrzymujących znieczulenie ogólne lub blokady nerwów obwodowych

Pacjenci będą obserwowani przez zaślepionego badacza przez okres 7 dni w celu zarejestrowania rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i płucnych zdefiniowanych na podstawie szerokiego zbioru obejmującego śmiertelność z dowolnej przyczyny, ostry zawał mięśnia sercowego, niestabilną dusznicę bolesną, zastoinową niewydolność serca, nowe przedsionkowe lub komorowe zaburzenia rytmu wymagające leczenie, uraz naczyń mózgowych, zapalenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

Protokół Będzie to randomizowane, prospektywne, jednoośrodkowe, zaślepione badanie porównujące dwa różne style znieczulenia u 150 pacjentów w podeszłym wieku poddawanych pierwotnej całkowitej alloplastyce stawu biodrowego. Oczekujemy, że wszyscy pacjenci zostaną włączeni do badania w okresie 7 dni po operacji.

Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej, a od każdego pacjenta zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Przedoperacyjne wartości wyjściowe zostaną uzyskane dla pomiarów sercowo-naczyniowych, stanu psychicznego i oddechowego.

Stan psychiczny: Podczas wizyty przedoperacyjnej pacjenci zostaną poddani testom neuropsychologicznym w Zmodyfikowanym Mini-Badanie Stanu Psychicznego. Ta rozszerzona miara ogólnego poznania została opracowana w celu przezwyciężenia niedociągnięć tradycyjnego wyniku Mini-Mental State Examination, w szczególności jego efektów sufitowych i wąskiego zakresu możliwych wyników.

Przed operacją i podczas wizyt pooperacyjnych każdy pacjent będzie przesłuchiwany przez tego samego przeszkolonego asystenta badawczego.

Delirium pooperacyjne i rekonwalescencja pooperacyjna zostaną zarejestrowane przez osobę oceniającą, która nie zna przydziału.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup w dniu operacji za pomocą wygenerowanego komputerowo przydziału. Grupa GA otrzyma znieczulenie ogólne, a grupa PNB otrzyma blokadę nerwów obwodowych.

Znieczulenie ogólne: W grupie GA zastosowano wystandaryzowaną, zrównoważoną technikę znieczulenia. W skrócie, po przybyciu pacjenta na salę operacyjną po zastosowaniu standardowych monitorów zewnętrznych, pulsoksymetru, elektrokardiogramu, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi. Badanym zakładano wkłucie dożylne w kończynie górnej. Do znieczulenia podawano midazolam (0,015-0,03 mg.kg-1), fentanyl (1,8-3,5µg.kg-1), etomidatu (0,2-0,3 mg.kg-1) i rokuronium (0,4-0,6 mg.kg-1), a następnie udrożniono odpowiednią maskę krtaniową (LMA) z częstością oddechów 10-12 uderzeń na minutę, stosunek I:E 1:2, dodatnie ciśnienie końcowo-oddechowe 5 cm H2O i frakcja wdychanego tlenu (FiO2) 0,4. Objętość oddechowa zostanie dostosowana do końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla 35-40 mmHg. Utrzymanie z remifentanylem (0,15-0,30 µg.kg-1.min-1), docelowe stężenia propofolu (0,6-2,0 µg.mL-1) i sewofluranu (0,8 MAC) ze 100% tlenem. Szybkość infuzji propofolu i remifentanylu różniła się w zależności od oceny klinicznej, a wskaźnik bispektralny (BIS) wynosił od 40 do 60. Wszystkie zabiegi wykonywało dwóch doświadczonych anestezjologów.

Blokady nerwów obwodowych (PNB): Pacjenci otrzymywali midazolam (0,015-0,03 mg.kg-1), fentanyl (1,5-2,5µg.kg-1) we wlewie, w dawkach podzielonych, przed blokadą splotu lędźwiowego i nerwu kulszowego oraz suplementację 100% tlen (3 L.min-1) podawano przez maskę twarzową oddychającą spontanicznie podczas zabiegu. Zabieg wykonywało dwóch anestezjologów z dużym doświadczeniem w blokowaniu nerwów. Po sterylnym przygotowaniu i obłożeniu, PNB podano za pomocą igły blokowej Simplex 21 G, 100 mm i stymulatora nerwów. Tylny dostęp do blokady splotu lędźwiowego wykonano u pacjenta w pozycji bocznej i po zidentyfikowaniu odpowiedzi mięśnia czworogłowego uda przy ustawieniu stymulatora nerwów na częstotliwość 2 herców i prąd między 0,3 a 0,5 miliampera (mA) i 0,4% ropiwakainy (25 -30 ml) wstrzyknięto powoli. Blok nerwu kulszowego wykonano w tej samej pozycji po wywołaniu skurczu ścięgien podkolanowych, płaszczkowatego, stopy lub palców u nóg przy użyciu podobnego prądu i powoli wstrzyknięto 0,4% ropiwakainę (15-20 ml). Blokady czuciowe i ruchowe na kończynie operowanej oceniano co 5 min po zakończeniu zabiegu, aż do uzyskania odpowiedniej czucia czuciowego (utrata czucia nakłucia zarówno w splocie lędźwiowym, jak i w rozmieszczeniu nerwu kulszowego) i motorycznego (niemożność biernego wyprostu nogi kolanem) wygięte) bloki. Sedację podczas zabiegu zapewniał propofol (0,3-1,5 µg.mL-1) w celu utrzymania BIS (60-80), snu lekkiego z łatwym wybudzeniem.

Każdemu pacjentowi wykazujące oznaki niedostatecznego znieczulenia, takie jak wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego krwi o >20% w stosunku do wartości wyjściowej lub częstość akcji serca powyżej 90 przy braku hipowolemii, pocenia się, zaczerwienienia lub ruchu, można podać 50-100 µg fentanylu. Utrzymujące się nadciśnienie bez objawów niedostatecznego znieczulenia będzie leczone nikardypiną w dawce 0,4 mg i.v. co 3 minuty, aż do powrotu do wartości wyjściowych. W obu grupach pacjenci z częstością akcji serca poniżej 50 uderzeń na minutę, która nie jest skorelowana ze zmianami ciśnienia krwi, będą otrzymywali atropinę w dawce 0,3 mg co 3 minuty, aż częstość akcji serca wróci do co najmniej 50 uderzeń na minutę. U wszystkich pacjentów, od indukcji znieczulenia do zakończenia operacji, spadek skurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 30% mniejszy niż wartości wyjściowe będzie leczony efedryną w dawce 6 mg lub fenylefryną w dawce 100 µg co 3 minuty, aż do powrotu do wartości wyjściowych. Propofol zostanie zatrzymany po zakończeniu zamykania skóry. Śródoperacyjnie każdy pacjent otrzyma również 2 mg tropisetronu w celu zmniejszenia nudności pooperacyjnych.

Dawki wszystkich leków dożylnych oraz czas trwania znieczulenia i operacji będą rejestrowane. Zarejestrowane zostanie spożycie efedryny i fenylefryny oraz ilość podanego płynu wewnątrznaczyniowego i wszystkie śródoperacyjne dostosowania dawek leków. Temperatura przełyku pacjentów będzie monitorowana i utrzymywana na poziomie 36°C przy użyciu koca ogrzewającego powietrzem i ogrzanego i.v. płyny. Pooperacyjny powrót do zdrowia PQRS będzie mierzony przed operacją, 15 minut, 40 minut, 1 dzień, 3 dzień, 7 dzień po operacji. Delirium pooperacyjne będzie mierzone 1, 2, 3 dni po operacji.