Le valutazioni del recupero postoperatorio su pazienti anziani sottoposti ad anestesia generale o blocchi nervosi periferici

I pazienti saranno seguiti da un investigatore in cieco per un periodo di 7 giorni per registrare lo sviluppo di complicanze cardiovascolari e polmonari definite da un ampio composito che includeva mortalità per tutte le cause, infarto miocardico acuto, angina instabile, insufficienza cardiaca congestizia, nuova aritmia atriale o ventricolare che richiede trattamento, insulto cerebrovascolare, polmonite e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

Protocollo Questo sarà uno studio randomizzato, prospettico, monocentrico, valutatore in cieco che confronta due diversi stili di anestesia in 150 pazienti anziani sottoposti ad artroplastica totale primaria dell'anca. Prevediamo di arruolare tutti i pazienti in un periodo postoperatorio di 7 giorni.

Lo studio sarà condotto secondo i principi della Dichiarazione di Helsinki e il consenso informato scritto sarà ottenuto da ciascun paziente. I valori basali preoperatori saranno ottenuti per le misure cardiovascolari, mentali e respiratorie.

Stato mentale: durante la loro visita preoperatoria i pazienti verranno sottoposti ai test neuropsicologici nel Modified Mini-Mental State Examination. Questa misura estesa della cognizione generale è stata sviluppata per superare le carenze del tradizionale punteggio del Mini-Mental State Examination, in particolare i suoi effetti sul tetto e la gamma ristretta di possibili punteggi.

Ogni paziente sarà intervistato dallo stesso assistente di ricerca qualificato prima dell'intervento chirurgico e durante le visite postoperatorie.

Il delirio postoperatorio e il recupero postoperatorio saranno registrati da un valutatore all'oscuro dell'assegnazione.

I pazienti verranno assegnati in modo casuale a due gruppi il giorno dell'intervento utilizzando un assegnazione generata dal computer. Il gruppo GA riceverà l'anestesia generale e il gruppo PNB riceverà i blocchi dei nervi periferici.

Anestesia generale: nel gruppo GA è stata fornita una tecnica di anestesia bilanciata standardizzata. In breve, dopo l'applicazione di monitor esterni standard, pulsossimetro, elettrocardiogramma, pressione sanguigna non invasiva all'arrivo del soggetto in sala operatoria. I soggetti avevano una linea endovenosa posizionata nell'estremità superiore. L'anestesia è stata somministrata con midazolam (0,015-0,03 mg.kg-1), fentanyl (1,8-3,5 µg.kg-1), etomidato (0,2-0,3 mg.kg-1) e rocuronio (0,4-0,6 mg.kg-1), e quindi una maschera laringea adatta (LMA) è stata facilitata con una frequenza respiratoria di 10-12 bpm, un rapporto I:E di 1:2, pressione positiva di fine respirazione di 5 cm H2O e una frazione di ossigeno inspirato (FiO2) di 0,4. Il volume corrente sarà regolato a un'anidride carbonica di fine espirazione di 35-40 mmHg. Mantenimento con remifentanil (0,15-0,30 µg.kg-1.min-1), concentrazioni target di propofol (0,6-2,0 µg.mL-1) e sevoflurano (0,8 MAC) con ossigeno al 100%. Le velocità di infusione di propofol e remifentanil variavano a seconda del giudizio clinico e l'indice bispettrale (BIS) era compreso tra 40 e 60. Tutte le procedure sono state eseguite da due anestesisti veterani.

Blocchi dei nervi periferici (PNB): i pazienti hanno ricevuto midazolam (0,015-0,03 mg.kg-1), fentanyl (1,5-2,5µg.kg-1) per infusione, in dosi divise, prima del blocco del plesso lombare e del nervo sciatico e supplemento al 100% l'ossigeno (3 L.min-1) è stato somministrato tramite maschera facciale respirando spontaneamente durante la procedura. La procedura è stata eseguita da due anestesisti con una vasta esperienza nel blocco nervoso. Dopo la preparazione sterile e il drappeggio, i PNB sono stati somministrati utilizzando un ago a blocco simplex da 21 gauge, 100 mm e uno stimolatore nervoso. Un approccio posteriore al blocco del plesso lombare è stato eseguito con il paziente in posizione di decubito laterale e dopo che era stata identificata una risposta del muscolo quadricipite con impostazioni dello stimolatore nervoso a frequenza di 2 hertz e corrente tra 0,3 e 0,5 milliampere (mA) e 0,4% di ropivacaina (25 -30 ml) è stato iniettato lentamente. Il blocco del nervo sciatico è stato eseguito nella stessa posizione dopo che una contrazione dei muscoli posteriori della coscia, del soleo, del piede o delle dita dei piedi era stata provocata utilizzando la stessa corrente e lo 0,4% di ropivacaina (15-20 ml) è stato iniettato lentamente. I blocchi sensoriali e motori sull'arto operato sono stati valutati ogni 5 minuti dopo il completamento della procedura fino al raggiungimento di un'adeguata sensibilità sensoriale (perdita della sensazione di puntura di spillo sia sul plesso lombare che sulle distribuzioni del nervo sciatico) e motoria (incapacità di estendere passivamente la gamba con il ginocchio blocchi flessi). La sedazione durante la procedura chirurgica è stata fornita da propofol (0,3-1,5 µg.mL-1) con l'obiettivo di mantenere BIS (60-80), sonno leggero con facile risveglio.

Ogni paziente mostra segni di anestesia inadeguata come un aumento della pressione arteriosa sistolica > 20% rispetto al basale o una frequenza cardiaca superiore a 90 in assenza di ipovolemia, sudorazione, vampate o movimento. L'ipertensione persistente senza segni di anestesia inadeguata verrà trattata con nicardipina, 0,4 mg EV, ogni 3 minuti fino al ritorno al valore basale. In entrambi i gruppi i pazienti con una frequenza cardiaca inferiore a 50 bpm non correlata alla variazione della pressione arteriosa riceveranno atropina 0,3 mg ogni 3 minuti fino a quando la frequenza cardiaca non tornerà ad almeno 50 bpm. In tutti i pazienti, dall'induzione dell'anestesia alla fine dell'intervento chirurgico, una diminuzione della pressione arteriosa sistolica di oltre il 30% in meno rispetto ai valori basali sarà trattata con efedrina 6 mg o fenilefrina 100 µg ogni 3 minuti fino al ritorno al valore basale. Propofol sarà interrotto al completamento della chiusura della pelle. Intraoperatoriamente, ogni paziente riceverà anche 2 mg di tropisetron per ridurre la nausea postoperatoria.

Verranno registrate le dosi di tutti i farmaci IV e la durata dell'anestesia e dell'intervento chirurgico. Verranno registrati il ​​consumo di efedrina e fenilefrina e la quantità di somministrazione di liquidi intravascolari e tutti gli aggiustamenti della dose intraoperatoria del farmaco. La temperatura esofagea dei pazienti sarà monitorata e mantenuta a 36 C utilizzando una coperta riscaldante ad aria forzata e riscaldata i.v. fluidi. Il recupero postoperatorio del PQRS sarà misurato prima dell'intervento chirurgico, 15 minuti, 40 minuti, 1 giorno, 3 giorni, 7 giorni dopo l'intervento. Il delirio postoperatorio sarà misurato 1 giorno, 2 giorni, 3 giorni dopo l'intervento.