Оценка послеоперационного восстановления у пожилых пациентов, перенесших общую анестезию или блокады периферических нервов

Пациенты будут наблюдаться слепым исследователем в течение 7 дней для регистрации развития сердечно-сосудистых и легочных осложнений, определяемых широкой совокупностью, которая включает смертность от всех причин, острый инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, застойную сердечную недостаточность, новую предсердную или желудочковую аритмию, требующую лечение, цереброваскулярный инсульт, пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Протокол Это будет рандомизированное, проспективное, одноцентровое слепое исследование, в котором будут сравниваться два разных стиля анестезии у 150 пожилых пациентов, перенесших первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Мы ожидаем зарегистрировать всех пациентов в течение 7 дней после операции.

Исследование будет проводиться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, и от каждого пациента будет получено письменное информированное согласие. Перед операцией будут получены исходные значения сердечно-сосудистых, психических и респираторных показателей.

Психический статус: во время предоперационного визита пациентам будут проведены нейропсихологические тесты в рамках модифицированного краткого обследования психического состояния. Эта расширенная мера общего познания была разработана для преодоления недостатков традиционной оценки краткого обследования психического состояния, в частности, ее предельных эффектов и узкого диапазона возможных оценок.

Каждый пациент будет опрошен одним и тем же обученным научным сотрудником до операции и во время послеоперационных посещений.

Послеоперационный делирий и послеоперационное выздоровление будут регистрироваться оценщиком, не имеющим представления о распределении.

В день операции пациенты будут случайным образом разделены на две группы с помощью компьютерного задания. Группа GA получит общую анестезию, а группа PNB получит блокаду периферических нервов.

Общая анестезия. В группе ГА применялась стандартизированная сбалансированная методика анестезии. Вкратце, после прибытия субъекта в операционную применялись стандартные внешние мониторы, пульсоксиметр, электрокардиограмма, неинвазивное измерение артериального давления. Субъектам вводили внутривенный катетер в верхнюю конечность. Анестезию проводили мидазоламом (0,015-0,03 мг/кг), фентанилом (1,8-3,5 мкг/кг), этомидат (0,2-0,3 мг.кг-1) и рокуроний (0,4-0,6 мг.кг-1), а затем облегчали проходимость дыхательных путей подходящей ларингеальной маской (ЛМА) с частотой дыхания 10-12 уд/мин, соотношение ВД:ЭД 1:2, положительное давление в конце дыхания 5 см H2O и доля вдыхаемого кислорода (FiO2) 0,4. Дыхательный объем будет доведен до уровня углекислого газа в конце выдоха 35-40 мм рт.ст. Поддерживающая терапия ремифентанилом (0,15-0,30 мкг.кг-1.мин-1), целевые концентрации пропофола (0,6-2,0 мкг.мл-1) и севофлюрана (0,8 ПДК) со 100% кислородом. Скорость инфузии пропофола и ремифентанила варьировала в зависимости от клинической оценки и биспектрального индекса (BIS) в диапазоне от 40 до 60. Все процедуры выполняли два опытных анестезиолога.

Блокады периферических нервов (PNB): пациенты получали мидазолам (0,015–0,03 мг/кг), фентанил (1,5–2,5 мкг/кг) в виде инфузии в разделенных дозах до блокады поясничного сплетения и седалищного нерва и дополнительно 100% кислород (3 л.мин-1) подавали через лицевую маску при спонтанном дыхании во время процедуры. Процедуру проводили два анестезиолога с большим опытом проведения блокады нервов. После стерильной подготовки и наложения салфеток PNB вводили с помощью 100-миллиметровой иглы с симплексным блоком 21 калибра и нейростимулятора. Задний доступ к блокаде поясничного сплетения был выполнен в положении пациента лежа на боку и после того, как была определена реакция четырехглавой мышцы с помощью настроек нервного стимулятора с частотой 2 Гц и током от 0,3 до 0,5 миллиампер (мА) и 0,4% ропивакаином (25). -30 мл) вводили медленно. Блокаду седалищного нерва выполняли в том же положении после того, как с помощью аналогичного тока вызывали подергивание подколенных сухожилий, камбаловидной мышцы, стопы или пальцев ног, и медленно вводили 0,4% ропивакаин (15-20 мл). Сенсорную и моторную блокады на оперированной конечности оценивали каждые 5 мин после завершения процедуры до достижения адекватной сенсорной (потеря ощущения укола как в поясничном сплетении, так и в седалищном нерве) и моторной (невозможность пассивно разгибать ногу в коленном суставе). изогнутые) блоки. Седация во время операции проводилась пропофолом (0,3-1,5 мкг.мл-1) с целью поддержания BIS (60-80), легкого сна с легким пробуждением.

Каждому пациенту с признаками неадекватной анестезии, такими как повышение систолического артериального давления >20% от исходного уровня или частота сердечных сокращений более 90 при отсутствии гиповолемии, потливости, гиперемии или движений, может быть назначен фентанил в дозе 50-100 мкг. Стойкую гипертензию без признаков неадекватной анестезии лечат никардипином по 0,4 мг в/в каждые 3 мин до возвращения к исходному уровню. В обеих группах пациенты с частотой сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту, не коррелирующей с изменением артериального давления, будут получать атропин по 0,3 мг каждые 3 минуты до тех пор, пока частота сердечных сокращений не вернется как минимум к 50 ударам в минуту. У всех пациентов, начиная с индукции анестезии и заканчивая операцией, при снижении систолического артериального давления более чем на 30% по сравнению с исходными значениями назначают 6 мг эфедрина или 100 мкг фенилэфрина каждые 3 мин до возвращения к исходному значению. Применение пропофола будет остановлено после закрытия кожных покровов. Во время операции каждый пациент также получает 2 мг трописетрона для уменьшения послеоперационной тошноты.

Будут записаны дозы всех препаратов для внутривенного введения и продолжительность анестезии и операции. Потребление эфедрина и фенилэфрина, а также количество внутрисосудистого введения жидкости и все корректировки дозы препарата во время операции будут регистрироваться. Температуру пищевода у пациентов будут контролировать и поддерживать на уровне 36°С с помощью согревающего одеяла с принудительной вентиляцией и внутривенного подогрева. жидкости. Послеоперационное восстановление PQRS будет измеряться до операции, через 15 минут, 40 минут, 1 день, 3 день, 7 день после операции. Послеоперационный делирий будет измеряться на 1 день, 2 день, 3 день после операции.