Ścieżka kliniczna oparta na poziomach prokalcytoniny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc u pacjentów ambulatoryjnych

We współpracy ze szpitalnym oddziałem ratunkowym opracowano protokół kliniczny dotyczący postępowania z dorosłymi pacjentami ambulatoryjnymi z pozaszpitalnym zapaleniem płuc (PZP). Pacjentów przydzielono do 2 kategorii leczenia w zależności od wartości prokalcytoniny (PCT) w osoczu.

Przydział leczenia:

1. PCT<0,5 ng/ml: azytromycyna, 500 mg/dzień doustnie przez 5 dni
2. PCT≥0,5ng/ml: lewofloksacyna, 500 mg/dobę doustnie przez 7 dni

Badania laboratoryjne i mikrobiologiczne:

Na SOR od pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi zapalenia płuc pobiera się krew do rutynowych oznaczeń biochemicznych i hematologicznych oraz oznacza się stężenie PCT.

Szybkie testy do oznaczania PCT wykonuje się za pomocą BRAHMS PCT-Q, testu immunochromatograficznego do półilościowego wykrywania PCT w surowicy (BRAHMS GmbH, 16761 Hennigsdorf, Niemcy). Zakresy stężeń PCT są następujące: <0,5 ng/ml; ≥ 0,5 ng/ml; ≥2 ng/ml; ≥10 ng/ml.

Diagnostyka etiologiczna obejmuje pobranie próbek plwociny od pacjentów z kaszlem produktywnym oraz próbki moczu w celu wykrycia antygenów S. pneumoniae i Legionella pneumophila serogrupy 1 za pomocą testów immunochromatograficznych (Binax NOW, Alere Healthcare SLU, Hiszpania). Oceniane są tylko zakwalifikowane próbki plwociny, określone zgodnie ze standardowymi kryteriami (obecność >25 WBC i <10 komórek płaskonabłonkowych w polu powiększenia o małym powiększeniu [x10]). Próbki surowicy (pobrane podczas ostrej fazy choroby i 4 tygodnie później) są pobierane i zamrażane w temperaturze -80ºC do późniejszych badań serologicznych. W celu wykrycia przeciwciał IgG przeciwko Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila i Coxiella burnetii przeprowadza się pośredni test immunochemiczny (VirClia® Monotest, Vircell, S.L., Granada, Hiszpania). Obliczenia wartości odcięcia i interpretację wyników przeprowadza się zgodnie z zaleceniami producenta. Kryterium diagnostycznym jest serokonwersja (wartość wskaźnika z ujemnej na dodatnią) lub znaczny wzrost wartości wskaźnika (≥ trzykrotny) w próbkach sparowanych. Wszystkie testy są wykonywane i analizowane na ślepo przez tę samą osobę.

Działania następcze i wyniki:

Po przydzieleniu leczenia pacjenci kierowani są do poradni, gdzie przyjmowani są w ciągu kolejnych 24 godzin (Wizyta 2). Wizyta telefoniczna (Wizyta 3) umawiana jest na 7 dzień, a ostatnia zaprogramowana wizyta na 30 dzień w poradni (Wizyta 4). Pacjenci są kierowani do zgłaszania się do poradni w przypadku pogorszenia stanu klinicznego lub utrzymywania się gorączki powyżej 48 godzin od pierwszej wizyty. Wyleczenie definiuje się jako poprawę lub brak progresji wyjściowych wyników badań radiograficznych pod koniec terapii (EOT) i ustąpienie objawów, w tym prześwietlenia klatki piersiowej i objawów zapalenia płuc podczas wizyty 4. Niepowodzenie definiuje się jako utrzymywanie się lub progresja objawów oraz objawy lub progresja objawów radiologicznych zapalenia płuc podczas EOT, utrzymujący się naciek na zdjęciu rentgenowskim podczas wizyty 4 i rozpoczęcie w ciągu 2 dni kalendarzowych od początkowej antybiotykoterapii innym potencjalnie skutecznym antybiotykiem, zgon w 3. dniu lub po nim związany z pierwotną infekcją lub nawrót infekcji podczas wizyty 4. Odnotowuje się również konieczność zmiany antybiotyku z powodu toksyczności oraz konieczność przyjęcia do szpitala.

Oprócz krótkoterminowego wyniku, długoterminowy (3-letni) wynik pacjentów ocenia się za pomocą ustrukturyzowanego wywiadu telefonicznego.