Belgijskie badanie SMART oceniające zastosowanie golimumabu we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (BE SMART)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC) jest przewlekłym stanem zapalnym powodującym ciągłe zapalenie błony śluzowej okrężnicy, obejmujące odbytnicę i zmienny zasięg okrężnicy w ciągłości.1 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego charakteryzuje się nawracającym i remisyjnym przebiegiem. Etiologia jest nadal nieznana, ale wydaje się, że kluczowe znaczenie mają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego występuje głównie w późnym okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości, chociaż diagnozę można postawić w każdym wieku. W porównaniu z populacją ogólną jakość życia pacjentów z UC jest niska we wszystkich wymiarach zdrowia.2;3

Decydując o odpowiedniej strategii leczenia aktywnego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, należy wziąć pod uwagę aktywność, rozmieszczenie i przebieg choroby.4 Golimumab był ostatnio wskazany w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego aktywnego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u dorosłych pacjentów, którzy wykazali niewystarczającą odpowiedź na konwencjonalne leczenie, w tym kortykosteroidy i 6-merkaptopurynę (6-MP) lub azatioprynę (AZA), lub którzy nie tolerują lub mają przeciwwskazania medyczne do takich terapii.5;6 Poza golimumabem wskazane i refundowane są także infliksymab i adalimumab w leczeniu dorosłych chorych na UC.7-9

W wieloośrodkowym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu PURSUIT pacjenci z ustalonym rozpoznaniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i aktywnością choroby o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej golimumab w dawce 200 mg, a następnie 100 mg lub 400 mg, a następnie 200 mg, lub dwa razy placebo w odstępie 2 tygodni.5 W tygodniu 6 znacznie większy odsetek pacjentów w grupach otrzymujących golimumab 200/100 mg i golimumab 400/200 mg (odpowiednio 51,8% i 55,0%) uzyskał odpowiedź kliniczną niż pacjenci przydzieleni do grupy otrzymującej placebo (29,7%; P <0,0001 dla obu porównań). Skuteczność obu schematów indukcji golimumabem wykazano również w odniesieniu do głównych drugorzędowych punktów końcowych, takich jak remisja kliniczna, gojenie błony śluzowej i poprawa w stosunku do wartości początkowej w wyniku IBDQ, wszystkie w 6. tygodniu. Jeśli chodzi o bezpieczeństwo, podobny odsetek pacjentów zgłaszał zdarzenia niepożądane do 6. tygodnia we wszystkich grupach (37,5%, 200/100 mg; 38,9%, 400/200 mg; i 38,2%, placebo).

W rozszerzeniu badania PURSUIT pacjentów, u których wystąpiła odpowiedź na leczenie indukcyjne golimumabem (n=464), przydzielono losowo do grup otrzymujących placebo lub wstrzyknięcia 50 lub 100 mg golimumabu co 4 tygodnie do 52.6. Pacjenci, którzy zareagowali na placebo w badaniu indukcyjnym nadal otrzymywali placebo, podczas gdy osoby niereagujące na leczenie w badaniu indukcyjnym otrzymywały 100 mg golimumabu. Pierwszorzędowy punkt końcowy, odpowiedź kliniczną utrzymującą się do 54. tygodnia, zaobserwowano u 47,1% pacjentów otrzymujących 50 mg golimumabu, 50,6% otrzymujących 100 mg golimumabu i 31,4% otrzymujących placebo (odpowiednio P=0,010 i P<0,001). W 30. i 54. tygodniu większy odsetek pacjentów, którzy otrzymali 100 mg golimumabu, był w remisji klinicznej i wygojeniu błony śluzowej (28,6% i 43,5%) niż u pacjentów otrzymujących placebo (15,4% i 26,9%; P=0,003 i P=0,001, odpowiednio) lub 50 mg golimumabu (odpowiednio 23,5% i 41,8%). Dane z codziennej praktyki klinicznej są obecnie niedostępne.

Warto zauważyć, że infliksymab wymaga drogi dożylnej i dlatego powinien być podawany w szpitalu. W sumie, zarówno w fazie transportu, jak i monitorowania, ta administracja może trwać dłużej niż pół dnia. Ponadto dla niektórych pacjentów dotarcie do szpitala może być logistycznie trudne (duża odległość, utrudniony transport publiczny, znacznie zmieniony stan zdrowia, …). Terapia podskórna może być prowadzona w domu i dlatego jest bardzo wygodną alternatywą dla absencji dla pacjentów prowadzących aktywny tryb życia (pracownicy, studenci), jak również dla pacjentów mających trudności z dotarciem do szpitala. W niedawnym prospektywnym badaniu przeprowadzonym w Szwajcarii większość pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, którzy nie otrzymywali wcześniej anty-TNF, preferowała podskórne podanie adalimumabu (36%) lub certolizumabu pegol (28%) w porównaniu z infliksymabem podawanym dożylnie (25%).10 Na decyzję pacjentów o wyborze konkretnego leku anty-TNF wpłynęła łatwość użycia (69%), czas potrzebny na terapię (34%), odstęp czasowy pomiędzy zastosowaniem leku (31%), naukowe dowody skuteczności (19%) %) i lęk przed strzykawkami (10%). Golimumab może zatem stanowić istotną alternatywę dla infliksymabu i adalimumabu i może poprawić przestrzeganie zaleceń przez tych pacjentów dzięki brakowi ingerencji w życie codzienne, utrudnieniom w dotarciu do szpitala oraz konieczności wykonywania tylko jednego wstrzyknięcia co cztery tygodnie.

Golimumab jest obecnie dostępny w ampułko-strzykawce i automatycznym wstrzykiwaczu (Smartject™). W niedawnym otwartym, wieloośrodkowym, prospektywnym badaniu GO-MORE u pacjentów z czynnym reumatoidalnym zapaleniem stawów, pacjenci wstrzykiwali podskórnie 50 mg golimumabu raz w miesiącu przez 6 miesięcy. Pacjenci zgłaszali preferencje dotyczące stosowania i oceny automatycznego wstrzykiwacza za pomocą kwestionariusza. Oceny pacjentów dotyczące automatycznych wstrzykiwaczy były ogólnie korzystne (np. łatwość użycia, ból).11 Podobne belgijskie badanie przeprowadzono u pacjentów rozpoczynających leczenie golimumabem z powodu umiarkowanego do ciężkiego WZJG (SMART, ClinicalTrials.gov NCT02155335). W tym badaniu 100 pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego WZJG, którzy wcześniej nie byli leczeni infliksymabem lub wcześniej nie stosowali leczenia anty-TNF, i którzy wcześniej nie wykonywali samodzielnie wstrzyknięć z żadnego wskazania, zostało losowo przydzielonych (1:1) do rozpoczęcia leczenia krzyżowego terapia dwoma wstrzyknięciami 50 mg golimumabu dostarczanymi w ampułko-strzykawce i dwoma wstrzyknięciami 50 mg golimumabu dostarczanymi w automatycznym wstrzykiwaczu. Skuteczność terapii golimumabem nie będzie oceniana w badaniu SMART, ale ta populacja pacjentów jest idealną kohortą do oceny krótko- i średnioterminowych wyników monoterapii golimumabem w prawdziwym życiu oraz do porównania tych danych z danymi z badania klinicznego PURSUIT .