Belgická studie SMART hodnotící použití golimumabu u ulcerózní kolitidy (BE SMART)

Ulcerózní kolitida (UC) je chronické zánětlivé onemocnění způsobující kontinuální slizniční zánět tlustého střeva, postihující rektum a kontinuitu různého rozsahu tlustého střeva.1 Ulcerózní kolitida je charakterizována recidivujícím a remitentním průběhem. Etiologie je stále neznámá, ale klíčové se zdají být jak genetické, tak environmentální faktory. Ulcerózní kolitida se primárně projevuje v pozdní adolescenci a rané dospělosti, i když diagnóza může být stanovena v jakémkoli věku. Ve srovnání s běžnou populací je kvalita života pacientů s UC ve všech dimenzích zdraví nízká.2;3

Při rozhodování o vhodné léčebné strategii pro aktivní ulcerózní kolitidu je třeba vzít v úvahu aktivitu, distribuci a typ onemocnění.4 Golimumab byl nedávno indikován k léčbě středně těžké až těžké aktivní UC u dospělých pacientů, kteří měli nedostatečnou odpověď na konvenční léčbu včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebo kteří netolerují nebo mají lékařské kontraindikace pro takové terapie.5;6 K léčbě dospělých s UC.7-9 jsou kromě golimumabu indikovány a hrazeny také infliximab a adalimumab

V multicentrické, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii PURSUIT byli pacienti se stanovenou diagnózou UC a středně těžkou až těžkou aktivitou onemocnění randomizováni k podávání golimumabu v dávce 200 mg a následně 100 mg nebo 400 mg a následně 200 mg, nebo dvakrát placebo s odstupem 2 týdnů.5 V 6. týdnu byly v klinické odpovědi významně vyšší podíly pacientů ve skupinách s golimumabem 200/100 mg a golimumabem 400/200 mg (51,8 %, resp. 55,0 %) než pacienti přiřazení placebu (29,7 %; P<0,0001 pro obě srovnání). Účinnost obou indukčních režimů golimumabu byla prokázána také pro hlavní sekundární koncové body klinické remise, hojení sliznic a zlepšení od výchozí hodnoty ve skóre IBDQ, to vše v 6. týdnu. Pokud jde o bezpečnost, podobný podíl pacientů hlásil nežádoucí příhody do 6. týdne napříč skupinami (37,5 %, 200/100 mg; 38,9 %, 400/200 mg; a 38,2 %, placebo).

V prodloužení studie PURSUIT byli pacienti, kteří reagovali na indukční léčbu golimumabem (n=464), náhodně rozděleni do skupin, kterým bylo podáváno placebo nebo injekce 50 nebo 100 mg golimumabu každé 4 týdny až do týdne 52.6 Pacienti, kteří v indukční studii reagovali na placebo pokračovali v podávání placeba, zatímco nereagující pacienti v indukční studii dostávali 100 mg golimumabu. Primární cílový ukazatel, klinická odpověď udržovaná do 54. týdne, byla pozorována u 47,1 % pacientů užívajících 50 mg golimumabu, 50,6 % užívajících 100 mg golimumabu a 31,4 % užívajících placebo (P=0,010 a P<0,001, v tomto pořadí). V týdnech 30 a 54 bylo vyšší procento pacientů, kteří dostávali 100 mg golimumabu, v klinické remisi a došlo u nich ke zhojení sliznic (28,6 % a 43,5 %) než pacientů, kterým bylo podáváno placebo (15,4 % a 26,9 %; P=0,003 a P=0,001, v uvedeném pořadí) nebo 50 mg golimumabu (23,5 %, respektive 41,8 %). Data z každodenní klinické praxe jsou v současné době nedostupná.

Je třeba poznamenat, že infliximab vyžaduje intravenózní podání, a proto by měl být podáván v nemocnici. Dohromady s transportní i monitorovací fází může tato administrace trvat více než půl dne. Navíc může být pro některé pacienty logisticky náročné dojet do nemocnice (velká vzdálenost, obtížná veřejná doprava, výrazně změněný zdravotní stav, …). Subkutánní terapie může být podávána doma a je proto velmi pohodlnou alternativou proti absencím pro pacienty s aktivním životem (zaměstnanci, studenti) i pro pacienty s obtížemi při dojezdu do nemocnice. V nedávném prospektivním průzkumu ve Švýcarsku většina pacientů dosud neléčených anti-TNF s Crohnovou chorobou preferovala subkutánní podání buď adalimumabu (36 %) nebo certolizumab pegolu (28 %) ve srovnání s intravenózním infliximabem (25 %).10 Rozhodnutí pacientů při výběru konkrétního anti-TNF léku bylo ovlivněno snadností použití (69 %), dobou potřebnou k léčbě (34 %), časovým intervalem mezi aplikací léku (31 %), vědeckými důkazy o účinnosti (19 %) a strach z injekčních stříkaček (10 %). Golimumab proto může být relevantní alternativou k infliximabu a adalimumabu a může zlepšit adherenci těchto pacientů díky absenci překážek v každodenním životě nebo překážkám při cestě do nemocnice a potřebě pouze jedné injekce každé čtyři týdny.

Golimumab v současnosti existuje v předplněné injekční stříkačce a autoinjektoru (Smartject™). V nedávné otevřené, multicentrické, prospektivní studii GO-MORE u pacientů s aktivní revmatoidní artritidou pacienti injekčně podávali 50 mg subkutánně golimumabu jednou měsíčně po dobu 6 měsíců. Pacienti uváděli preference užívání a hodnocení autoinjektoru pomocí dotazníku. Hodnocení pacientů s autoinjektorem bylo celkově příznivé (např. snadnost použití, bolestivost).11 Podobná belgická studie byla provedena u pacientů, kteří zahájili léčbu golimumabem pro středně těžkou až těžkou UC (SMART, ClinicalTrials.gov NCT02155335). V této studii bylo 100 pacientů se středně těžkou až těžkou UC, kteří buď dosud neužívali anti-TNF nebo v minulosti selhali v léčbě infliximabem a dříve si sami neinjekovali z žádné indikace, bylo randomizováno (1:1) k zahájení zkřížené léčby terapie dvěma injekcemi 50 mg golimumabu dodávanými v předplněné injekční stříkačce a dvěma injekcemi 50 mg golimumabu dodávanými v autoinjektoru. Účinnost terapie golimumabem nebude hodnocena ve studii SMART, ale tato populace pacientů je ideální kohortou pro hodnocení krátkodobého a střednědobého výsledku monoterapie golimumabem v reálném životě a pro porovnání těchto údajů s údaji z klinické studie PURSUIT .