Lo studio SMART belga che valuta l'uso di Golimumab per la colite ulcerosa (BE SMART)

La colite ulcerosa (CU) è una condizione infiammatoria cronica che causa un'infiammazione continua della mucosa del colon, interessando in continuità il retto e un'estensione variabile del colon.1 La colite ulcerosa è caratterizzata da un decorso recidivante e remittente. L'eziologia è ancora sconosciuta, ma sembrano essere cruciali sia fattori genetici che ambientali. La colite ulcerosa si presenta principalmente nella tarda adolescenza e nella prima età adulta, sebbene la diagnosi possa essere fatta a qualsiasi età. Rispetto alla popolazione generale, la qualità della vita dei pazienti con esperienza di CU è bassa in tutte le dimensioni della salute.2;3

Quando si decide la strategia terapeutica appropriata per la colite ulcerosa attiva, si dovrebbe considerare l'attività, la distribuzione e il modello della malattia.4 Golimumab è stato recentemente indicato per il trattamento della CU da moderatamente a gravemente attiva in pazienti adulti che hanno avuto una risposta inadeguata alla terapia convenzionale inclusi corticosteroidi e 6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina (AZA), o che sono intolleranti o hanno controindicazioni mediche per tali terapie.5;6 Oltre a golimumab, anche infliximab e adalimumab sono indicati e rimborsati per il trattamento degli adulti con CU.7-9

Nello studio PURSUIT multicentrico, in doppio cieco, controllato con placebo, i pazienti con diagnosi accertata di CU e attività di malattia da moderata a grave sono stati randomizzati a ricevere golimumab 200 mg seguito da 100 mg o 400 mg seguito da 200 mg, o due volte placebo con 2 settimane di distanza.5 Alla settimana 6, percentuali significativamente maggiori di pazienti nei gruppi golimumab 200/100 mg e golimumab 400/200 mg (rispettivamente 51,8% e 55,0%) erano in risposta clinica rispetto ai pazienti assegnati al placebo (29,7%; P<0,0001 per entrambi i confronti). L'efficacia di entrambi i regimi di induzione con golimumab è stata dimostrata anche per i principali endpoint secondari di remissione clinica, guarigione della mucosa e miglioramento rispetto al basale del punteggio IBDQ, tutti alla settimana 6. In termini di sicurezza, proporzioni simili di pazienti hanno riportato eventi avversi fino alla settimana 6 in tutti i gruppi (37,5%, 200/100 mg; 38,9%, 400/200 mg; e 38,2%, placebo).

In uno studio di estensione dello studio PURSUIT, i pazienti che hanno risposto alla terapia di induzione con golimumab (n=464) sono stati assegnati in modo casuale a gruppi a cui è stato somministrato placebo o iniezioni di 50 o 100 mg di golimumab ogni 4 settimane fino alla settimana 52,6 Pazienti che hanno risposto al placebo nello studio di induzione hanno continuato a ricevere il placebo, mentre i non-responder nello studio di induzione hanno ricevuto 100 mg di golimumab. L'endpoint primario, la risposta clinica mantenuta fino alla settimana 54, è stato osservato nel 47,1% dei pazienti trattati con golimumab 50 mg, nel 50,6% trattati con golimumab 100 mg e nel 31,4% trattati con placebo (P=0,010 e P<0,001, rispettivamente). Alle settimane 30 e 54, una percentuale maggiore di pazienti che hanno ricevuto 100 mg di golimumab era in remissione clinica e aveva guarigione della mucosa (28,6% e 43,5%) rispetto ai pazienti trattati con placebo (15,4% e 26,9%; P=0,003 e P=0,001, rispettivamente) o golimumab 50 mg (rispettivamente 23,5% e 41,8%). I dati nella pratica clinica quotidiana non sono attualmente disponibili.

Da notare che infliximab richiede una via endovenosa e deve pertanto essere somministrato in ospedale. Complessivamente, sia con la fase di trasporto che con quella di monitoraggio, questa somministrazione può durare più di mezza giornata. Inoltre, può essere logisticamente impegnativo per alcuni pazienti raggiungere l'ospedale (lunga distanza, trasporti pubblici difficili, condizioni di salute significativamente alterate, …). La terapia sottocutanea può essere somministrata a casa ed è quindi un'alternativa molto conveniente contro l'assenteismo per i pazienti con una vita attiva (lavoratori, studenti) così come per i pazienti con difficoltà nel raggiungere l'ospedale. In una recente indagine prospettica in Svizzera, la maggior parte dei pazienti naïve agli anti-TNF con malattia di Crohn ha preferito la somministrazione sottocutanea con adalimumab (36%) o certolizumab pegol (28%) rispetto a infliximab per via endovenosa (25%).10 La decisione dei pazienti nella scelta di uno specifico farmaco anti-TNF è stata influenzata dalla facilità d'uso (69%), dal tempo necessario per la terapia (34%), dall'intervallo di tempo tra l'applicazione del farmaco (31%), dall'evidenza scientifica dell'efficacia (19 %) e paura delle siringhe (10%). Golimumab può quindi essere un'alternativa rilevante a infliximab e adalimumab e può migliorare l'aderenza di questi pazienti grazie alla mancanza di interferenze con la vita quotidiana o ostacoli nel raggiungere l'ospedale e alla necessità di una sola iniezione ogni quattro settimane.

Golimumab attualmente esiste in una siringa preriempita e in un dispositivo autoiniettore (Smartject™). Nel recente studio GO-MORE in aperto, multicentrico e prospettico condotto su pazienti con artrite reumatoide attiva, i pazienti hanno iniettato 50 mg di golimumab per via sottocutanea una volta al mese per 6 mesi. I pazienti hanno riferito di utilizzare preferenze e valutazioni di autoiniettore tramite questionario. Le valutazioni degli autoiniettore dei pazienti sono state complessivamente favorevoli (ad es. facilità d'uso, dolore).11 Uno studio belga simile è stato condotto in pazienti che hanno iniziato golimumab per CU da moderata a grave (SMART, ClinicalTrials.gov NCT02155335). In questo studio, 100 pazienti con CU da moderata a grave, che erano naïve agli anti-TNF o che avevano precedentemente fallito la terapia con infliximab e che in precedenza non avevano eseguito l'autoiniezione per nessuna indicazione, sono stati randomizzati (1:1) per iniziare il crossover terapia con due iniezioni di golimumab 50 mg fornite in una siringa preriempita e due iniezioni di golimumab 50 mg fornite in un dispositivo autoiniettore. L'efficacia della terapia con golimumab non sarà valutata nello studio SMART, ma questa popolazione di pazienti è una coorte ideale per valutare l'esito a breve e medio termine della monoterapia con golimumab nella vita reale e per confrontare questi dati con i dati dello studio clinico PURSUIT .