De Belgische SMART-studie ter evaluatie van het gebruik van Golimumab voor colitis ulcerosa (BE SMART)

Colitis ulcerosa (UC) is een chronische inflammatoire aandoening die een continue slijmvliesontsteking van de dikke darm veroorzaakt, waarbij het rectum en een variabele omvang van de dikke darm ononderbroken worden aangetast.1 Colitis ulcerosa wordt gekenmerkt door een relapsing en remitting verloop. De etiologie is nog onbekend, maar zowel genetische als omgevingsfactoren lijken cruciaal te zijn. Colitis ulcerosa manifesteert zich voornamelijk in de late adolescentie en vroege volwassenheid, hoewel de diagnose op elke leeftijd kan worden gesteld. Vergeleken met de algemene bevolking is de kwaliteit van leven van patiënten met CU-ervaring laag in alle dimensies van gezondheid.2;3

Bij het bepalen van de juiste behandelingsstrategie voor actieve colitis ulcerosa moet rekening worden gehouden met de activiteit, de verspreiding en het patroon van de ziekte.4 Golimumab is onlangs geïndiceerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve UC bij volwassen patiënten die onvoldoende reageerden op conventionele therapie, waaronder corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of die intolerant zijn voor of medische contra-indicaties voor dergelijke therapieën.5;6 Naast golimumab zijn ook infliximab en adalimumab geïndiceerd en vergoed voor de behandeling van volwassenen met UC.7-9

In de multicenter, dubbelblinde, placebogecontroleerde PURSUIT-studie werden patiënten met een vastgestelde diagnose van CU en matige tot ernstige ziekteactiviteit gerandomiseerd om golimumab 200 mg gevolgd door 100 mg of 400 mg gevolgd door 200 mg te krijgen. of tweemaal een placebo met een tussenpoos van 2 weken.5 In week 6 vertoonden significant grotere aantallen patiënten in de golimumab 200/100 mg- en golimumab 400/200 mg-groepen (respectievelijk 51,8% en 55,0%) een klinische respons dan patiënten toegewezen aan placebo (29,7%; P<0,0001 voor beide vergelijkingen). De werkzaamheid van beide golimumab-inductieregimes werd ook aangetoond voor de belangrijkste secundaire eindpunten van klinische remissie, mucosale genezing en verbetering ten opzichte van baseline in de IBDQ-score, allemaal in week 6. Wat de veiligheid betreft, meldden vergelijkbare percentages patiënten tot en met week 6 bijwerkingen in alle groepen (37,5%, 200/100 mg; 38,9%, 400/200 mg; en 38,2%, placebo).

In een studieverlenging van PURSUIT werden patiënten die reageerden op inductietherapie met golimumab (n=464) willekeurig toegewezen aan groepen die placebo kregen of injecties van 50 of 100 mg golimumab elke 4 weken tot en met week 52.6 Patiënten die reageerden op placebo in de inductiestudie bleven placebo krijgen, terwijl non-responders in de inductiestudie 100 mg golimumab kregen. Het primaire eindpunt, klinische respons gehandhaafd tot en met week 54, werd waargenomen bij 47,1% van de patiënten die 50 mg golimumab kregen, 50,6% die 100 mg golimumab kregen en 31,4% die placebo kregen (respectievelijk P=0,010 en P<0,001). In week 30 en 54 was een hoger percentage patiënten die 100 mg golimumab kregen in klinische remissie en herstelden de slijmvliezen (28,6% en 43,5%) dan patiënten die placebo kregen (15,4% en 26,9%; P=0,003 en P=0,001, respectievelijk) of 50 mg golimumab (respectievelijk 23,5% en 41,8%). Gegevens in de dagelijkse klinische praktijk zijn momenteel niet beschikbaar.

Merk op dat infliximab een intraveneuze route vereist en daarom in het ziekenhuis moet worden toegediend. Alles bij elkaar kan deze administratie met zowel de transport- als de monitoringfase meer dan een halve dag duren. Bovendien kan het voor sommige patiënten een logistieke uitdaging zijn om het ziekenhuis te bereiken (lange afstand, moeilijk openbaar vervoer, sterk gewijzigde gezondheidstoestand, …). Subcutane therapie kan thuis worden toegediend en is daarom een ​​zeer handig alternatief tegen ziekteverzuim voor zowel patiënten met een actief leven (arbeiders, studenten) als voor patiënten die moeilijk naar het ziekenhuis kunnen. In een recent prospectief onderzoek in Zwitserland gaf de meerderheid van anti-TNF-naïeve patiënten met de ziekte van Crohn de voorkeur aan subcutane toediening met ofwel adalimumab (36%) of certolizumab pegol (28%) in vergelijking met intraveneuze infliximab (25%).10 De beslissing van de patiënt bij het kiezen van een specifiek anti-TNF-medicijn werd beïnvloed door gebruiksgemak (69%), benodigde tijd voor therapie (34%), tijdsinterval tussen toediening van het medicijn (31%), wetenschappelijk bewijs voor werkzaamheid (19 %), en angst voor spuiten (10%). Golimumab kan daarom een ​​relevant alternatief zijn voor infliximab en adalimumab, en kan de therapietrouw van deze patiënten verbeteren dankzij het ontbreken van interferentie met het dagelijks leven of hindernissen bij het bereiken van het ziekenhuis, en de noodzaak van slechts één injectie om de vier weken.

Golimumab bestaat momenteel in een voorgevulde spuit en een auto-injectorapparaat (Smartject™). In de recente open-label, multicentrische, prospectieve GO-MORE-studie bij patiënten met actieve reumatoïde artritis injecteerden patiënten 50 mg subcutaan golimumab eenmaal per maand gedurende 6 maanden. Patiënten rapporteerden gebruiksvoorkeuren en auto-injectorevaluaties door middel van een vragenlijst. De beoordelingen van de auto-injector van de patiënt waren over het algemeen gunstig (bijv. gebruiksgemak, pijn).11 Een gelijkaardige Belgische studie werd uitgevoerd bij patiënten die begonnen met golimumab voor matige tot ernstige UC (SMART, ClinicalTrials.gov NCT02155335). In deze studie werden 100 patiënten met matige tot ernstige UC, die ofwel anti-TNF-naïef waren of eerder geen infliximab-therapie hadden ondergaan, en die voorheen voor geen enkele indicatie zelfinjectie uitvoerden, gerandomiseerd (1:1) om cross-over te starten behandeling met twee injecties van 50 mg golimumab in een voorgevulde spuit en twee injecties van 50 mg golimumab in een auto-injector. De werkzaamheid van golimumab-therapie zal niet worden geëvalueerd in de SMART-studie, maar deze patiëntenpopulatie is een ideaal cohort om de korte- en middellangetermijnresultaten van golimumab-monotherapie in het echte leven te evalueren en om deze gegevens te vergelijken met de gegevens van de PURSUIT klinische studie .