Indukowane hamowanie aktywności płytek krwi w leczeniu tętniaka SAH (iSPASM)

Kryteria przyjęcia:

• Wiek ≥ 18 i ≤ 85 lat
• Skala Hunta i Hessa ≤ 4 w momencie przyjęcia lub po umieszczeniu w EVD.
• Tomografia komputerowa pokazująca zmodyfikowaną aSAH stopnia Fishera 1-4 przy przyjęciu.
• Zmodyfikowana skala oceny CT Fishera: stopień 1 (minimalne lub rozproszone SAH bez IVH); Stopień 2 (minimalny lub cienki SAH z IVH), Stopień 3 (gruby skrzep w zbiorniku bez IVH), Stopień 4 (gruby skrzep w zbiorniku z IVH)
• Umieszczenie EVD przy przyjęciu.
• Rozpoznanie aSAH wystąpiło < 24 godziny przed zgłoszeniem się do placówki leczącej.
• Rozpoczęcie zabiegu zabezpieczenia tętniaka nastąpiło po ≤ 24 godzinach od przyjęcia do placówki leczącej.
• Wszystkie tętniaki podejrzewane o spowodowanie krwotoku lub potencjalnie odpowiedzialne za krwotok należy przed włączeniem do badania zabezpieczyć w następujący sposób: Embolizacja cewką wewnątrznaczyniową z oceną Raymonda-Roya 1 (całkowita) lub 2 (resztkowa) po embolizacji Szyja)
• Możliwość badania przesiewowego pacjenta i uzyskania tomografii komputerowej głowy, perfuzji tomografii komputerowej i CCTA przy przyjęciu, tomografii komputerowej głowy po założeniu EVD, w okresie odstawiania EVD i po założeniu zastawki VP.
• Brak dowodów na występowanie istotnego nowego ogniskowego deficytu neurologicznego po angiogramie, w tym monoparezy/monoplegii, niedowładu połowiczego/porażenia połowiczego lub afazji receptywnej, ekspresyjnej lub globalnej. Dopuszczalny jest niewielki ubytek nerwu czaszkowego bez innych nowych zmian. Lekarz prowadzący powinien kierować się najlepszą kliniczną oceną, czy w wyniku zabiegu doszło do znacznego pogorszenia stanu neurologicznego.
• Pacjent lub jego prawnie upoważniony przedstawiciel (LAR) wyrazili pisemną świadomą zgodę.

Kryteria wyłączenia:

• Angio-ujemny SAH, definiowany jako krwotok podpajęczynówkowy z angiogramem, który nie wykazuje powiązanego krwotoku śródczaszkowego.
• Prawdopodobne zdarzenie krwotoczne poprzedzające udar z powodu zwiększonego ryzyka wczesnego skurczu naczyń. Uprzedni wartowniczy ból głowy z ujemnym wynikiem CT lub uprzedni wartowniczy ból głowy, gdy pacjent nie szukał pomocy medycznej, nie wyklucza pacjenta.
• Chirurgiczne wycięcie pękniętego tętniaka lub dowolnego tętniaka niepękniętego na tym samym przyjęciu przed włączeniem.
• SAH niespowodowany pęknięciem tętniaka lub tętniakiem jest identyfikowany jako urazowy, grzybiczy, pęcherzowy lub wrzecionowaty za pomocą angiografii cewnikowej.
• Każde umieszczenie stentu wewnątrzczaszkowego lub urządzenie wewnątrztętniakowe bez cewki (tj. wspomagane stentem zwijanie za pomocą Neuroform, Enterprise, LVIS, LVIS Jr, Barrel Stent, Pulse Rider, LUNA, Medina lub podobne urządzenie), w którym stent jest wszczepiony do leczyć pęknięty tętniak.
• Diagnoza medyczna wymagająca ciągłego stosowania klopidogrelu, tikagreloru lub tirofibanu podczas infuzji badanego leku.
• Terapia przeciwpłytkowa klopidogrelem, tikagrelorem lub tirofibanem podczas zabiegu wewnątrznaczyniowego, który trwa > 24 po embolizacji.
• Liczne tętniaki, które mogły nie być leczone, i potencjalna etiologia pęknięcia.
• Arteriotomia udowa nakłuta powyżej tętnicy nabrzusznej dolnej LUB angiograficzne, tomograficzne lub kliniczne dowody krwiaka zaotrzewnowego związanego z arteriotomią lub krwiaka dużego boku. Stabilny krwiak pachwiny nie jest wykluczeniem.
• Małopłytkowość (liczba płytek krwi mniejsza niż 100 000 – przy założeniu, że zlepianie zostało wykluczone jako przyczyna), potwierdzona czynna rozsiana postać wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) w momencie włączenia LUB udokumentowana historia koagulopatii lub skazy krwotocznej.
• Nowy krwotok miąższowy lub nowy zawał o objętości większej niż 15 cm3 (istotne klinicznie) lub pogarszające się przesunięcie linii pośrodkowej widoczne na TK głowy po zwinięciu, przed rejestracją w porównaniu z wyjściową TK głowy przy przyjęciu. Nowa hiperdensja w tomografii komputerowej związana z barwieniem kontrastowym nie jest wykluczeniem.
• Przed włączeniem do badania u pacjenta wystąpiło ogłuszenie serca wywołane SAH, z frakcją wyrzutową < 40%.
• Terapia trombolityczna w ciągu 24 godzin przed włączeniem (rtPA, urokinaza itp.)
• Jednoczesna istotna patologia wewnątrzczaszkowa stwierdzona przed włączeniem do badania, w tym między innymi choroba Moyamoya, podejrzewane lub udokumentowane zapalenie naczyń OUN z dużym prawdopodobieństwem, ciężka dysplazja włóknisto-mięśniowa, malformacja tętniczo-żylna, przetoka tętniczo-żylna, istotne zwężenie miażdżycowe szyjki macicy lub wewnątrzczaszkowe ≥ 70% lub złośliwy guz mózgu .
• Znane zaburzenie napadowe lub padaczkowe (zdiagnozowane przed rozpoznaniem aSAH), w przypadku którego pacjent przyjmował wcześniej leki przeciwpadaczkowe lub zalecił ich przyjmowanie. Napady padaczkowe u dzieci, które ustąpiły i nie wymagają już leczenia, nie są częścią kryteriów wykluczenia.
• Poważne choroby współistniejące, które mogą zakłócić wyniki badań, w tym między innymi: stwardnienie rozsiane, demencja, ciężka depresja, rak, który może spowodować śmierć w ciągu 2 lat, niewydolność wielonarządowa lub inne stany, które mogą powodować jakikolwiek stopień zaburzeń funkcji poznawczych osłabienie.
• Terapia immunosupresyjna, w tym przewlekłe stosowanie kortykosteroidów.
• Zdalna historia wcześniejszego pękniętego tętniaka mózgu.
• Krwotok z przewodu pokarmowego lub duży krwotok systemowy w wywiadzie w ciągu 30 dni, stężenie hemoglobiny poniżej 8 g/dl, INR ≥ 1,5, ciężkie zaburzenia czynności wątroby określone jako AST, ALT, AP, GGT > 2 x normy.
• Klirens kreatyniny < 30 ml/min.
• Duża operacja w ciągu 30 dni z przeciwwskazaniem do leczenia przeciwpłytkowego.
• Obecnie w ciąży.
• Przeciwwskazania do MRI

• Przeciwwskazania do tyrofibanu przeciwpłytkowego:

  1. czynne krwawienie wewnętrzne lub skaza krwotoczna w wywiadzie w ciągu ostatnich 30 dni
  2. Trombocytopenia w wywiadzie po uprzedniej ekspozycji na AGGRASTAT
  3. historia, objawy lub wyniki sugerujące rozwarstwienie aorty
  4. ostre zapalenie osierdzia
• Rzeczywista masa ciała > 150 kg (ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa)
• 2 lub więcej przejść dla cewnika komorowego w momencie umieszczenia.