Indukovaná suprese aktivity krevních destiček při léčbě aneuryzmatického SAH (iSPASM)

Kritéria pro zařazení:

• Věk ≥ 18 a ≤ 85 let
• Hunt a Hessova stupnice ≤ 4 v době přijetí nebo po umístění EVD.
• CT ukazuje modifikovaný Fisherův stupeň 1-4 aSAH při přijetí.
• Hodnotící stupnice Modified Fisher CT: Stupeň 1 (minimální nebo difúzní věc SAH bez IVH); Stupeň 2 (minimální nebo tenká SAH s IVH), Stupeň 3 (silná cisternální sraženina bez IVH), Stupeň 4 (silná cisternální sraženina s IVH)
• Umístění EVD při přijetí.
• K diagnóze aSAH došlo < 24 hodin před prezentací v léčebném zařízení.
• K zahájení procedury zajištění aneuryzmatu došlo ≤ 24 hodin od přijetí do léčebného zařízení.
• Všechna aneuryzmata, u kterých je podezření, že jsou zodpovědná za krvácení nebo potenciálně zodpovědná za krvácení, musí být před zařazením zajištěna následujícím způsobem: Embolizace endovaskulární spirály s postembolizačním Raymondovým-Royovým skóre 1 (úplné) nebo 2 (zbytkové Krk)
• Schopnost vyšetřovat pacienta a získat CT hlavy, perfuzi CT a CCTA při přijetí, CT hlavy po umístění EVD, během období odstavení EVD a po zavedení VP shuntu.
• Žádný důkaz nového významného fokálního neurologického deficitu po angiogramu, včetně monoparézy / monoplegie, hemiparézy / hemiplegie nebo receptivní, expresivní nebo globální afázie. Drobná vada hlavových nervů bez dalších nových nálezů je přípustná. Ošetřující lékař by měl použít svůj nejlepší klinický úsudek, zda v důsledku výkonu došlo k významnému neurologickému poklesu.
• Pacient nebo jeho zákonný zástupce (LAR) poskytli písemný informovaný souhlas.

Kritéria vyloučení:

• Angionegativní SAH, definovaná jako subarachnoidální krvácení s angiogramem, který neprokazuje související intrakraniální krvácení.
• Pravděpodobná příhoda krvácení předcházející iktu kvůli zvýšenému riziku časného vazospasmu. Předchozí sentinelová bolest hlavy s negativním CT nebo předchozí sentinelová bolest hlavy, kdy pacient nevyhledal lékařskou pomoc, pacienta nevylučuje.
• Chirurgické odstřižení prasklého aneuryzmatu nebo jakéhokoli neprasknutého aneuryzmatu při stejném příjmu před zařazením.
• SAH, která není způsobena rupturou aneuryzmatu nebo aneuryzmatem, je pomocí katetrové angiografie identifikována jako traumatická, mykotická, puchýřová nebo fusiformní.
• Jakékoli intrakraniální umístění stentu nebo intraaneuryzmální zařízení bez spirály (tj. stočení stentem s Neuroform, Enterprise, LVIS, LVIS Jr, Barrel Stent, Pulse Rider, LUNA, Medina nebo podobné zařízení), kde je stent implantován do léčit prasklé aneuryzma.
• Lékařská diagnóza, která vyžaduje nepřetržité používání klopidogrelu, tikagreloru nebo tirofibanu během infuze studovaného léku.
• Protidestičková léčba klopidogrelem, tikagrelorem nebo tirofibanem během endovaskulárního výkonu, který pokračuje > 24 po embolizaci.
• Mnohočetná aneuryzmata, která mohla být neléčená, a potenciální etiologie ruptury.
• Femorální arteriotomie nad dolní epigastrickou tepnou NEBO angiografická, CT nebo klinická známka retroperitoneálního hematomu souvisejícího s arteriotomií nebo hematomu velkého boku. Stabilní hematom třísla není vyloučením.
• Trombocytopenie (počet krevních destiček nižší než 100 000 – za předpokladu, že shlukování bylo vyloučeno jako příčina), potvrzená aktivní diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) v době zařazení NEBO dokumentovaná anamnéza koagulopatie nebo krvácivé diatézy.
• Nové parenchymální krvácení nebo nový infarkt větší než 15 ccm v objemu (klinicky významné) nebo zhoršení posunu střední čáry, jak je vidět na CT hlavy po stočení před zařazením do studie ve srovnání s CT přijímací hlavy na začátku. Nová hyperdenzita na CT vyšetření související s kontrastním barvením není vyloučena.
• U pacienta před zařazením do studie došlo k omráčení srdce vyvolanému SAH, s ejekční frakcí < 40 %.
• Trombolytická terapie do 24 hodin před zařazením (rtPA, urokináza atd.)
• Souběžná významná intrakraniální patologie identifikovaná před zařazením, včetně, ale bez omezení na ně, Moyamoyovy choroby, vysoce suspektní nebo zdokumentovaná vaskulitida CNS, závažná fibromuskulární dysplazie, arteriovenózní malformace, arteriovenózní píštěl, významné cervikální nebo intrakraniální aterosklerotické stenotické nádorové onemocnění mozku ≥ 70 % nebo maligní nádor mozku, .
• Známé záchvaty nebo epilepsie (diagnostikované před touto diagnózou aSAH), kdy pacient dříve užíval antiepileptické léky nebo jim jejich užívání bylo doporučeno. Dětské záchvaty, které odezněly a již nevyžadují léčbu, nejsou součástí těchto vylučovacích kritérií.
• Závažná komorbidita, která by mohla zkreslit výsledky studie, mimo jiné: roztroušená skleróza, demence, těžká velká deprese, rakovina pravděpodobně způsobí smrt do 2 let, multisystémové orgánové selhání nebo jakékoli jiné stavy, které by mohly způsobit jakýkoli stupeň kognitivních funkcí poškození.
• Imunosupresivní terapie včetně chronického užívání kortikosteroidů.
• Vzdálená anamnéza předchozí ruptury mozkového aneuryzmatu.
• Anamnéza gastrointestinálního krvácení nebo velkého systémového krvácení do 30 dnů, hemoglobin nižší než 8 g/dl, INR ≥ 1,5, závažné poškození jater definované jako AST, ALT, AP, GGT > 2 x normální.
• Clearance kreatininu < 30 ml/min.
• Velká operace do 30 dnů s kontraindikací protidestičkové terapie.
• Momentálně těhotná.
• Kontraindikace pro MRI

• Kontraindikace antiagregačního tirofibanu:

  1. aktivní vnitřní krvácení nebo anamnéza krvácivé diatézy během předchozích 30 dnů
  2. Anamnéza trombocytopenie po předchozí expozici AGGRASTATU
  3. anamnéza, symptomy nebo nálezy naznačující disekci aorty
  4. akutní perikarditida
• Skutečná tělesná hmotnost > 150 kg (kvůli nedostatku údajů o bezpečnosti)
• 2 nebo více průchodů pro komorový katétr v době umístění.