Redukcja majaczenia przez znieczulenie wziewne w kardiochirurgii (DELICATE)

Delirium jest częstym powikłaniem neurologicznym po operacjach kardiochirurgicznych. Do 52% pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych ma delirium. Występowanie majaczenia pooperacyjnego wiąże się z gorszymi wynikami, w tym przedłużonym pobytem na OIOM-ie i w szpitalu, zwiększoną chorobowością i śmiertelnością, upośledzoną długoterminową funkcją poznawczą i sprawnością fizyczną oraz zwiększonymi kosztami opieki medycznej. Zachorowalność na pooperacyjne zaburzenia funkcji poznawczych i delirium najczęściej występuje u pacjentów w wieku powyżej 60 lat.

Wykazano, że kilka czynników, w tym niedotlenienie mózgu, zatorowość, nadmierne pobudzające uwalnianie neuroprzekaźników, ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna, zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne oraz zmiany hemodynamiczne, przyczynia się do pooperacyjnych dysfunkcji neurologicznych i delirium.

Wcześniejsze badania wykazały, że znieczulenie wziewne i całkowite znieczulenie dożylne (TIVA) mogą powodować różne stopnie ochrony mózgowej u tych pacjentów. Efekty tych dwóch rodzajów znieczulenia w kardiochirurgii z CPB pozostają kontrowersyjne i szeroko dyskutowane.

Środki wziewne hamują metabolizm glukozy, zmniejszają mózgową przemianę materii i zużycie tlenu. Częściowo odłączają także reaktywność mózgowego przepływu krwi od CO2. Zmiany mózgowego przepływu krwi (CBF) zależą od zmian w metabolizmie mózgowym oraz od bezpośredniego działania wazodylatacyjnego. Autoregulacja mózgowa zmienia się w sposób zależny od dawki. Wykazano, że lotne środki znieczulające inicjują wczesne przygotowanie niedokrwienne w neuronach, ale modele ogniskowego niedokrwienia mózgu sugerują, że pełny rozwój przygotowania wstępnego może zająć 24 godziny.

Propofol jest znanym potencjatorem receptorów GABAA, zmniejsza opór naczyniowo-mózgowy, CBF i dostarczanie tlenu do mózgu podczas krążenia pozaustrojowego. Neuroprotekcyjne działanie propofolu wykazano w wielu ustalonych modelach doświadczalnych in vitro i in vivo łagodnego/umiarkowanego ostrego niedokrwienia mózgu.

W niedawnej metaanalizie 13 randomizowanych badań kontrolowanych Chen i wsp. porównali neuroprotekcyjne działanie znieczulenia wziewnego i całkowitego znieczulenia dożylnego (TIVA) w kardiochirurgii z krążeniem pozaustrojowym. Wykazali, że znieczulenie środkami lotnymi wydaje się zapewniać lepszą ochronę mózgu niż TIVA. Ponieważ ta metaanaliza miała kilka ograniczeń (mała liczebność włączonych badań, wysoka heterogeniczność itp.), potrzebne są dalsze badania na większych, istotnych klinicznie próbach, aby wykazać, które środki znieczulające są bardziej korzystne pod względem ochrony mózgu podczas kardiochirurgii.