Tworzenie polityki dotyczącej zapalenia płuc w Pakistanie

Pomimo dostępności standardowych wytycznych dotyczących leczenia zapalenia płuc i wielu wysiłków na całym świecie, zapalenie płuc nadal jest głównym zabójcą dzieci poniżej piątego roku życia, odpowiadając za około 17% wszystkich zgonów poniżej piątego roku życia na całym świecie. Szacuje się, że rocznie występuje około 120 milionów epizodów zapalenia płuc wśród dzieci, z czego około 14 milionów przechodzi w ciężkie epizody. Spośród tych przypadków blisko 1,3 miliona dzieci umiera, a 81% z nich ma miejsce w wieku poniżej 2 lat. 52% tych zgonów ma miejsce w regionie Subsaharyjskim i Azji Południowej, przy czym główny udział mają Indie, Nigeria, Kongo, Pakistan i Afganistan. W Pakistanie zapalenie płuc odpowiada za 16% śmiertelności dzieci poniżej piątego roku życia, a około 65 000 dzieci umiera rocznie z powodu tej choroby; status niezmieniony od ponad dekady.

W celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności związanej z zapaleniem płuc, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Międzynarodowy Fundusz Narodów Zjednoczonych ds. Pomocy Dzieciom (UNICEF) opracowały wiele planów działań/interwencji. Obejmuje to inicjatywy takie jak zintegrowany globalny plan działania na rzecz zapobiegania i kontroli zapalenia płuc i biegunki, globalna strategia na rzecz zdrowia kobiet i dzieci, zobowiązanie do przeżycia dzieci, globalny plan działania na rzecz szczepień itp. Wszystkie te inicjatywy/interwencje koncentrują się na wspólnym celu, jakim jest „wyeliminowanie zgonów, którym można zapobiec”. Łączą krytyczne interwencje w celu promowania praktyk ratujących życie dzieci, tworzenia zdrowego środowiska i dostępu do odpowiednich środków zapobiegawczych i leczniczych. Pakistan, między innymi, był aktywnie zaangażowany w różne powiązane fora dotyczące profilaktyki i leczenia zapalenia płuc. Jednak aby uzyskać najlepsze wyniki na poziomie krajowym, takie inicjatywy muszą być wspierane przez odpowiednie polityki/strategie, ponieważ polityki obejmują polityczne i strategiczne wsparcie dla najlepszego zarządzania i opieki. Potrzebne jest również zaangażowanie regionalnych struktur zarządzania, w tym role takie jak koordynacja, finansowanie i wytyczne dotyczące rozwoju polityki.

Pakistan uruchomił wiele programów krajowych zgodnych z tymi globalnymi inicjatywami w różnych okresach. Programy te obejmują narodowy program kontroli ostrych chorób układu oddechowego (ARI), który został uruchomiony w 1989 r., a jego głównym celem jest zmniejszenie ciężkości i śmiertelności z powodu zapalenia płuc oraz racjonalizacja stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych i innych leków w leczeniu ARI. WHO szybko zdała sobie sprawę, że to wąskie podejście skoncentrowane na chorobie nie było w stanie osiągnąć zamierzonych celów. Dlatego opracowano bardziej zintegrowane podejście i wprowadzono je na całym świecie jako zintegrowane zarządzanie chorobami wieku dziecięcego (IMCI) uruchomione w Pakistanie w 1998 r. Podejście w IMCI koncentrowało się na poprawie umiejętności pracowników służby zdrowia w zakresie zarządzania przypadkami, wzmocnieniu systemu opieki zdrowotnej oraz zajęciu się praktykami rodzinnymi i społecznymi. Dwulicowość była bardzo widoczna w fakcie, że ARI istniał jako niezależny program i był również częścią pakietu IMCI. W latach 2004-2010 podjęto projekt finansowany przez Agencję Stanów Zjednoczonych ds. Rozwoju Międzynarodowego (USAID) The Pakistan Initiative for Mothers and Newborns (PAIMAN), który skupiał się na poprawie stanu zdrowia matek i noworodków w 24 dystryktach w czterech prowincjach i Azad Jammu i Kaszmir (AJK) w Pakistanie. ARI był ważnym elementem tego projektu. Następnie w 2010 r. Uruchomiono krajowy program zdrowia matki, noworodka i dziecka (MNCH), finansowany głównie przez Departament Rozwoju Międzynarodowego (DFID), skupiający się na wzmocnieniu mechanizmu zarządzania i organizacji systemów świadczenia opieki zdrowotnej, który zakończył się po 5 latach.

Pokazuje to, że istnieje stały przepływ inicjowania i kończenia programów związanych z ARI, co można przypisać niestabilnemu środowisku polityki zdrowotnej w Pakistanie, na które wyraźnie wpływa niestabilne środowisko polityczne. Przed 2011 r. ministerstwo zdrowia na szczeblu federalnym było odpowiedzialne za opracowywanie, wdrażanie, monitorowanie i nadzór polityki. W czerwcu 2011 r., w następstwie 18. poprawki do konstytucji narodowej, to Narodowe Ministerstwo Zdrowia zostało zdecentralizowane. Doprowadziło to do przesunięcia niektórych obowiązków ze szczebla federalnego na prowincje. W rezultacie formułowanie polityki zdrowotnej, planowanie wraz ze świadczeniem usług zostało przekazane prowincjom, co doprowadziło do różnic w wynikach zdrowotnych w całym kraju. Biorąc pod uwagę, że na rozwój wszystkich tych programów/strategii/polityki wpływ mieli różni interesariusze, w tym ministerstwo, naukowcy, badacze, lekarze i partnerzy rozwojowi, dlatego ważne jest, aby zrozumieć, w jaki sposób różne podmioty łączą się i wpływają na kształtowanie i wdrażanie polityki . Może to pomóc w zbadaniu istniejącego wsparcia politycznego dla zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności związanej z zapaleniem płuc, a tym samym stanowić podstawę zaleceń dotyczących poprawy stanu.

Podstawowy cel

• Identyfikacja i analiza polityki/strategii związanych z zapaleniem płuc w Pakistanie dla dzieci poniżej piątego roku życia.
• Aby zidentyfikować kluczowych interesariuszy, którzy kształtują w ramach pięciu środowisk politycznych związanych z zapaleniem płuc, poprzez wkład techniczny i/lub finansowy.

Cele drugorzędne

• Określenie, w jaki sposób w Pakistanie opracowuje się i wdraża pięć polityk związanych z zapaleniem płuc.
• Identyfikacja barier i/lub czynników ułatwiających rozwój i wdrażanie polityki związanej z zapaleniem płuc poniżej piątego roku życia

Metodologia:

W tym badaniu wykorzystany zostanie opisowy projekt badania, które zostanie przeprowadzone za pomocą „analizy treści” polityki związanej z zapaleniem płuc wraz z działaniami na mapie sieci i pogłębionymi wywiadami w celu zebrania zarówno danych jakościowych, jak i ilościowych na temat zaangażowanych interesariuszy oraz ich poziomu wsparcia i wpływu na przyczyny (analiza interesariuszy). Podstawowym celem łączenia analizy treści polityki z analizą interesariuszy jest skorelowanie realiów z tym, co zostało wspomniane w politykach/strategiach.

Analiza treści:

Wykorzystamy ramy Walta i Gilsona do analizy polityki, która koncentruje się na treści polityki, aktorach, kontekście i procesie (ustalanie programu, rozwój polityki, wdrażanie), jak pokazano na rysunku 1 [17-19]. Walt i Gilson opracowali ramy analizy polityki specjalnie dla zdrowia, chociaż ich znaczenie wykracza poza ten sektor. Zauważyli, że badania polityki zdrowotnej koncentrowały się głównie na treści polityki, zaniedbując aktorów, kontekst i procesy. Ich ramy trójkąta politycznego uwzględniają interakcję wszystkich czterech elementów w celu kształtowania polityki. Ramy wywarły wpływ na badania nad polityką zdrowotną w różnych krajach i były wykorzystywane do analizy wielu zagadnień zdrowotnych, w tym zdrowia psychicznego, reformy sektora opieki zdrowotnej, gruźlicy, zdrowia reprodukcyjnego i kontroli kiły przedporodowej. Celem tego komponentu jest mapowanie polityk i strategii związanych z zapaleniem płuc w Pakistanie. Najpierw opracujemy macierz, która poprowadzi proces zbierania danych. Matryca ta zostanie opracowana za pomocą mapy myśli w celu zidentyfikowania odpowiednich typów dokumentów dotyczących polityki. Tymi typami dokumentów mogą być:

• Rządowe plany strategiczne (5-10 lat)
• Plan działania ministerstwa zdrowia
• Jakiekolwiek ustawodawstwo
• Wszelkie krajowe lub regionalne strategie/wytyczne związane z zapaleniem płuc
• Ogólne wytyczne programowe z zapaleniem płuc jako składową
• Wszelkie wytyczne szkoleniowe dotyczące zapalenia płuc
• Wszelkie wytyczne obiektu
• Wszelkie wytyczne dotyczące interwencji społeczności
• Wszelkie wytyczne dotyczące monitorowania

Następnie zostaną uzyskane odpowiednie dokumenty. Planujemy pozyskiwać dokumenty z rządowych stron internetowych, archiwów rządowych oraz poprzez prośby kierowane do urzędników Ministerstwa Zdrowia (i powiązanych ministerstw), partnerów rozwojowych i badaczy zaangażowanych w badania związane z zapaleniem płuc w przeszłości. Pozyskamy polisy z prowincji Pendżab, Sindh, Beludżystan i Khyber Pakhtukhuwa (KPK). Wszystkie odpowiednie dokumenty zostaną następnie zbadane pod kątem informacji wskazanych w matrycy. W przypadku każdego dokumentu polisy odnotujemy:

1. Wszelkie wzmianki o zapaleniu płuc (zgodnie z matrycą)
2. Nazwa polityki
3. Rok wydania
4. Wydany przez (np. które ministerstwo)
5. Część/sekcja dokumentu zawierająca istotne informacje

Wszystkie dokumenty zostaną skopiowane i zachowane.

Analiza interesariuszy:

Wywiady jakościowe:

W tej fazie badań określimy, w jaki sposób polityki związane z zapaleniem płuc są konceptualizowane, rozwijane, wdrażane i realizowane poprzez podejście jakościowe. Zostanie to osiągnięte poprzez „teorię ugruntowaną” poprzez przeprowadzenie pogłębionych wywiadów z kluczowymi informatorami. Zostanie to zbadane przez decydentów, kierowników programów, naukowców, badaczy i świadczeniodawców. Oznacza to, że będziemy korzystać zarówno z „odgórnej”, jak i „oddolnej” teorii wdrażania, uwzględniając perspektywy zarówno twórców polityki zdrowotnej, jak i realizatora polityki. Analiza treści polityki będzie również wskazówką przy opracowywaniu przewodników do wywiadów. Treść wywiadów będzie (nie ograniczać się do):

• Krótki opis ról i obowiązków respondentów
• Ich znajomość środowiska politycznego związanego z zapaleniem płuc
• Jak takie polityki/strategie zostały/są opracowane
• Jaka była rola respondentów w opracowywaniu i wdrażaniu takich polityk
• Jakie są bariery i czynniki ułatwiające rozwój i wdrażanie polityki
• Kim są kluczowi interesariusze zaangażowani w wywieranie wpływu na polityki związane z zapaleniem płuc
• Jakie są kluczowe zalecenia dotyczące zrównoważonego wdrażania tych polityk w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności związanej z zapaleniem płuc w dłuższej perspektywie.

Respondentami będą osoby rozsiane po całym kraju, a nacisk zostanie położony na erę po dewolucji. Ale jeśli respondenci dostarczają bardzo cennych informacji na temat epoki przed dewolucją, to również zostanie to odnotowane. Pomoże to również w ocenie różnic między prowincjami.

Działania związane z mapowaniem sieci:

Wykorzystamy metodę Net-Map opracowaną przez International Food Policy and Research Institute (IFPRI) do mapowania i analizowania informacji dotyczących wpływu interesariuszy. Mapowanie sieci jest częścią badań sieci społecznościowych. Będziemy korzystać z tej techniki również w oparciu o wcześniejsze doświadczenia w badaniach nad polityką zdrowotną. Sieć społecznościowa to grupa aktorów, którzy są ze sobą powiązani przez zestaw relacji społecznych. Relacje te opisują więzi określonego rodzaju pomiędzy aktorami sieci. Kluczowymi zasadami w ramach badań społecznych są:

(i) aktorzy i ich działania w sieci społecznej postrzegane jako współzależne, a nie niezależne, autonomiczne jednostki; oraz (ii) więzi relacyjne między aktorami jako kanały transferu zasobów (materialnych lub niematerialnych). Lokalizacja aktora w sieci społecznościowej może być wskaźnikiem siły więzi związanych z tym aktorem. Ponadto mapowanie sieci zapewnia zarówno wizualną, jak i matematyczną analizę relacji sieciowych między aktorami w tej sieci.

Działania te będą miały charakter wywiadów grupowych, w ramach których po zidentyfikowaniu kluczowych interesariuszy/grup za pomocą podejścia jakościowego, po uzyskaniu zgody zostaną zrekrutowani odpowiedni interesariusze, a te działania grupowe zostaną przeprowadzone w każdej prowincji. Opracowany zostanie przewodnik po rozmowach na mapie sieci, skupiający się na następujących pytaniach badawczych:

• Kim są wpływowi interesariusze, którzy zapewniają wkład techniczny w środowisko polityczne związane z zapaleniem płuc w Pakistanie.
• Kim są wpływowi interesariusze, którzy zapewniają wkład finansowy w środowisku politycznym związanym z zapaleniem płuc w Pakistanie.
• Jaki jest ich poziom wpływu w środowisku politycznym związanym z zapaleniem płuc w Pakistanie, gdzie wpływ określany jest jako formalny nadzór, finansowanie, informacje techniczne, porady, rzecznictwo i naciski, ale może wykraczać poza wyżej wymienione powiązania, np. Wpływaj, ponieważ ktoś jest szanowany.
• Jaki jest ich poziom poparcia w środowisku politycznym związanym z zapaleniem płuc w Pakistanie.

Każde działanie grupowe rozpocznie się od spisania nazwisk odpowiednich interesariuszy, zwanych aktorami, którzy zapewniają wsparcie techniczne i/lub finansowe dla środowiska politycznego związanego z zapaleniem płuc w Pakistanie. W przypadku rysowania map najpierw rozważymy wsparcie techniczne, które jest definiowane jako formalna wymiana wsparcia technicznego (szkolenia, przewodniki techniczne, sprzęt, personel/konsultant (wcześniej wybrany), informacje, dowody z badań, rutynowe dane i doświadczenia terenowe/studia przypadków) . Następnie nastąpi wsparcie finansowe, które definiuje się jako wymianę funduszy lub wsparcie rzeczowe (może to być finansowanie lub zaopatrzenie programów lub personelu zatrudnionego przez beneficjenta lub rezerwa budżetowa). W przypadku obu rodzajów wsparcia najpierw zapytamy o wsparcie techniczne, jakie aktor otrzymuje, a następnie komu je udziela („od kogo?”, potem „komu?”). Pomiędzy aktorami i ich linkami wsparcia zostaną narysowane strzałki, przy czym inny kolor zostanie użyty dla linków technicznych i finansowych. Po narysowaniu powiązań poziom wpływu zostanie zidentyfikowany w stosunku do każdego aktora, który może być wysoki lub niski, oznaczony jako pozytywny lub negatywny. Po tym nastąpi określenie poziomu poparcia, jakie każdy podmiot ma dla sprawy. Stosowany kurs jest wspierający, a nie wspierający i neutralny.

Podejście do analizy opisowej. Etapy syntezy będą obejmowały opracowanie modelu teoretycznego obracającego się wokół środowiska politycznego związanego z zapaleniem płuc, wstępną syntezę z wykorzystaniem macierzy i badanie powiązań w danych. Takie podejście umożliwi nam rozważenie określonej treści polityki w szerszym kontekście polityki.

Analiza danych:

Wywiady pogłębione zostaną przeanalizowane poprzez rozwinięcie tematów i podtematów, które zostaną zaczerpnięte z ram stosowanych w analizie treści, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju aktorów i ich roli w procesie, struktury i treści polityk oraz doświadczeń wdrożeniowych i sugestii tych w systemie. Jakościowe i ilościowe dane dotyczące działań na mapie sieci zostaną poddane triangulacji. Dane ilościowe zostaną przeanalizowane z wykorzystaniem specjalistycznego oprogramowania ORA (Organizational Risk Analyzer), przeznaczonego do analizy danych map sieciowych.