Longontsteking Beleidsvorming in Pakistan

Ondanks de beschikbaarheid van standaardrichtlijnen voor het beheer van longontsteking en meerdere wereldwijde inspanningen, blijft longontsteking de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen onder de vijf jaar, goed voor ongeveer 17% van het totale aantal sterfgevallen onder de vijf jaar wereldwijd. Naar schatting zijn er jaarlijks ongeveer 120 miljoen episodes van longontsteking bij kinderen, waarvan ongeveer 14 miljoen tot ernstige episodes. Van deze gevallen sterven bijna 1,3 miljoen kinderen, waarbij 81% van deze sterfgevallen plaatsvindt onder de leeftijd van 2 jaar. 52% van deze sterfgevallen vindt plaats in de Sub-Sahara-regio en Zuid-Azië, met de belangrijkste bijdragen uit India, Nigeria, Congo, Pakistan en Afghanistan. In Pakistan draagt ​​longontsteking bij aan 16% van de sterfte onder kinderen onder de vijf jaar in het land, waarbij jaarlijks ongeveer 65.000 kinderen sterven als gevolg van deze ziekte; een status die al meer dan tien jaar onveranderd is.

Om de aan longontsteking gerelateerde morbiditeit en mortaliteit terug te dringen, hebben de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Internationale Kindernoodfonds van de Verenigde Naties (UNICEF) meerdere actie-/interventieplannen ontwikkeld. Dit omvat initiatieven zoals het geïntegreerde wereldwijde actieplan voor de preventie en bestrijding van longontsteking en diarree, de wereldwijde strategie voor de gezondheid van vrouwen en kinderen, het streven naar overleving van kinderen, het wereldwijde actieplan voor vaccins enz. Al deze initiatieven/interventies richten zich op een gemeenschappelijk doel: "een einde maken aan vermijdbare sterfgevallen". Ze brengen cruciale interventies samen om praktijken te promoten om levens van kinderen te redden, om gezonde omgevingen te creëren en om toegang te krijgen tot passende preventieve en behandelingsmaatregelen. Onder andere Pakistan is actief betrokken geweest bij verschillende gerelateerde fora over preventie en behandeling van longontsteking. Maar voor de beste resultaten op nationaal niveau moeten dergelijke initiatieven worden ondersteund door passend beleid/strategieën, omdat beleid politieke en strategische ondersteuning voor het beste beheer en de beste zorg met zich meebrengt. Er is ook betrokkenheid nodig van regionale bestuursstructuren, met inbegrip van taken als coördinatie, financiering en richtlijnen voor beleidsontwikkeling.

Pakistan heeft in verschillende perioden meerdere nationale programma's gelanceerd in overeenstemming met deze wereldwijde initiatieven. Deze programma's omvatten het National Acute Respiratory Illness (ARI)-controleprogramma dat in 1989 werd gelanceerd met als belangrijkste doelstellingen het verminderen van de ernst en mortaliteit als gevolg van longontsteking en het rationaliseren van het gebruik van antimicrobiële en andere geneesmiddelen voor de behandeling van ARI. De WHO realiseerde zich al snel dat deze op de ziekte gerichte enge benadering niet in staat was de gewenste doelstellingen te bereiken. Daarom ontwikkelde het een meer geïntegreerde aanpak en lanceerde het wereldwijd als Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI) gelanceerd in Pakistan in 1998. De aanpak in IMCI was gericht op het verbeteren van de casemanagementvaardigheden van gezondheidswerkers, het versterken van het gezondheidssysteem en het aanpakken van gezins- en gemeenschapspraktijken. Dubbelhartigheid bleek heel duidelijk uit het feit dat ARI bestond als een onafhankelijk programma en ook deel uitmaakte van het IMCI-pakket. Tussen 2004 en 2010 werd het Pakistan Initiative for Mothers and Newborns (PAIMAN), een door de United States Agency for International Development (USAID) gefinancierd project uitgevoerd dat gericht was op het verbeteren van de gezondheid van moeders en pasgeborenen in 24 districten in de vier provincies en Azad Jammu en Kasjmir (AJK) in Pakistan. ARI was een belangrijk onderdeel in dat project. Daarna werd in 2010 een nationaal programma voor de gezondheid van moeders, pasgeborenen en kinderen (MNCH) gelanceerd, voornamelijk gefinancierd door het Department for International Development (DFID), gericht op het versterken van het management- en organisatiemechanisme van systemen voor gezondheidszorg, dat na 5 jaar eindigde.

Dit toont aan dat er een constante stroom is geweest van ARI-gerelateerde programmastarts en -beëindigingen die kunnen worden toegeschreven aan het onstabiele gezondheidsbeleid van Pakistan, sterk beïnvloed door het onstabiele politieke klimaat. Vóór 2011 was het ministerie van Volksgezondheid op federaal niveau verantwoordelijk voor de beleidsontwikkeling, de uitvoering, de monitoring en het toezicht. In juni 2011, in de nasleep van de 18e wijziging van de nationale grondwet, werd dit nationale ministerie van Volksgezondheid overgedragen. Dit leidde tot de verschuiving van bepaalde verantwoordelijkheden van het federale niveau naar de provincies. Als gevolg hiervan werden de formulering van het gezondheidsbeleid, de planning en de dienstverlening overgedragen aan de provincies, wat leidde tot verschillen in gezondheidsresultaten in het hele land. Aangezien de ontwikkeling van al deze programma's/strategieën/beleidslijnen is beïnvloed door verschillende belanghebbenden, waaronder het ministerie, academici, onderzoekers, artsen en ontwikkelingspartners, is het daarom belangrijk om te begrijpen hoe verschillende actoren samenkomen en de beleidsvorming en implementatie beïnvloeden. . Dit zou kunnen helpen bij het verkennen van de bestaande beleidsondersteuning voor het terugdringen van aan longontsteking gerelateerde morbiditeit en mortaliteit en zo aanbevelingen voor het verbeteren van de status kunnen onderbouwen.

Hoofddoel

• Identificeren en analyseren van beleid/strategieën met betrekking tot longontsteking in Pakistan voor kinderen onder de vijf jaar.
• Identificeren van de belangrijkste belanghebbenden die vorm geven aan vijf longontstekinggerelateerde beleidsomgevingen, door middel van technische en/of financiële bijdragen.

Secundaire doelstellingen

• Vaststellen hoe onder vijf longontsteking gerelateerd beleid wordt ontwikkeld en geïmplementeerd in Pakistan.
• Het identificeren van barrières en/of facilitators voor beleidsontwikkeling en -implementatie met betrekking tot longontsteking onder de vijf jaar

Methodologie:

Voor deze studie zal een beschrijvend onderzoeksontwerp worden gebruikt, dat zal worden uitgevoerd door middel van "inhoudelijke analyse" op het gebied van longontsteking, samen met netwerkkaartactiviteiten en diepte-interviews om zowel kwalitatieve als kwantitatieve gegevens te verzamelen over de betrokken belanghebbenden en hun niveau van steun en invloed om de oorzaak (stakeholderanalyse). Het basisdoel van het koppelen van beleidsinhoudelijke analyse aan stakeholderanalyse is het correleren van de grondrealiteit met wat is vermeld in het beleid/de strategieën.

Inhoudsanalyse:

We zullen het raamwerk van Walt en Gilson gebruiken voor beleidsanalyse, dat zich richt op beleidsinhoud, actoren, context en proces (agendavorming, beleidsontwikkeling, implementatie) zoals aangegeven in figuur 1[17-19]. Walt en Gilson ontwikkelden een beleidsanalysekader specifiek voor gezondheid, hoewel de relevantie ervan verder reikt dan deze sector. Ze merkten op dat onderzoek naar gezondheidsbeleid zich grotendeels richtte op de inhoud van het beleid, waarbij actoren, context en processen werden verwaarloosd. Hun kader voor de beleidsdriehoek gaat na hoe alle vier deze elementen op elkaar inwerken om de beleidsvorming vorm te geven. Het raamwerk heeft invloed gehad op het onderzoek naar gezondheidsbeleid in uiteenlopende landen en is gebruikt om een ​​groot aantal gezondheidskwesties te analyseren, waaronder geestelijke gezondheid, hervorming van de gezondheidssector, tuberculose, reproductieve gezondheid en prenatale syfilisbeheersing. Het doel van dit onderdeel is om het longontsteking gerelateerde beleid en de strategieën in Pakistan in kaart te brengen. We zullen eerst een matrix ontwikkelen om het gegevensverzamelingsproces te begeleiden. Deze matrix zal worden ontwikkeld door middel van een mindmapping-oefening om relevante soorten beleidsdocumenten te identificeren. Deze documenttypen kunnen zijn:

• Strategische plannen van de overheid (5-10 jaar)
• Actieplan ministerie van Volksgezondheid
• Elke wetgeving
• Alle nationale of provinciale longontsteking gerelateerde strategieën/richtlijnen
• Algemene programmarichtlijnen met longontsteking als onderdeel
• Eventuele trainingsrichtlijnen voor longontsteking
• Eventuele facilitaire richtlijnen
• Eventuele richtlijnen voor gemeenschapsinterventie
• Eventuele monitoringrichtlijnen

Relevante documenten worden dan verkregen. We zijn van plan documenten te verkrijgen van overheidswebsites, overheidsarchieven en via verzoeken aan functionarissen van het ministerie van Volksgezondheid (en die van gerelateerde ministeries), ontwikkelingspartners en onderzoekers die in het verleden betrokken waren bij onderzoek naar longontsteking. We zullen polissen verwerven van de provincies Punjab, Sindh, Baluchistan en Khyber Pakhtukhuwa (KPK). Vervolgens worden alle relevante documenten onderzocht op de informatie zoals aangegeven in de matrix. Per beleidsdocument noteren we:

1. Elke vermelding van longontsteking (volgens matrix)
2. Naam van de polis
3. Jaar van uitgave
4. Uitgegeven door (bijvoorbeeld welk ministerie)
5. Onderdeel/sectie van het document met relevante informatie

Alle documenten worden gekopieerd en bewaard.

Stakeholderanalyse:

Kwalitatieve interviews:

In deze onderzoeksfase zullen we identificeren hoe beleidsmaatregelen op het gebied van longontsteking worden geconceptualiseerd, ontwikkeld, geïmplementeerd en uitgevoerd door middel van een kwalitatieve benadering. Dit zal worden bereikt door middel van "gefundeerde theorie" door diepte-interviews af te nemen met sleutelinformanten. Dit zal worden onderzocht door beleidsmakers, programmamanagers, academici, onderzoekers en zorgverleners. Dit betekent dat we zullen putten uit zowel 'top-down' als 'bottom-up' implementatietheorieën, waarbij we de perspectieven van zowel de gezondheidsbeleidsmakers als de uitvoerder van het beleid incorporeren. De beleidsinhoudelijke analyse zal ook richting geven aan de ontwikkeling van de interviewgidsen. De inhoud van de interviews zal zijn (niet beperkt tot):

• Een kort overzicht van de rollen en verantwoordelijkheden van de respondenten
• Hun kennis van de beleidsomgeving die verband houdt met longontsteking
• Hoe dergelijke beleidslijnen/strategieën zijn/worden ontwikkeld
• Wat is de rol van de respondenten geweest bij de ontwikkeling en implementatie van dergelijk beleid?
• Wat zijn barrières en facilitators van beleidsontwikkeling en implementatie
• Wie zijn de belangrijkste belanghebbenden die betrokken zijn bij het beïnvloeden van beleid op het gebied van longontsteking
• Wat zijn de belangrijkste aanbevelingen voor duurzame implementatie van dit beleid om longontstekinggerelateerde morbiditeit en mortaliteit op de lange termijn te verminderen?

De respondenten zullen verspreid over het land zijn en de focus zal liggen op het tijdperk na de devolutie. Maar als er zeer waardevolle informatie wordt verstrekt door respondenten over het pre-devolutietijdperk, dan wordt dat ook vermeld. Dit zal ook helpen bij het beoordelen van verschillen tussen provincies.

Net Mapping-activiteiten:

We zullen de door International Food Policy and Research Institute (IFPRI) ontwikkelde Net-Map-methode gebruiken om informatie over de invloed van belanghebbenden in kaart te brengen en te analyseren. Netmapping is een onderdeel van onderzoek naar sociale netwerken. We zullen deze techniek ook gebruiken op basis van eerdere ervaring met onderzoek naar gezondheidsbeleid. Een sociaal netwerk is een groep actoren die met elkaar verbonden zijn door een reeks sociale relaties. Deze relaties beschrijven de banden van een bepaald soort tussen de actoren van het netwerk. De belangrijkste principes binnen sociaal onderzoek zijn:

(i) actoren en hun acties in een sociaal netwerk die eerder als onderling afhankelijk dan als onafhankelijke, autonome eenheden worden beschouwd; en (ii) relationele banden tussen actoren als kanalen voor de overdracht van (materiële of immateriële) middelen. De locatie van een actor binnen een sociaal netwerk kan een indicator zijn van de sterkte van de banden die met die actor zijn verbonden. Bovendien biedt net mapping zowel een visuele als een wiskundige analyse van netwerkrelaties tussen actoren binnen dat netwerk.

Deze activiteiten zullen groepsinterviews zijn, waarbij na identificatie van de belangrijkste belanghebbenden/groepen door middel van de kwalitatieve benadering, relevante belanghebbenden zullen worden geworven na het verkrijgen van toestemming en deze groepsactiviteiten zullen in elke provincie worden uitgevoerd. Er zal een netmap-interviewgids worden ontwikkeld die zich richt op de volgende onderzoeksvragen:

• Wie zijn de invloedrijke belanghebbenden die technische bijdragen leveren in de beleidsomgeving met betrekking tot longontsteking in Pakistan.
• Wie zijn de invloedrijke belanghebbenden die financiële bijdragen leveren in de beleidsomgeving met betrekking tot longontsteking in Pakistan.
• Wat is hun invloedsniveau in de beleidsomgeving met betrekking tot longontsteking in Pakistan, waar naar invloed wordt verwezen als formeel toezicht, financiering, technische informatie, advies, belangenbehartiging en druk, maar die verder kan gaan dan de hierboven genoemde koppelingen, b.v. Invloed omdat men gerespecteerd wordt.
• Wat is hun steunniveau in de beleidsomgeving met betrekking tot longontsteking in Pakistan.

Elke groepsactiviteit begint met het opsommen van de namen van relevante belanghebbenden, ook wel actoren genoemd, die technische en/of financiële ondersteuning bieden voor het beleid inzake longontsteking in Pakistan. Voor het tekenen van kaarten kijken we eerst naar technische ondersteuning, die wordt gedefinieerd als formele uitwisseling van technische ondersteuning (training, technische handleidingen, apparatuur, personeel/adviseur (vooraf gekozen), informatie, onderzoeksbewijs, routinegegevens en veldervaring/casestudy's) . Dit wordt gevolgd door Financieringsondersteuning, die wordt gedefinieerd als uitwisseling van fondsen of ondersteuning in natura (dit kan financiering of levering zijn voor programma's of personeel dat in dienst is van de ontvanger, of budgetverstrekking). Voor beide soorten ondersteuning vragen we eerst naar de technische ondersteuning die de acteur krijgt, vervolgens aan wie de acteur deze geeft ("van wie?", dan "aan wie?"). Er worden pijlen getrokken tussen actoren en hun ondersteunende links waarbij een andere kleur wordt gebruikt voor technische en financiële links. Na het trekken van de links, zal het invloedsniveau worden geïdentificeerd voor elke actor die hoog of laag kan zijn, aangegeven als positief of negatief. Dit zal worden gevolgd door het identificeren van het niveau van steun dat elke actor heeft voor de zaak. Het gehanteerde tarief is ondersteunend, niet ondersteunend en neutraal.

Beschrijvende analysebenadering. De stappen die bij de synthese betrokken zijn, omvatten de ontwikkeling van een theoretisch model dat draait om een ​​beleidsomgeving die verband houdt met longontsteking, een voorlopige synthese met behulp van de matrix en het onderzoeken van associaties in de gegevens. Deze benadering stelt ons in staat om specifieke beleidsinhoud te beschouwen binnen de bredere beleidscontext.

Gegevensanalyse:

Diepte-interviews zullen worden geanalyseerd door ontwikkeling van thema's en subthema's die zullen worden ontleend aan het raamwerk dat wordt gebruikt bij inhoudsanalyse, met bijzondere nadruk op het type actoren en hun rol in het proces, de structuur en inhoud van het beleid en ervaringen met implementatie en suggesties van degenen in het systeem. Kwalitatieve en kwantitatieve gegevens van de netmap-activiteiten zullen worden getrianguleerd. De kwantitatieve gegevens worden geanalyseerd met behulp van ORA (Organizational Risk Analyzer), gespecialiseerde software bedoeld voor analyse van netkaartgegevens.